Hastane kökenli pnömonide antibiyotik kullanımı endikasyonunun konulması ve seçimi Doç. Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Planı Tanım ve Epidemiyoloji Tanı Yöntemleri Tedavi Tedavi yanıtının değerlendirilmesi

Hastane Kökenli Pnömoni Genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen Pnömonilerdir Ateş, lökositoz veya solunumsal semptomları olan hastada: 1. Göğüs muayenesinde ral veya matite a. Yeni pürülan balgam vaya balgam karakterin değişmesi b. Kan kültür veya diğer materyallerde etken izole edilmesi 2. Akciğer Grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrat, konsolidasyon, kavitasyon veya effüzyon a. Yeni pürülan balgam vaya balgam karakteriin değişmesi b. Kan kültür veya diğer materyallerde etken izole edilmesi

HKP KRİTERLERİ Akciğer Grafisi; yeni infiltrasyon + En az iki kriter: Ateş (> 38 o C) Lökositoz (> 10000/mm 3 ) Pürülan solunumsal sekresyonlar Oksijenasyonda azalma Patolojik karşılaştırmada; duyarlılık %69, özgüllük %75 Otopsi verilerine göre; %29-62 yanlış tanı!

EPİDEMİYOLOJİ HKP lerin Amerikada her yıl hastayı etkilediği düşünülmektedir. HKP ler tüm nazokomial enfeksiyonların %13-18 ni oluşturur En sık 2 ci nazokomial enfeksiyon. Hastanede yatan hastaların %1-2 sinde görülür.

MV ye bağlı gün sayısını artırır (14.3+/-15.5 vs 4.7+/-7 gün) YBÜ de kalış süresini artırır (11.7+/-11 vs 5.6+/- 6.1 gün) Hastanede kalış süresini artırır (25.5+/-22.8 vs 14.0+/-14.6) Masrafları artırır (104,983+/-91,080 vs 63,689+/-75030) dolar Hasta başına ortalama dolarlık ek masraf

SINIFLAMA VE ETKENLER A-Yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı B-Mortaliteyi artıran diğer risk faktörleri C- SBİP kriterleri Grup 1 (Erken başlangıçlı  4. gün) A B C yok Grup 2 (Geç başlangıçlı  5 gün) A B C yok Grup 3 (erken ya da geç) ( A B C var) Temel Etkenler: S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. aureus (MSSA) Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram (-) çomaklar + S. aureus (MSSA) Temel etkenler P.aeruginosa, Acinetobacter spp. S.aureus (MRSA) 2 K.pneumoniae S. maltophilia + Grup 2 etkenleri 1 Enfeksiyonun geliştiği birimin mikrobiyolojik florası ve etken dağılımı farklı olabilir. 2 İnfluenza virus enfeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi patolojiler S. aureus enfeksiyonu için risk faktörleridir. Bu risk faktörlerini taşıyan hastalarda önceden antibiyotik kullanımı öyküsü de varsa MRSA akla gelmelidir.

TANI-1 Grafide yeni infiltrat Ateş Lökositoz nonspesifik Pürülan sekreyon

TANI-2 Atelektazi ARDS *ateş Emboli Tümör *lökositoz AC dışı enfeksiyon Aspirasyon *pürülan Kan transfüzyonu sekresyon

TANI-4 AC grafide infiltrasyon nedenleri:  %30 pnömoni %29 pulmoner ödem %15 akut akciğer hasarı %13 atelektazi ARDS Tümör Hemoraji

TANI YÖNTEMLERİ (1) I. Basamak: Derin trakeal aspirasyon (DTA) Derin trakeal aspirasyon (DTA) Kan Plevra sıvısı - Gram boyama (-) ve kültür ? Kan kültürü (?); en az 2 örnek alınmalı! kantitatif kültür >10 5 cfu/ml DTA; kolonizasyon !, kantitatif kültür >10 5 cfu/ml Legionella infeksiyonu?!

TANI YÖNTEMLERİ (2) II. B asamak : Non-bronkoskopikfırçalama Non-bronkoskopik teleskopik kateter ile fırçalama Non-bronkoskopikBAL Non-bronkoskopik BAL (mini-BAL) Transtrakeal aspirasyon (TTA) BronkoskopikBAL Bronkoskopik BAL Bronkoskopikfırçalama Bronkoskopik korumalı fırçalama (PSB) Akciğer biyopsisi (TTİİAB, VATS) Kantitatif kültür; fırçalama >10 3 cfu/ml, BAL >10 4 cfu/ml

İnvazif Yöntemlerin Avantajları Klinik olarak tanı konan hastaların %37 sinde BAL veya PSB ile antibiyotik kesilmiş. Özellikle üst solunum yollarındaki kolonizasyonların pozitif olarak algılanması önlenmiş olur. İnvazif yöntemler ile antibiotik kullanımı azalmış. Daha spesifik Kx sonuçları elde edildiği için daha dar spektrumlu antibiotik kullanımı olur. Bu da direnç riskini azaltır.

İnvaziv (KF/BAL) – non invaziv (EA) yöntemlerin karşılaştırması Mortalite, maliyet, yatma süresi, YBÜ’ nde kalma süresi, entübe kalma süresi arasında fark yok.

BRONKOALVEOLAR LAVAJ cc ile birkaç kez lavaj yapılır. <%1 epitel hücresi olmalı Direkt incelemede hücrelerin %5 de hücre içi patojen olması anlamlı. > 10 4 CFU olması anlamlı. Daha geniş bir bölgenin incelenmesini sağlar Yayma yapma şansı olması nedeniyle erken değerlendirme mümkün

PROTECTED SPECİMEN BRUSHİNG <%1 skuamöz hücre olmalıdır. >% 10³ CFU olması anlamlıdır. Antibiotik kullanan hastalarda false negatif riski mevcut. Küçük bir alan incelenebilir. Erken dönemde inceleme şansı yok.

İnvazif Yöntemlerin Dezavantajları Sepsis, kanama, hipoksemi gibi yan etkileri var Kx sonuçları beklenirken tedavi gecikebilir. Her an uygulamak mümkün değil. Pahalı İnvazif yöntemler ile mortalitede azalma saptanmamış.

Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (1) Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük D TA D TA BAL BAL PSB PSB BAL BAL (hücre içi mo)

TEDAVİ Doğru zamanda Doğru İlacı Doğru dozda Doğru şekilde Doğru sürede

Mortaliteyi azalttığı bilinen tek şey erken başlanan ve uygun spektrumlu antibiotik tedavisi.

MORTALİTEYİ ARTTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ HGP’nin uygun olmayan antibiyotikle tedavisi Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma Uzamış mekanik ventilasyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS skorları Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS) İleri yaş (>65) Solunum yetmezliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2< 240)

Grup 1 (Monoterapi) Ampisilin-Sulbaktam/ Amoksisilin-Klavulanik asit veya Sefuroksim/Seftriakson veya Levofloksasin/ Moksifloksasin S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. aureus (MSSA)

Grup 2 (Monoterapi) Sulbaktam- ampisilin veya Seftriakson/Sefotaksim veya Ofloksasin veya Levofloksasin/Moksifloksasin veya Piperasilin-tazobaktam * *İlk tercih ajanlara direnç sözkonusuysa kullanılmalıdır. Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram (-) çomaklar + S. aureus (MSSA) Temel etkenler

Grup 3 (Monoterapi*/ Kombine) Piperasilin- tazobaktam veya Seftazidim, Sefepim, Sefoperazon-Sulbaktam veya İmipenem, Meropenem  Amikasin ya da Siprofloksasin den biri Ya da Colistin** Linezolid***, Teikoplanin, Vankomisin *Yerel duyarlılık ve direnç özelliklerine, çok ilaca dirençli bakteri olasılığına göre kombinasyon tedavisi uygun olabilir. Mikrobiyolojik tanı, duyarlılık ve klinik iyileşme (CPIS ≤6) özelliğine göre monoterapiye geçilmelidir. ** Çok ilaca dirençli bakterilerde diğer ilaçlara direnç varsa seçenek olabilir. ***Linezolid ampirik tedavide kullanılmamalıdır. Etken kanıtlanınca kullanılmalıdır. P.aeruginosa, Acinetobacter spp. S.aureus (MRSA) K.pneumoniae S. maltophilia + Grup 2 etkenleri

Doğru Şekilde Kombinasyon vs Monoterapi Gram negatifler için kullanılır Direnç riski azalır ??? Sinerjistik etki Kombinasyon ile başlayın Kx sonucuna göre Monoterapiye dönün

TEDAVİ SÜRESİ Süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalıdır

TEDAVİ İLKELERİ ANCAK Tedavi süresi; ortalama gün ANCAK klinik ve etkene göre uzatılabilir: Kısa süreli tedavi (7-10, 8 gün); Maliyet , ilaç direnci , toksisite  Uzun süreli tedavi (14-21 gün); Multilober tutulum, kavitasyon, malnütrisyon, P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA NÜKS ORANINI AZALTMIYOR! P. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophila dışındaki olgularda CPIS ≤6 ise süre 7 güne kadar kısaltılabilir.

TEDAVİ İLKELERİ (4) Rezolüsyon değerlendirmesi: Ateş  (38 ) Lökositoz  (10000/mm 3 ) PaO 2 /FiO 2  ( ) Radyografik düzelme Mikrobiyolojik eradikasyon İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER (sedimantasyon, CRP, pro-kalsitonin, sTREM-1) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU

Tedavi Başarısızlığı Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated and health care associated pneumonia Am J Respir Care Med ; 171: Yanlış organizma Dirençli patojen Nadir patojen Yetersiz tedavi Yanlış tanı Atelektazi, PTE, ARDS, hemoraji Başka enf odağı (kateter, İYE, Abdomen) KKY, kanser Komplikasyon Ampiyem, apse, ilaç ateşi, sinuzit

Tedavi Başarısızlığı Şeklilleri Ioanas ve ark Infect Dis Clin N Am 17 (2003) İlk 72 saatte hızlı bozulma: ağır sepsis, septik şok, ARDS gibi sistemik inflamasyon vardır. AC dışı sepsis odağı gözden kaçırılmamalı  72 ci saatte düzelme olmaması: hayatı tehdit eden bir durum yoktur. Ancak lab veya klinik olarak düzelme yoktur. ( rezolusyonu gecikmiş pnömoni) Altta yatan nedenleri araştır. AC dışı odak tara

Sonuçlar: HKP/VİP/SBİP tedavisinde doğru antibiyotiği seçmek kadar doğru dozda ve doğru süre vermek de önemlidir.. Ampirik tedaviler rehberlere göre ve lokal epidemiyolojik bilgilere göre planlanmalıdır. Kantitatif kültür sonuçlarına göre tedavi düzenlenmelidir. Enfeksiyon kontrol ilkelerine uyulmalıdır..!!!!