PENETRAN KARIN TRAVMALARI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

Batın : Üstte diyafragma, altta pelvis, arkada vertebra, yanlar ve önde adalelerle sınırlanan boşluktur Sindirim sistemi, üriner sistem genital sistem organlarını ve büyük damarları barındırır

Künt ve penetran travmalar diye ikiye ayırabiliriz Ancak her iki travma sıklıkla aynı anda bulunabilmektedir Trafik kazası sırasında künt travmaya ilaveten bir cisim penetrasyonu da olabilir Keza darp edildikten sonra silahla yaralanma da ilave olmuş olabilir

Etiyoloji Künt Yüksekten Düşme Araç içi-dışı trafik kazaları Darplar Penetran Delici-kesici aletle yaralanmalar Ateşli silah ile yaralanmalar Künt + Penetran (Motosiklet kazası, yüksekten düşme, darp…)

Yaralanma Nedenleri Künt (%) Penetran (%) Motorlu Araç 44 Ateşli dilah 69 Darp 18 Kesici delici 31 Düşme 16 Yaya 8 Diğer 14

Organ Yaralanma Dağılımı Künt (%) Penetran (%) İnce Barsak 7 29 Karaciğer 51 28 Kolon 5 23 Mide 2 13 Dalak 47 7 Pankreas 6 6 Duodenum 4 4

Penetran Travma Delici kesici aletler ; düşük enerji, yırtılma , ………………… kesilme. Ateşli silahlar ; yüksek enerji, hareket enerjisinin transferi, kavitasyon ( boşluk oluşturma ……………...etkisi ), dönme, parçalara ayırıma.

Ateşli Silah Yaralanmaları Mermi vücutta trasesini değiştirebilir ve giriş yerine göre çok farklı yerlerden çıkabilir ya da karın içinde kalabilir Yaranın dış muayenesi içerideki hasarı tahminde fazla faydalı değildir Alt toraks duvarında, pelviste, lomber bölgelerde veya sırtta basit bir penetran yara, ciddi bir abdominal yaralanmaya neden olmuş olabilir Bu nedenle kurşunla olan karın yaralanmalarında boyun, göğüs, her iki aksilla, perine, rektum ve gövdenin yan tarafları dikkatlice muayene edilmelidir

Kurşun yaralanmalarında kurşun peritoneal kaviteye girmese bile blast etkisi ile karın içinde yaralanmalara yol açabilir Kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmalarına göre daha basittir Ateşli silah yaralanmalarında ek olarak medulla spinalis yaralanmaları da görülebilir

Ateşli silah yaralanmalarında net bir organ yaralanmasından bahsetmek mümkün değildir. Kurşunun geçtiği tahmin edilen hattın çevresindeki organlarında yaralanmış olabileceği düşünülmelidir Kurşun yaralanmalarında mutlaka laparotomi endikasyonu vardır

Kesici - Delici Alet Yaralanmaları % 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir Yaranın derinliği önemlidir

Klinik Belirtiler Solid Organ Yaralanmaları Kanamaya bağlı semptomlar. Vital bulgu değişiklikleri ve hızlı hipotansiyon gelişimi Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın içi ciddi hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir

Hemoperitoneumlu bazı hastalar erkenden peritoneal hassasiyet verirken bir çoğu uzun süre asemptomatik kalabilir Sadece fizik muayene ile yetinmek intraabdominal yaralanmanın gözden kaçmasına neden olabilir %50 kan kaybı olan genç hastalar asemptomatik olabilir Bu nedenle stabil kabul edilen hastalarda ciddi intraabdominal yaralanmalar görülebilir

İçi Boş Organ Yaralanmaları Kan kaybı ve peritoneal kontaminasyon semptomları oluştururlar Gastrik perforasyonlarda asit irritasyonu erken bulgu verirken ince barsak ve kolon yaralanmalarında bakterial kontaminasyon nedeniyle 6-8 saat sonra inflamasyon bulguları ortaya çıkar Mesane yaralanmasında hematüri gözlenir İdrar steril olup peritoneal semptomlar oluşmayabilir.

Retroperitoneal Yaralanmalar Prezentasyonları ve semptomların yokluğu teşhisi zorlaştırır Duodenal yaralanmalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir Retroperitoneal hematom hipovolemi geliştikten sonra bulgu verir

Aynı şekilde Pankreas yaralanmaları başlangıçta asemptomatik olabilir Amilaz değerleri ve BT erken devrede anlamlı olmayabilir Akut pankreatit bulguları yerleştikten sonra semptomatik olabilir Yüksek hızlı araçların, bisiklet veya motosiklet sürücüsüne çarpmasıyla veya yüksekten düşmeyle oluşur

Diafragma Yaralanmaları Direk toraks grafisinde batın organlarının toraksta görülmesi. Helikal BT ve MRI, ayrıca torakoskopi ve laparoskopi diğer tanı metotları.

Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları Pimer Survey (İlk değerlendirme) Ressusitasyon Sekonder Survey (İkinci değerlendirme, ayrıntılı değerlendirme) Diyagnostik çalışmalar Devamlı takip, sık değerlendirme Tedavi

Kayıt Tutulması Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir.

Abdominal Travmada Bakım ABC…(ACBC…..) Havayolu açıklığının korunması, gerekiyorsa entübasyon. % 100 oksijen. Hipovolemiye karşı uyanık olunmalıdır (çift damaryolu). İmplante objeler hareket etmeyecek şekilde sabitlenir. Evisserasyon oluşmuşsa steril nemli pansuman malzemesi ile kapatılır.

Dolaşım Periferik nabızların palpasyonu. Kan basıncı ve nabız ölçümü. Bazı arterlerden nabız hissedebilmek için olması gereken en az kan basıncı Karotid arteri 60 mmHg Femoral arter 70 mmHg Radiyal arter 80 mmHg Kan basıncı ve nabız ölçümü. Her 15 dakikada bir yapılmalıdır.

Şok Belirtileri Taşikardi, Hipotansiyon, Taşipne, Mental durum değişikliği, Terleme, Solgun görünüm.

Sıvı Ressusitasyonu Hedef; doku perfüzyonunun düzeltilmesi Önce periferal kateter takılır(14-16 gauge iki adet), sonra santral kateter uygulanır. Başlangıçta hayat kurtarıcı işlemleri engellememek için subklavian ve juguler ven tercih edilmez. Başlangıç sıvı tedavisi. Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) ….hızlı infüzyona başla.

Kristaloid/Kolloid Tedavisi Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan 3:1 kuralı, Hemorajik şokta; 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir.

Sıvı infüzyonuna İyi Cevabın Göstergeleri Sensoriumun(Bilinç) düzelmesi Vital bulguların normalizasyonu İyi periferal perfüzyon Sıcak parmaklar Normal kapiller tekrar doluş Yeterli idrar atımı (İdrar atımı organ perfüzyonun göstergesidir) Adültlerde 0.5 mL/kg/h Çocuklarda 1mL/ kg/ h İnfantlarda 2ml/kg/h

1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon 2. Geçici cevap verenler. Hipovolemik Hasta Sıvı Ressusitasyonuna Cevap temelinde üç gruba ayrılır : 1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon 2. Geçici cevap verenler. 3. Cevap verenler; Kanama durmuştur.

Persistan hipotansiyon Kontrol edilemeyen kanama Boyun venleri boş CVP 5 cmH2O altı Kanama % 40 dan fazla

Kontrol Edilemeyen Kanama Mortalite yüksektir. Hızlı şekilde kanamanın kaynağı araştırılır. Hastanın kendi grubundan veya ORh(-) kan verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye alınır.

Geçici Cevap Verenler Aktif kanama düşük derecede devam etmektedir. Penetran yaralanmalı hastalar ameliyata alınmalı. Multipl künt travmalı hastalarda ise CT ve anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır. Grubuna uygun kan verilir. Kanama %20-40 aralığında.

Monitorizasyon Tansiyon arteryel ve nabız ölçümü (15 dakika ara ile) Solunum sayısı ve arteriyel kan gazları Saatlik idrar atımı( Foley katater) Pulse oksimetri EKG NG

İkinci Bakıda ACBC… tekrarı Hastalar sistematik olarak baştan tırnağa muayene edilir; Sırt, aksilla perine gibi gizli kalabilecek alanlar muayene edilir. Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, prostat değerlendirilir

Üreteral yaralanma şüphesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, yüksek yerleşimli prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan önce üretrografi yapılır. Üretral yaralanması olan persistan hipovolemik şoklu hastalarda perkütan suprapubik sistostomi konulmalıdır(sistofix).

Tam ve eksiksiz hikaye Sık bilinç ve vitallerin kontrolü Konsültasyonlar Tanı ve kesin tedaviler

Tanı Anamnez Fizik muayene Labratuvar X Ray FAST BT DPL Laparskopi Laparotomi

Fizik Muayene Karın herhangi bir yaralanma bulgusu açısından incelenmelidir. İntraperitoneal yaralanması olan olguların % 20’si ciddi muayene bulgusu olmayabilir. Muayene kesinlikle güvensizdir (hassasiyet, defans olmayabilir, artabilir vs.) Kafa travması ve bilinç düzey değişiklikleri Alkol intoksikasyonu İlaç intoksikasyonu Mental retarde hasta Kesinlikle kooperasyon kurulamayan hasta Spinal kord yaralanması

İlk muayene için oran %50’lere varabilir Seri fizik muayene çok önemlidir Mümkünse aynı hekim tarafından, kayıt tutularak İlk 4 saatte 30 dakikada bir, sonra saatlik muayene

Fizik Muayene Bulguları Karın ağrısı, Karında duyarlılık, İçi boş organ Musküler defans, perforasyonu Rebaund hassasiyeti. Hipotansiyon, Taşikardi, Postural hipotansiyon, Oskültasyonda barsak sesleri azalmış veya Karın içi kanama alınmayabilir, Karında distansiyon.

Karın penetrasyonunun tespiti Kateter yöntemi Lokal yara yeri eksplorasyonu

Yara Eksplorasyonu Delici yaralanmalarda endikedir. Operasyon endikasyonu açısından çok değerlidir. Yaranın parmakla muayenesi veya yara içerisine kontrast madde verilerek radyografi çekilmesi kesinlikle önerilmez. Bunlar güvenilir değildir ve hem nonterapötik laparatomilere hem de yaralanmaların gözden kaçırılmasına sebep olabilir.

İnspeksiyon Aranacaklar: Abrazyon, laserasyon Bunun altındaki dokularda yaralanma olabilir. Distansiyon Barsak tıkanıklığı ya da kanama belirtisi olabilir. Eski cerrahi insizyon skarı olabilir. Kitle ya da şişlikler olabilir. Hastaya kütük çevirerek sırtına bakmak önemlidir.

Oskültasyon Dört kadran da dinlenmelidir. Sessizlik intra abdominal kanama veya yaralanmadan kaynaklanan ileus belirtisi olabilir. Metalik sesler barsak tıkanıklığının belirtisi olabilir. Bazı vasküler yaralanmaların sesini bile duyabilirsiniz. Göğüs bölgesinde duyulan barsak sesleri diyafragma rüptürünü düşündürür.

Perküsyon Her dört kadranda yapılmalı. Timpanik ses ileusu düşündürür. Kaba ve künt bir ses(matite) intraabdominal kanama ya da sıvı düşündürür.

Palpasyon Hassasiyet, defans, rebaunt, kitle, krepitasyon olup olmadığına bak. En alt kottaki hassasiyeti batın hassasiyetinden ayırt et. Hasta kütük çevirme ile döndürülemiyecek bile olsa elini hastanın arkasına sokarak sırtını muayene et. Pelvik kanatları palpe et. Stabil mi? Hassasiyet var mı?

Genital Muayene Gereken tüm hastalarda mutlaka yapılmalıdır. İnspeksiyon Üretra measında kan Perineal ya da skrotal hematom Palpasyon Kitle, fıtık, hassasiyet olup olmadığına bak. Vaginal (dijital) muayene ve kan testi mutlaka yapılmalı ve mukozal harabiyet düşünülürse spekulum muayenesi önerilir. Ciddi vajinal kanamalarda acil tampon konulması gerekebilir.

Rektal Muayene Tüm hastalara mutlaka uygulanmalıdır. Bakılması gerekenler: Sfinkter kas tonusu Hassasiyet ve kitle Prostat Pozisyonu (yüksek yerleşimli ise üretra yaralanması olabilir.) Kanamayı düşündüren bulgu. Tüm bunlar foley kateter takılmadan önce yapılmalıdır.

Diğer Tanısal Yöntemler Kontrastlı CT imkanı yoksa; Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulanabilir Şüpheli barsak perforasyonlarını Şüpheli diafragma rüptürlerini Muhtemel duedonal hematomları IVP; Şüpheli genitoüriner sistem yaralanmalarını Renal travma için CT kadar belirleyici değildir. Anjiografi; Pelvik fraktürlerden gelen ya da arteryal yaralanmalardan kaynaklanan kanamaları saptayabilir

Laboratuvar Tetkikleri Kan grubu ve cross-match Hemogram Hamilelik testi Serum amilaz düzeyi TİT Kan alkol ve madde düzeyi İlaç ve Toksin Düzeyi KCFT BFT, glikoz Hastanın kullanmakta olduğu ilaçların kan düzeyi(digoksin vs) Hemostaz testleri.

Laboratuvar Tetkikleri Tam Kan Sayımı: Normal olması hiçbir şeyi ekarte ettirmez Lökositoz: Strese yanıt, kemik fraktürü, krc-dalak yaralanması. Hemotokrit travmada kanama takibinde hemoglobinden daha anlamlı Serum Amilazı: Pankreas yaralanmalarında normal olabilir, tükürük bezi yaralanmalarında yüksek, kan düzeyi travma şiddetiyle alakasız. Bilinç düzeyi değişikliklerinde kan glu. !!!!!!

Basit Röntgen Grafisi Batın içi kanamalarda faydası yoktur. Aynı zamanda gerekli diğer filmleri istenmeli. İçi boş organ perforasyonlarında diyafrağma altı serbest hava görülebilir (Akc grafisi) Psoas gölgelerinin silinmesi; retroperitoneal kanama. Alt kostaların kırığı; karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmalarını şüphelendirir. Gögüs içinde barsak looplarının görülmesi; diyafragma rüptürü.

Nasogastrik Tüp Drenajının Faydaları Midenin dekompresyonuna izin verir Aspirasyon riskini azaltır Midede kalmış toksinleri uzaklaştırır. Üst gastrointestinal kanamayı gösterebilir Peritoneal lavajdan önce uygulanmalıdır. Hastada kanama diatezi, nasal ya da yüzde orta bölümede kırıklar varsa kontrendikedir, orofarengeal yerleştirilmelidir.

Tedavi Bütün hastalarda olduğu gibi; A,B,C…(ACBC…) Kan istemi, temini. Açık yaralanma varsa SF ile yıkanmalı. Ardından ıslak spançla yaranın üstü kapatılmalı. Çoklu travma önceliklerine dikkat.

Özet Olarak Batın travmalı hastanın çoklu travması olabileceğini unutma Tüm travma hastaları tamamen soyulmalı ve dikkatlice incelenmelidir Penetran travma hastalarında özellikle kafa ve perine bölgeleri derin ve ciddi yaralanmaları gizleyebilir Bu nedenle acil doktoru acil servis öncesi yapılan muayaneye veya hastanın sözlerine güvenmemeli ve yaralı olan tek bir bölgeye odaklanmamalıdır

Özet Olarak Önce ACBC… FAST başlangıç değerlendirmesi için en uygun yöntemdir. Görüntüleme seçerken hastanın stabilizasyonu her zaman önceliklidir. Kanama ve şokun asıl kaynağının karın olabileceğini unutma. Erken tanı/ hızlı laparatomi

Özet Olarak Yaralanma bölgesine parmak veya bir takım aletler ittirmek güvenilir değildir ve zarar vericidir Hiçbir hasta dikkatli, tamamlanmış bir muayane olmadan, tekrarlayan muayane yapmadan ve gerekli testleri tamamlamadan taburcu edilmemelidir. Yapılan testlerin sonuçlarının negatif olması hastanın hemen taburcu edilebileceğinin bir göstergesi değildir ve test yapılmasını gerektiren bir patoloji mutlaka belli bir süre izlenmeyi de hak eder.