YENİDOĞAN RESÜSİTASYONU PROF. DR. NURSAN ÇINAR

Yenidoğanın Resusitasyonu Doğum odasında resüsitasyonunun ana amaçları, gaz değişimi le birlikte solunum aktivitesinin temini ve fetal dolaşımdan yeni doğan dolaşımına geçişin sağlanmasıdır.

İlk günkü ölümler sıklıkla perinatal komplikasyonlar nedeni ile asfiktik doğan bebeğe ilk dakikalarda bilinçli yaklaşım yapılamamasından kaynaklanır. Oysaki bu bebekler doğumda hızla yapılacak doğru kurtarıcı yöntemler ile hem canlı kalabilir, hem de yaşam boyu nörolojik sekelsiz olabilir.

Resusitasyon Yenidoğanı değerlendirmek, yapılacak işlemlere karar vermek resusitasyonda en önemli adımdır.

Zaman-Serebral Perfüzyon 0 - 4 dk.  Geri dönüşsüz beyin hasarı beklenmez 4 - 6 dk.  Beyin hasarı görülebilir 6 -10 dk.  Beyin hasarı olasılığı yüksek 10 dk.   Geri dönüşsüz beyin hasarı

Canlandırmanın ABCD’si Airway - Solunum yolunu aç (Pozisyon, aspirasyon, endotrakeal tüp) Breathing - Solunumu başlat (Solunumun uyarılması, Pozitif Basınçlı Ventilasyon-PBV) Circulation - Dolaşımı sağla (Göğüs kompresyonu) Drugs - İlaçlar (Adrenalin, volüm genişleticiler)

Doğum Öncesi Akciğerler Alveoller sıvı doludur Pulmoner damarlarda vazokonstriksiyon

Doğum Öncesi Dolaşım Duktus arteriozus açıktır Gaz değişimi plasentadan gerçekleşir Pulmoner hipertansiyon vardır

Oksijen maternal dolaşımdan difüzyon yolu ile plasenta Fetal Dolaşım Oksijen maternal dolaşımdan difüzyon yolu ile plasenta

Fetal Dolaşım Plasenta = Akciğer  Hepatik ven Umbilikal ven (% 80 O)  Duktus venozus Portal sinus   V.cava inferior Hepatik sinüsoidler  Hepatik ven V.cava inferior

PO2= 26-28 mmHg Oksijenlenmiş kan PO2=32-35 mmHg

%90 koroner arter, karotis, subklavian arter, beyin ve üst ekstremiteleri besler Vena Cava İnferior Sağ atrium Sol atrium Sol ventrikül Çıkan aorta

Vücudun alt kısmının perfüzyonu %10’u akciğerlere %90’ı D.A ile Az oksijenlenmiş kan PO2= 12-14 mmHg Vena Cava Süperior Sağ atrium Sağ ventikül Pulmoner arter Duktus Arteriozus İnen aorta Vücudun alt kısmının perfüzyonu

Bebeğin ağlaması 2 Umbilikal kord klampe edilerek,gaz değişim organı ve düşük dirençli şant nedeni olan plasenta devre dışı 1 Solunum başlaması

Geçiş Sürecinde Gerçekleşen Olaylar Alveollerin temizlenmesi Plasental dolaşımın durması Akciğer kan akımının artması Fetal dolaşımın sona ermesi

Fetal Akciğer Sıvısının Temizlenmesi Transpulmoner basınç Solunum ünitesinden Perivasküler boşluk

Göbek kordonunun klemplenmesi Düşük dirençli plasental dolaşım ortadan kalkar Sistemik kan basıncı yükselir

Akciğer Kan Akımının Artması Pulmoner direncin düşmesi Kan damarlarında genişleme Kan akımında

Fetal Dolaşımın Sona Ermesi Kan oksijen düzeyi Pulmoner direncin Duktus arteriozusun daralması ve kapanması

SİSTEMİK HİPOTANSİYON Geçişte Yaşanan Sıkıntılar GEBELİK Fetal Akciğerlerin temizlenememesi KWASHİORKOR Bradikardi POSTPARTUM Akciğer kan akımının artmaması HİPOKSİ SİSTEMİK HİPOTANSİYON PERSİSTAN PULMONER TANSİYON  

DOĞUMDA HİPOTERMİNİN ETKİLERİ Solunum durması (Apne) Bradikardi Kas tonusunda azalma Hipotansiyon Siyanoz Beyin zedelenmesi DOĞUMDA HİPOTERMİNİN ETKİLERİ

Düzensiz iç çekme dönemini izler **Taktil uyarana yanıt vermez Birincil (Primer) Apne İkincil Apne Düzensiz iç çekme dönemini izler **Taktil uyarana yanıt vermez Ventilasyon gereklidir **Taktil uyarana yanıt verir.

HAZIRLIK En azından iki kişi tam bir resusitasyonu başarabilir. EKİP HAZIR MI? MALZEME HAZIR MI? En azından iki kişi tam bir resusitasyonu başarabilir. Çoğul gebeliklerden olan durumlarda her bir bebek için ayrı bir ekip hazır bulunmalıdır. Malzemenin tam, çalışır durumda ve kullanıma hazır olması ETKİN BİR EKİP !

Canlandırma Basamakları

Canlandırma Akış Çizelgesi Olağan bakım: Isıtın Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin Kurulayın Değerlendirmeyi sürdürün Doğum Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Evet Anney e verin Değerlendirme 30 sn Hayır Mekonyum aspirasyonu uygulanmışsa 60 sn Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın A Hayır 30 sn KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? Hayır Solunum güçlüğü ya da inatçı siyanoz? Değerlendirme Evet Evet 30 sn B 60 sn PBV, Spo₂ izlemi Hava yolunu temizleyin, Spo₂ izleyin, CPAP uygulamayı düşünün Değerlendirme KAH <100? Hayır Evet Hayır Eğer PBV etkin değil ise düzeltme hareketleri+PBV Ventilasyon düzeltici adımları uygulayın Canlandırma sonrası bakım KAH <60? Evet 60 sn Entübe etmeyi düşünün PBV ile birlikte göğüs kompresyonu uygulayın C Değerlendirme KAH <60? Evet D 60 sn IV Adrenalin uygulayın

Değerlendirme Girişim Karar

Değerlendirme 3 parametre üzerinden yapılır. Solunum Kalp Hızı Deri Rengi

Canlandırma işlemine başlamaya karar vermede veya canlandırmanın gidişine göre verilecek kararlarda Apgar skorlaması kullanılmaz. Özellikle ağır asfiktik bebekler için ilk dakika çok önemlidir.

Bebeğin canlandırma gereksiniminin belirlenmesi Bebek terminde mi? Bebek ağlıyor ya da solunumu var mı? Kas tonusu iyi mi? Olağan bakım: Isıtın Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin Kurulayın Değerlendirmeyi sürdürün Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Evet Anneye verin Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın

Başlangıç Basamakları Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Gerekiyorsa solunum yolunun temizlenmesi Kurulanması Yeniden pozisyon verilmesi

Bebeğin Isıtılması Radyant ısıtıcı (önceden çalıştırılmalı) Hipotermi önlenmelidir.

Solunum Yolunun Açılması Pozisyon verilmesi Ağız ve burun aspirasyonu Bez ile silme Sekresyonu fazla olmayan, ağlayan, solunumu iyi bebek Puar En kolay ve güvenli Aspiratör En yüksek basınç 100 mmHg olmalı Steril kateter kullanılmalı Sırtüstü Boyun hafif ekstansiyonda Yanlış Pozisyon

Aspirasyon İşlemi Önce ağız Sonra burun Derin ve güçlü aspirasyon laringeal spazma neden olacağından önerilmez.

Gerekiyorsa solunum yollarının temizlenmesi Bebeğin mekonyumlu olup olmaması Bebeğin aktivite düzeyi Canlı aktif bebek Spontan solunumu var Kas tonusu iyi Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde

Mekonyumlu bebek akış çizelgesi

Mekonyumun aspirasyonu Tüp, aspiratöre bağlı bir mekonyum aspiratörüne bağlanır Aspire edilerek geri çekilir

Mekonyumun temizlenmesi Tüp, mekonyum aspiratörüne bağlanır Aspire edilerek geri çekilir Aspirasyon en çok 3-5 saniye uygulanır Mekonyum gelmezse aspirasyon durdurulur Mekonyum gelirse ve KAH 100 atım/dk üzerinde ise aspirasyon yinelenebilir

Kurulamada İşlemi ? Isı kaybını önler ? Solunumu uyarır Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir Başı kurulamaya özen gösterilmelidir Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırılmalıdır

Taktil Uyaran nedir? Bebek apnede ise Uygun uyaranlardan sadece biri Kısa süreli (en fazla iki kez) Ayak tabanına fiske veya şaplak vurulması Sırtının, gövdenin veya ekstremitelerin sıvazlanması

Zararlı Taktil Uyarılar Zararlı hareketler Olası sonuçları Sırta vurma Zedelenme Göğüs kafesini sıkıştırma Kırıklar, pnömotoraks, solunum sıkıntısı, ölüm Bacakları karına doğru itme Karaciğer ya da dalak rüptürü Anal sfinkter dilatasyonu Anal sfinkter rüptürü Sıcak ya da soğuk kompres ya da banyo Hipertermi, hipotermi, yanıklar

Bebeğin değerlendirilmesi 30sn DEĞERLENDİRME

! Solunum Kalp atım hızı Deri rengi Sadece solunum var mı yok mu bakılır Solunumun diğer değişkenlerine bakılmaz Kalp atım hızı 6 saniye süreyle sayılır Atım/dakika olarak belirlenir Deri rengi Deri rengi, bebeğin oksijenlenme durumunun en hızlı ve gözle görülebilen göstergesi

Siyanoz sürekli olursa oksimetre ile izlenmelidir Kılcalların yüzeye yakın olduğu yerler: -Bileğin yan tarafı ya da avuç -Sağ kol SPO2 %60-90 en doğru

! + Solunumu olmayan KAH <100 /dk Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PBV) SPO2 izlemi Solunumu olan + KAH ›100 /dk yenidoğan zorlu soluyorsa veya siyanotik görünümlü ise CPAP

! Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir.

Serbest akış oksijen verme yöntemi Solunum var, KAH 100 atım/dk üzerinde ancak santral siyanozu var, düşük SPO2 Oksijen maskesi Oksijen hortumu ve el %21-100 arası konsantrasyon ile başlanır Oksimetre kullanılmalı Uzun süre verilecekse ısıtılmalı ve nemlendirilmelidir 5 L/dk uygun bir akış hızıdır

Oksijenin kesilmesi Satürasyon %85-90 üzerinde ya da siyanoz kaybolduysa azaltılarak kesilir Satürasyon %85 altındaysa Akciğer hastalığı Konjenital siyanotik kalp hastalığı

! Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim pozitif basınçlı ventilasyondur.

Ventilasyon endikasyonları Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Doğum Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın Apne ya da iç çekme tarzında solunum Kalp hızının 100 atım/dakika altında olması %100 konsantrasyonda serbest akış oksijene karşın yetersiz oksijen satürasyonu KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? 30 sn Evet PBV, Spo₂ izlemi Doğumdan sonra hedeflenen pre-ductal Spo₂ düzeyleri 1. dakika %60-65 2. Dakika %65-70 3. Dakika %70-75 4. Dakika %75-80 5. Dakika %80-85 10. Dakika %85-95 60 sn 49

Oksijen-Hava karıştırıcı Akış ölçer Oksijen-Hava karıştırıcı Yuvarlak /anatomik Kendi Şişen Balon Yastıklı/ yastıksız

Balonun Denenmesi Avuç içinde basınç hissediliyor mu? 30-40cm H2O Avuç içinde basınç hissediliyor mu? Basınç boşaltma kapağı çalışıyor mu? Basınç göstergesi (varsa) doğru çalışıyor mu? Balon sıkılıp bırakıldığında hemen şişiyor mu? Çatlak, yırtık ? Basınç ölçer bağlantısı açık mı? Boşaltma kapağı çıkmış ya da sıkılmış mı Hasta çıkışı yeterince kapatılmış mı?

Ventilasyon gereçlerinin genel özellikleri Uygun boyutta maske Uygun boyutta balon - Hacmi 200-750 mL arasında olmalı Güvenlik önlemleri bulunmalı Değişik konsantrasyonlarda oksijen sağlama kapasitesi - Basınçlı hava kaynağı - Oksijen-hava karıştırıcısı

Maskenin yüze yerleştirilmesi Maskenin tutulması Maskenin yüze yerleştirilmesi Başparmak, işaret ve/veya orta parmak maskeyi “C” biçiminde tutar Yüzük ve küçük parmaklar çeneyi öne doğru kaldırır Bebeğin ağzı ve burnu maske içinde kalmalıdır. Önce çene üzerine yerleştirilir Sonra ağız ve burnu içine alacak biçimde yüze yerleştirilir

Ventilasyon İşlemi Uygun hacimle Uygun basınçla (30 cm H2O) Uygun hızda (dakikada 40-60) Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...

Başarılı bir canlandırmanın göstergeleri: Kalp atım hızının yükselmesi (En önemli gösterge) Nabız oksimetresinde yeterli oksijenlenme Ventilasyonla düzelme olmuyorsa etkinlik kontrolü: Göğüs hareketlerine bakılmalı Stetoskop ile solunum sesleri dinlenmeli

YETERLİ YANIT YOKSA Etkinlik kontrolü ve ventilasyonu düzeltici adımlar 30 saniye etkin PBV ye rağmen KAH 60 atm/dk altında ise; Göğüs Kompresyonu gerekir Kalp atım hızı 60-100 atım/dk arasında ise PBV sürdürülmeli Hedef oksijen satürasyonu değerlerine göre konsantrasyon ayarlanmalı Orogastrik sonda takılmalı Göğüs aşırı şişiyorsa basınç azaltılmalı Kalp atım hızına 30 saniyede bir bakılmalı Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde VE Spontan solunum var VENTİLASYON SONLANDIRILIR

Dolaşımın Sağlanması : Ventilasyon başlangıç devresinden sonra kalp hız 60/dk nın altında ise pozitif basınçlı ventilasyon ile birlikte göğüs kompresyonuna başlanmalıdır.

Göğüs kompresyonu Kalp sternumla omurga arasında sıkıştırılır İntratorasik basınç artırılır Vücudun yaşamsal organlarına kanın ulaşması sağlanır Sternum bırakıldığında venlerdeki kan kalbe dolar

Göğüs Kompresyonu Bebeğin pozisyonu Boyun hafif ekstansiyonda Sırta sert destek

Kompresyonun özellikleri Aynı yere (sternumun 1/3 alt bölümü) Aynı derinlikte Aynı hızda

Kompresyon Teknikleri İki parmak tekniği Baş parmak tekniği Bebeğin ayak ucunda durulur Bebeğin yan tarafında durulur Doğru Doğru: Bası sternum üzerine

Ksifoid karaciğeri zedeleyebilir Komplikasyonlar Kaburga kırıkları Pnömotoraks Karaciğer hasarı Ksifoid karaciğeri zedeleyebilir

Göğüs Kompresyonu Hızı 2 saniyede 3 kompresyon + 1 ventilasyon 1 dakikada 90 kompresyon + 30 ventilasyon

! Göğüs kompresyonuna başlandığında kompresyon-ventilasyon uyumunu artırmak ve yeterli ventilasyon için entübasyon düşünülebilir

Ritm Kompresyonu yapan kişi : Bas Bırak Bekle = 2 saniyede bir döngü Bir ve İki ve Üç ve Sık (balon)

Kompresyon uygulama süresi Spontan dolaşım kompresyon başladıktan yaklaşık 1 dakika sonra başlar Kompresyona ara verilip başlandığında perfüzyonun düzelmesi 45 saniyeden fazla sürer Düşük perfüzyonda nabız oksimetresi doğru çalışmaz

! Göğüs kompresyonuna başlandığında kalp atım hızına; 60 saniye eşgüdümlü ve etkin kompresyonla ventilasyon sonrasında bakılmalıdır

KAH 60 atım/dakika ve üzerinde ancak 100 atım/dakika altında ise: Göğüs kompresyonu sonlandırılır Ventilasyon sürdürülür KAH 100 atım/dakika üzerinde ve spontan solunum var ise: Pozitif basınçlı ventilasyon da sonlandırılır

! 60 saniye süreyle etkin ventilasyon ve kompresyon sonrasında kalp atım hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umbilikal yoldan adrenalin verilmelidir.

Endotrakeal Entübasyon Canlandırma işleminin değişik basamaklarında gerekli olabilir. Entübasyon işleminin 30 sn’den uzun sürememesi gerekir.

Yenidoğanda İlaç Verme Yolları İlaçlar Yenidoğanda İlaç Verme Yolları Umbilikal ven Endotrakeal tüp Kemik içi

Adrenalin endikasyonu 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon + 60 saniye etkin ventilasyon + kompresyon Kalp hızı 60 atım/dakika altında

Adrenalin Önerilen konsantrasyon = 1/10 000 (0.1 mg/ml) Önerilen yol = intravenöz Önerilen doz = 0.1 – 0.3 mL/kg Önerilen veriliş hızı = İV hızlı puşe

Adrenalinin Sulandırılması 1 mg = 1 mL (1/1000) 1 mL Adrenalin + 9 mL Distile su= 1/10000 0,5 mg = 1 mL (1/2000) 1 mL Adrenalin + 4 mL Distile su= 1/10000 0,25 mg = 1 mL (1/4000) 1 mL Adrenalin + 1,5 mL Distile su= 1/10000

Volüm Genişletici Önerilen çözelti = Serum fizyolojik Eğer bebek şokta görünüyor ve canlandırmaya yanıt vermiyorsa, volüm genişletici vermek düşünülmelidir. Önerilen çözelti = Serum fizyolojik Önerilen doz = 10 ml/kg Önerilen yol = Umbilikal ven Önerilen veriliş hızı = 5 – 10 dakikada

Canlandırma sonrası bakım Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Canlandırma sonrası bakım Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? Hayır Solunum güçlüğü ya da inatçı siyanoz? Canlandırma uygulanmış bebekler Yenidoğana yoğun bakım hizmeti verilebilecek bir birimde Evet Evet PBV, Spo₂ izlemi Hava yolunu temizleyin, Spo₂ izleyin, CPAP uygulamayı düşünün KAH <100? Hayır Evet Hayır Ventilasyon düzeltici adımları uygulayın Canlandırma sonrası bakım KAH <60? Evet Entübe etmeyi düşünün PBV ile birlikte göğüs kompresyonu uygulayın KAH <60? Evet IV Adrenalin uygulayın

Transfer Doğum odasında resussitasyon yapılan bebekler gözlem ve ilk bakım için yeni doğan ünitesine sevk edilir. Kalp hızı yeterli olmadıkça bebek doğum odasından transfer edilmemelidir.

TEŞEKKÜRLER