Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği AKUT HEPATİTLER İSTANBUL İÇ HASTALIKLARI DERNEĞİ İSTANBUL TOPLANTILARI-67 Dr.Birol Baysal Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği

Olgu M.M 44 Yaşında / Erkek Silivri Ceza Evinde Tutuklu, Halsizlik, sarılık, bulantı, kusma. Eylül 2009 da diş apsesi sebebiyle Nidazol tablet kullanan hastada, bunu takip eden 7-10 gün içinde bulantı, kusma, halsizlik ve sarılık oluşmuş.……..Devlet hastanesinde ilk tetkiklerinde ALT :1255 , AST:1309, Alk F:352 (60-280), GGT:143 ( 5-55), T.Bill:17,3 olan hasta Akut Hepatit ön tanısı ile hastanemize sevk edilmiş.

Hikayesi Hastanemiz İnfeksiyon Hast. Acil Polk. ilk değerlendirilmesinde; ALT :1351, AST:1402, T.Bill:19,4, D.Bill:14,1 Prot Z:17 sn ( INR:1,5) Lök:8.500, Hb:15,2. Tr:144.000 Viral markerları da istenilerek Gastroenteroloji polk. sevk edilmiş. Bu süreçte bulantı kusması azalarak devam eden ikteri artan hastanın acil tetkiklerinde ALT :1103, AST:1293, T.Bill:30,2, D.Bill:21,2 T Prot:6,25 Alb:2,72 LDH:355, GGT:67(12-64), Alk P:154 (40-150),Prot Z:18,3 sn(INR:1,66) Üre:27 Kretinin:0,48 Glc:92

Öz geçmiş-Fizik Muayene Öz geçmiş: 6 yıldır Hepatit B tanısı olduğunu ifade ediyor.Tedavi almamış. Muayene bulguları: İkter mevcut. Ödem yok. Flapping Tremor yok. Ateş:36,5 Hepatomegali yok, splenomegali yok. LAM yok. Asit saptanmadı. Solunum Sist : Normal KVS muayenesi normal. Diğer sitem muayeneleri normal Hasta Acil Dahiliye Kliniğine yatırıldı. Hepatamin 500cc, % 10 Dextroz, Isolayt M 1000 cc, Metpamid amp 2*1 ile destek tedavisine başlandı

Akut Hepatit Nedenleri Hepatit A Hepatiti B Hepatit C Hepatit D Hepatit E HSV CMV EBV vb. İlaçlar Toksinler Alkol İskemi Wilson hastalığı Otoimmun hastalıklar vb. Amintransferazların artışı karaciğer hastalıklarının araştırılması bakımından önem taşımaktaysa da birçok ekstrahepatik dokuda da bulunabilen bu enzimler olmaları klnik tanı şamasında bazı sorunları da beraberinde getirebilir. ALT AST ye göre daha spesifik bir gösterge olmakla birlikte bununda karaciğer dışı kaynaklarının olduğu unutulmamalıdır. Özellikle kas dokusu bu noktada yaşanabilecek karışıklıkların temel nedenini teşkil eder. Diğer dokulardaki ALT aktivitesi oldukça sınırlı olduğundan fazla bir sorun yaratmazlar. 8

Karaciğer fonksiyon testlerinin klinik anlamı Hastalık etkeni Hepatoselüler hasar Bilirubin Safra yolları hasarı ALT, AST GGT, A.Fosfataz Albumin , PT 

Tanımlamalar Hepatoselüler: R > 5 (ALT > 2 x NÜS) Kolestatik: R < 2 (AF > NÜS) Mixed: 2 > R < 5 R= (ALT / NÜS) / (Alk Fosfataz / NÜS)

ALT, AST Konsantrasyonu ve yarı ömrü Karaciğer 3000 7000 Serum 1 T ½ (saat) 47 ± 10 17 ± 5 T ½ (saat) (Mitokondrial) 87 Liver and Biliary Disease – Pathophysiology, Diagnosis, Management. London: W.B. Saunders, 1979,381-416.

Aminotransferaz düzeyinin tanı değeri © X 10

Radyolojik incelemeler-1 USG(10.09.2009) KC normal büyüklükte olup lobüle konturlu, parenkimi heterojen izlenmektedir( Kronik KC hastalığı). Portal ve hepatik venler , koledok , IHSY normal genişliktedir.Safra kesesi duvarı ödemli ve kalınlaşmıştır. Splenomegali mevcuttur. Splenik ven normal genişliktedir. Abdominal serbest sıvı saptanmadı

Laboratuvar Bulguları(10.9.2009) HBsAg (+) Anti HAV IgM (-) HbeAg (-) Anti HCV (-) Anti HBcIgM (+) HDV Ag (-) Anti HBe (+) Anti HBcIgG (+) Anti HBs (-) LKM (-) ANA (-) AMA (-) HBV DNA istendi.

Laboratuvar bulguları 4.9.2009 5.9.2009 9.9.2009 10.9.2009 12.9.2009 ALT 1255 1351 1293 1027 855 AST 1309 1402 1103 852 698 GGT 143 67 Alk P 352 154 T.Bill 17,3 19,4 30,2 29,7 25,8 D.Bill 14,11 21,2 22,8 21,5 Prot Z(sn) 17 18,3 19,2(1,75) 19,7(1,81) Hb 15,2 14,6 12,7 12,1 Lökosit 8.500 9.800 6.600 6.200 Trombosit 144.000 140.000 119.000 108.000 Lamivudine Tab 1*1 12

Laboratuvar bulguları-İzlem 10.9.2009 17.9.2009 24.9.2009 1.10.2009 14.10.2009 30.10.2009 17.11.2009 ALT 1027 371 145 95 45 36 29 AST 852 290 159 113 60 47 38 T.Bill 29,7 28,5 20,8 12,9 6,38 3,82 2,33 D.Bill 22,8 22,5 14,5 8,8 4,61 2,51 1,53 ProtZ(sn) 19,2 20,7 17,1 16,2 15,3 15,6 Hb 12,7 11,6 10,6 10,7 11,9 Lökosit 6.600 6.100 5.600 5,300 4.300 4,100 Trombosit 119.000 109.000 97.000 86.000 94.000 80.000 85.000 HBV DNA:1.470.000 IU/mL 13

Radyolojik incelemeler-2 Gastroskopi ( 2.11.2009): Grade I Özofagus varisi Doppler USG(17.11.2009) KC parenkimi heterojen , kabaşlaşmıştır( Kronik KC hastalığı). Portal ven 12 mm olup lümeni açıktır. Dalak uzunluğu 135 mm olup artmıştır.Splenomegali mevcuttur. Portal konfluens, peripankreatik ve dalak hilusunda splenik ven hafif dilatedir ( 11 mm)

Laboratuvar Bulguları(10.11.2009) HBsAg (+) HBeAg (-) Anti HBc IgM (-) Anti HBe (+) Anti HBc IgG (+) Anti HBs (-) HBV DNA kontrolü istendi. Taburcu edilerek poliklinik takibine alındı.

Hepatit B / Epidemiyoloji Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri HBV ile geçmiş veya mevcut enfeksiyona ilişkin serolojik kanıta sahiptir. 350 milyon kişi kronik Hepatit B hastasıdır

Viral hepatitler (Hepatit B / Epidemiyoloji) Hepatit B Asya, Güney pasifik bölgesi, Sahra altı Afrika, Alaska, Güney amerika ve Orta doğu’da yaygın olarak görülmektedir Prevalansının ≥ %8 olduğu ülkeler yüksek endemik, %2-7 arasındakiler orta endemik, % 2 den az bulunduğu ülkeler düşük endemik bölgeler olarak tanımlanır Ülkemizdeki prevalansının giderek azaldığı gözlenmektedir, bölgesel farklılıklar mevcuttur. HBsAg (+) liğinin % 5 () civarında olduğu söylenebilir

Hepatit B Enfeksiyonu Perinatal bulaşma Erişkin yaş Erken çocukluk Akut HBV enfeksiyonu Kronikleşme % 90 İyileşme % 10 Kronikleşme % 20 İyileşme % 80 Kronikleşme % 1 İyileşme % 99 Kronikleşme % 90 Kronikleşme % 20 Kronikleşme % 1

HBV Enfeksiyonunun doğal seyri  HBeAg (+) HBeAg (-) HBV-DNA ALT İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem Reaktivasyon

Acute-on-Chronic Karaciğer Yetersizliği 1995 yılında kronik karaciğer hastalığı olanlarda akut karaciğer hasarının olması sebebiyle kullanılmıştır. Acute-on Chronic liver failure (ACLF): Consensus recommemdations of the Asian Pacific Association for the study of the liver(APASL) Hepatol Int (2009) 3:269-282 Acute-on Chronic liver failure: Önceden etyolojisi belirlenmiş veya belirlenememiş kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda akut bir karaciğer hasarının oluşması ile sarılığın ve koagülopatinin gelişmesi veya ilerlemesi 4 hafta içinde asit ve/veya ensefalopatinin gelişmesi ile karekterize klinik durumdur

Acute-on-Chronic Karaciğer Hastalığı Akut Karaciğer yetersizliği Hiperakut Karaciğer yetersizliği <7 gün Akut Karaciğer yetersizliği 8-28 gün Subakut Karaciğer yetersizliği >28 gün Fulminan Karaciğer yetersizliği < 2 hafta Subfulminan Karaciğer yetersizliği >2 hafta

Acute-on-Chronic Karaciğer Hastalığı Kronik Karaciğer Hastalıkları: Kompanse KC Sirozu Kronik Hepatitler Nonalkolik Steatohepatit Kolestatik KC Hastalıkları Metabolik KC hastalıkları Steatozis

Acute-on-Chronic Karaciğer Hastalığı Akut Karaciğer Hasarı 1.İnfeksiyöz Etkenler Hepatotropik ve nonhepatotropik virüsler Hepatit B reaktivasyonu (Bilinen veya occult) veya hepatit C (spontan veya immünosüpresif tedaviye bağlı) Diğer infeksiyon etkenleri( Bakteriler, parazitik veya fungal vb) 2.Noninfeksiyöz Etkenler Alkol Hepatoksik ilaçlar veya bitkisel ilaçlar Otoimmun hepatit veya Wilson hastalığına bağlı alevlenme Varis kanaması Major cerrahi girişimler 3.Etyolojisi belirlenemeyen akut KC hasarları 4-Sepsis

Tanı Kriterleri Tanı kriterleri: 1.Sarılık(Serum billüribin ≥ 5 mg/dl ) 2.Koagülopati(INR ≥ 1,5 veya protrombin aktivitesi %40) 3.Fizik muayenede asit ve/veya ensefalopati saptanması

Tedavi Lamivudine Entecavir Tenefovir Hepatit B aktivasyonuna bağlı klinik tabloda oral antiviral önerilmektedir. Lamivudine Entecavir Tenefovir HBsAg Pozitif hastalarda immünosüpresif tedavi başlanacaksa profilaktif tedavi önerilmekte. MARS(Moleculer adsorbent recirculating system). Karaciğer transplantasyonu.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER