BAŞ AĞRILARI Doç. Dr. Süber DİKİCİ D.Ü.T.F. Nöroloji A.D.

Başın üst kısmında olan ve bazen yüze, dişlere, çeneye ve boyuna yayılan ağrı ya da rahatsızlık durumuna “Baş Ağrısı” adı verilir. Lance JW; Mechanism and management of headache. BH,Oxford,158-175,1998.

Ağrı duyusu oluşturan yapılar İntrakranyal Ekstrakranyal *Dura ve tentorium * Yüz, skalp ve boyun kasları *Dural arterler * Arterioller *Büyük venler ve venöz sinüsler * Dişler, nazal septum *5.-9.-10. Kranyal sinirler * Paranazal sinüsler *C1-2-3 * Orbita ve göz küreleri

AĞRIYA DUYARLI YAPILAR VE AĞRIYI İLETEN SİNİRLER Dura mater Skalp kasları Sinüs mukozası Kutanöz sinirler Dişler Ağrıyı ileten Kraniyal sinirler (5,7,9,10) Servikal sinirler Boyun kasları

Orta meningeal arter dalları Superior sagittal sinüs Dura mater Superior serebral venler Superior anastomoz veni İnferior anastomoz veni İnferior serebral venler Yüzeyel orta meningeal ven Orta meningeal arter ve venler

Baş ağrısı yapan sebepler Venöz sinüslerin veya kortikal dalların gerilmesi/trombozu/yer değiştirmesi Intra/ekstrakranyal arter/venlerin gerilme, çekilme veya dilatasyonu 5.-9.-10. kranyal, C1-2-3 sinirin gerilmesi/yer değiştirmesi/bası/traksiyonu İntrakranyal basınç değişiklikleri Skalp, yüz, göz, kulak, burun ve boyun hastalıkları Kranyal ve servikal kasların kasılma veya inflamasyonu

Klinik yaklaşım Sekonder baş ağrısını dışla!! Öykü Genel tıbbi ve nörolojik muayene Alarm belirtileri görüntüleme genellikle normal

Baş ağrısı öyküsü Başlangıç yaşı Yerleşim ve süre Atak sıklığı ve zamanlaması Şiddet Nitelik (karekter) İlişkili özellikler Ortaya çıkaran ve ağırlaştıran faktörler Düzelmeyi sağlayan faktörler Sosyal öykü Aile öyküsü Geçmiş başağrısı öyküsü, Baş ağrının etkileri

Baş ağrılı hastanın muayenesi Vital bulgular Ateş Sistemik enf, menenjit (+ES) HT Hipertansif baş ağrısı, SAK Göz muayenesi Gözde kızarıklık, akıntı SUNCT, küme vb. Pitoz Anevrizma, Horner Papil ödem; KİBAS

TEMEL YAKLAŞIM Ana şikayet: Baş ağrısı Alarm Bulguları Anamnez/Muayene ile ciddi baş ağrısı kanıtları (Kırmızı bayrak bulguları) YOK VAR Primer Baş Ağrıları Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı ileri tetkikler Atipik özellik YOK Atipik özellikler VAR Primer baş ağrısı tedavisi Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı İleri tetkikler

Baş ağrısı alarm bulguları >50 yaş başlangıç Ani başlangıç Şiddette kademeli artış Egzersizle ortaya çıkan baş ağrısı Kafa travması sonrası baş ağrısı Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı Kanser veya HIV hastasında yeni ortaya çıkan baş ağrısı Sistemik hastalıklarla birlikte baş ağrısı (ateş,ES,döküntü) Fokal nörolojik belirti ve bulguların olması(tipik aura dışında) Papilla ödemi

TEMEL YAKLAŞIM Ana şikayet: Baş ağrısı Alarm Bulguları Anamnez/Muayene ile ciddi baş ağrısı kanıtları (Kırmızı bayrak bulguları) YOK VAR Primer Baş Ağrıları Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı ileri tetkikler Atipik özellik YOK Atipik özellikler VAR Primer baş ağrısı tedavisi Sekonder baş ağrılarını dışlayıcı İleri tetkikler

PRİMER BAŞ AĞRISI BOZUKLUKLARI-IHS 2004 3. Küme baş ağrısı ve kronik paroksismal hemikraniya 3.1. Küme 3.1.1. Periyodik özellikleri belirsiz küme baş ağrısı 3.1.2. Epizodik 3.1.3. Kronik 3.2. Paroksismal hemikraniya 3.3. SUNCT 3.3. Olası trigeminal otonomik ba 4. Diğer 4.1. Primer saplanıcı baş ağrısı 4.2. Hemikraniya kontinua 4.3. Soğukta tetiklenen baş ağrısı 4.4. Benign egzersiz baş ağrısı 4.5. Primer öksürük baş ağrısı 4.6. Cinsel aktivite ile ilişkili baş ağrısı 4.7. Hipnik 4.8. Primer gök gürültüsü 1. Migren 1.1. Aurasız 1.2. Auralı 1.3. Oftalmoplejik 1.4. Retinal 1.5. Migrenle ilişkili olabilecek periyodik çocukluk çağı sendromları 1.6. Migren komplikasyonları 2. Gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) 2.1. Seyrek epizodik 2.2. Sık epizodik 2.3. Kronik 2.3. Olası

Baş ağrılarının sınıflandırılması-2; Sekonder baş ağrıları (IHS-2004) 5. Kafa travması ile ilişkili baş ağrısı 5.1. Travma sonrası akut başağrısı       5.2.Travma sonrası kronik başağrısı       5.3.Kamçı darbesi tipi  yaralanmaya bağlanan akut başağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması)       5.4.Kamçı darbesi tipi  yaralanmaya bağlanan kronik başağrısı       5.5.Travmatik intrakranyal hematoma bağlı başağrısı       5.6.Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrısı       5.7.Kranyotomi sonrası başağrısı 6. Kraniyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baş ağrısı 6.1.İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan başağrısı 6.2.Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan başağrısı 6.3.Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan başağrısı 6.4.Arterite bağlanan başağrısı 6.5.Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim sonrası) 6.6. Beyin ven trombozuna bağlanan başağrısı 6.7. Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan başağrısı (CADASIL, MELAS vb) 7.Damar dışı intrakraniyal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı 7.1.Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan başağrısı 7.2. Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan başağrısı 7.3.İnfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan başağrısı 7.4.İntrakranyal neoplazmalara bağlanan başağrısı 7.5.İntratekal injeksiyonlara bağlı başağrısı 7.6.Epileptik nöbetlere bağlanan başağrısı 7.7.Chiari malformasyon tip 1e bağlanan başağrısı 7.8.Geçici başağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu 8. Madde kullanımı veya yosunluğu ile ilişkili baş ağrısı 8.1.Akut madde kullanımı ile ilişkili başağrısı 8.2. İlaç aşırı kullanımı başağrısı (İAB) 8.3.Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak başağrısı 8.4. Madde kesilmesine bağlanan başağrısı 9. İnfeksiyona bağlanan baş ağrısı 9.1.Kafa içi infeksiyona bağlanan başağrısı 9.2.Sistemik infeksiyona bağlanan başağrısı 9.3.HIV/AIDS’e bağlanan başağrısı 9.4.İnfeksiyon sonrası kronik başağrısı 10. Homeostaz bozukluklarına bağlanan baş ağrısı 10.1.Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan başağrısı 10.2.Dializ başağrısı 10.3.Arteriyel hipertansiyona bağlanan başağrısı 10.4.Hipotiroidizme bağlanan başağrısı 10.5.Açlığa bağlanan başağrısı 10.6.Kardiak başağrısı ve diğer 11.Diğer yüz ve kafa yapıılarına bağlanan baş ağrısı 11.1.Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan başağrısı 11.2.Boyun hastalıklarına bağlanan başağrısı 11.3.Göz bozukluğuna bağlanan başağrısı 11.4.Kulak bozukluğuna bağlanan başağrısı 11.5.Rinosinüzite bağlanan başağrısı 11.6.Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan 11.7.Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan başağrısı 12.Psikiyatrik hast baş ağrısılıklara bağlanan baş ağrısı 13.Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedennleri 13.1.Trigeminal nevralji 13.2.Glossofaringeal nevralji 13.3.Nervus intermedius ne vraljisi 13.4.Superior laringeal nevralji 13.5.Nazosilier nevralji 13.6.Supraorbital nevralji 13.7.Diğer terminal dal nevraljileri 13.8.Oksipital nevralji 13.9.Boyun-dil sendromu 13.10.Dıştan bası başağrısı 13.11.Soğuk uyarısı başağrısı 13.12.Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu 13.13.Optik nörit13.14.        Oküler diyabetik nöropati 13.15. Herpes zostere bağlanan baş veya yüz ağrısı 13.16.        Tolosa-Hunt sendromu 13.17.        Oftalmoplejik migren13.18.        Yüz ağrısının santral nedenleri 

Primer Baş Ağrıları Genel Popülasyon Sağlık Ocakları Migren Diğer %6 16% 76% 78% 18% Diğer 3% 3% Migrenöz Gerilim Tipi Baş Ağrısı Rasmussen et al., J Cin Epidemiol 1991;44:1147-1157. Dowson A, et al. Cephalalgia 2002;22:590-591.

MİGREN

Genetik olarak yatkın bireylerde, belirli bir dış uyaran veya SSS’deki siklik değişikliklerin neden olduğu nörovasküler bir reaksiyon sonucunda ortaya çıkan, aralıklarla gelen ya da bazen sabit olabilen baş ağrılarını içeren sendroma “Migren” adı verilir.

MİGREN Migren, nörolojik, gastrointestinal ve otonomik değişikliklerin çeşitli kombinasyonlarda eşlik ettiği, primer epizodik bir baş ağrısı bozukluğudur. Fizik ve nörolojik muayene ve laboratuvar bulguları genellikle normaldir.

Migrende tetikleyici faktörler; Stres (akut stres, anksiyete, depresyon) Dıştan gelen duyusal uyarılar (Parlak ışık, yüksek ses, keskin koku) Açlık-öğün atlama- oruç Uyku düzeninde sapmalar (çok/az uyuma) Besinler (çikolata, domates, peynir, kuruyemiş vb.) Alkollü içecekler Hava değişimleri Egzersiz Hiperlipoproteinemi, vazodilatatörler, aşırı ergotamin alımı vb.

Trigeminovasküler teori Migren patofizyolojisi; Vasküler teori Trigeminovasküler teori Nörojenik teori Aura Aura

Migren ID testi Son 3 ay içinde GYA etkileyen /doktora gitmeyi düşündüren ≥2 baş ağrısı atağı geçirdiyseniz Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz mi? Işık sizi (baş ağrısının olmadığı zamanlara göre) daha fazla rahatsız etti mi? Baş ağrınız çalışmanızı veya GYA’ lerinizi en az 1 gün kısıtladı mı? ≥ 2 cevap –evet- ise %93 migren (+)

Migren Tanı Kriterleri; IHS-2004 Aurasız migren; A. Aşağıdaki kriterlere uygun en az 5 atak.   B. Tedavisiz /etkisiz tedavi altında 4-72 saat süren baş ağrısı atakları (15 yaş altında 2-48 saat.)   C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşıyan baş ağrısı: Tek taraflı yerleşim Zonklayıcı özellik Orta veya ağır şiddette, günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek derecede ağrı Fiziksel aktiviteyle artış gösteren ağrı D. Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az biri: Bulantı ve/veya kusma Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir hastalıkla ilişki olmaması

Auralı migren; Genelde 5 - 20 dakikada yavaş yavaş gelişen ve 60 dakikadan az süren geri dönüşümlü, fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer başağrısı izler. Daha az sıklıkla, başağrısında migren özellikleri görülmez veya başağrısı hiç yoktur.

Auralı Migren B - D kriterlerine uyan en az 2 atak B) Aşağıdakilerden en az birini taşıyan aura görülür, ancak motor güçsüzlük görülmez: (bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i.Pozitif belirtiler (titreşen ışıklar, spotlar, çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn, görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii.Pozitif belirtiler (örn, karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn, uyuşma) tam düzelen duyusal semptomlar iii.Tam düzelen disfazik konuşma bozukluğu C) Aşağıdakilerden en az ikisi: i.Homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii.5 dakika ya da daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii.Her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D) Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde Aurasız migren kriterlerini karşılayan baş ağrısı başlar E) Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.

Kronik migren Aşırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baş ağrısı görülür. Tanısal kriterler: 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün, Aurasız migren kriterlerini karşılayan baş ağrısı B Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.

Migren atağının dönemleri Prodrom dönemi -varsa-Aura Ağrının başlama dönemi Ağrı Ağrının sonlanma dönemi Postdrom dönem

Prodrom dönemi Nöropsikolojik semptomlar; *Aşırı duyarlılık, tepkisellik, depressif duygu durumu *Öfori, nadiren hiperaktivite *Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede yavaşlama *Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma *Artmış ışık-ses-koku duyarlılığı *Esneme, uyuma isteği, halsizlik Sistemik/otonom semptomlar; *Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık *Aşırı su içme, sık idrara çıkma *Vücutta su tutulması *Karında şişlik hissi *Konstipasyon veya diyare

-varsa-Aura Görsel semptomlar; Fotopsi Fortifikasyon spektrumu Hemianopik görme bulanıklığı Somatosensoriel aura; digito-lingual parestezi, chero-oral parestezi Kelime bulma güçlüğü ve afaziyi andıran konuşma bozukluğu Baş dönmesi İşitsel ve koku halüsilasyonları

Ağrı dönemi *Genellikle ensede, baş arkasında, başın bir tarafında yavaş başlar (Ağırlık hissi, rahatsızlık hissi şeklinde başlangıç) *Başlangıç dönemi 30dak-2 saat sürer (Atak tedavisi için en uygun zaman!!!) *Giderek şiddetlenir ve zonklayıcı hal alır (Saatler bazen 2-3 gün sürebilir) *Genellikle bir baş yarımındadır!!! *Bulantı-kusma-fotofobi-fonofobi olabilir *Uyku, karanlık ve sessiz ortam ile rahatlama

MİGREN VARYANTLARI Baziller migren: Auralı migrenden farkı klinik olarak beyin sapına lokalize edilen aurasıdır.(Görsel auranın ardından ataksi, vertigo, kulak çınlaması, çift görme, bulantı-kusma, nistagmus, iki yanlı paresteziler veya mental durum değişiklikleri görülebilir). Konfüzyonel migren: Tipik aura +Baş ağrısı +konfüzyonla karakterizedir. Ailesel hemiplejik migren: OD geçişli,problem 19p13 ve 1. kromozomun kısa kolunda, motor zaafla karakterize aura. **MİGREN STATUSU: Tedavi edilsin yada edilmesin ,baş ağrısı fazının 72 saatten uzun süren bir migren atağıdır.

Thunderclap (Gökgürültüsü b.a.-crash migren): Oftalmoplejik mgren: Tekrarlayan, tek taraflı,ekstraoküler kas zaafı ile ilişkili baş ağrısıdır.3.Kraniyal sinir felci sık, nadiren 6. sinir felci. Parezi baş ağrısından sonra günler veya haftalarca devam edebilir.Bazen kalıcı sekel de kalabilir. Retinal migren: Migrenöz baş ağrısı+ retinal kanama ve buna bağlı körlük, disk ödemi ve peripapiller kanama görülür.Erişkinlerde tek taraflı oftalmoparezi ve körlük temporal arterit gibi daha ciddi nedenlerden ayırımı yapılmalıdır. Thunderclap (Gökgürültüsü b.a.-crash migren): Baş ağrısı ani ve şiddetli başlar.SAK’da baş ağrısı zirve şiddetine yavaş yavaş ulaşırken bunda tersidir. SAK’tan ayırımı; BBT ve LP’nin normaldir

MİGREN TEDAVİSİ Etkin bir tedavi için??? Tanı doğru konmalıdır Semptom ve belirti profillerinin doğru belirlenmelidir -Varsa rastlantısal/komorbid hastalıklar belirlenmelidir Lipton RB, Diamond S, Reed M et al. Migraine diagnosis and treatment:results from the American Migraine Study II. Headache 2001;41:638-645.

MİGREN TEDAVİSİ Davranışsal Tedavi Farmakoterapi Tetikleyicilerin belirlenmesi &kaçınmak Meditasyon&gevşeme teknikleri Akupunktur Psikoterapi, stres yönetimi Düzenli uyku, egzersiz, öğünler Alkol, sigara, kafeinden kaçınma Farmakoterapi Akut (atak) tedavisi (nonspesifik&spesifik) Proflaktik (önleyici) tedavi

ATAK TEDAVİ ilkeleri AMAÇ??? Atak sıklığını azaltmak Atak süresini kısaltmak Ağrının sıklığını ve şiddetini azaltmak/ortadan kaldırmak Eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak Hastayı normal günlük yaşamına döndürmek

MİGREN ATAK TEDAVİSİ Antiemetikler (Metaklopramid, Domperidon) Analjezikler (ASA, Basit analjezikler, NSAID) Triptanlar Ergotamin, DHE

NONSPESİFİK ATAK TEDAVİSİ 1. Antiemetikler İlaç Doz (mg)/gün Uygulama Domperidon (®Motilium) 10-80 mg Oral Metaklopramid (®Metpamid) 5-10 mg Oral, IV Prometazin 50-125 mg Oral, IV, IM Klorpromazin (®Largactil) 10-25 mg

NONSPESİFİK ATAK TEDAVİSİ 2. Analjezikler İlaç Doz (mg)/gün Uygulama Asetilsalisilik asit 500-650 mg Oral Parasetamol 500 mg-4g İbuprofen 200- 300 mg Diklofenak 50-100 mg Oral/IM Naproksen 500-750 mg

MİGRENDE PROFLAKTİK TEDAVİ:  Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepressanlar, antiepileptikler Endikasyonları; *1 ay içinde 2’den fazla atak *Tedaviye cevap vermeyen ataklar *ÖÖzel& sosyal yaşamın etkilenmesi *Tedavi sırasında tek bir ilaç, yeterli dozda kullanılmalıdır!!! *Tedavinin başarılı olduğuna karar vermek için en az 4-6 hafta kullanılmalıdır. *Etkinlik için kabul edilen kriter, atak sıklığında en az %50 azalma olmasıdır. *Başarılı olduğu kabul edilen tedaviye en az 6 ay devam edilmelidir. Sonrasında ilaç azaltılarak kesilir.

SPESİFİK ATAK TEDAVİSİ Triptanlar a. 5-HT1B/D/F/1A reseptör afinitesi b. Migren++ c. Vazokonstriksiyon (<ergotlar) 2. Ergot alkaloidleri a. +5-HT2/3, a 1,2, D1,2 reseptör afinitesi b. Migren+ c. (a 1,2):  KB, vazokonsriksiyon, kramplar d. (D1,2): Bulantı, kusma

TRİPTANLAR Sumatriptan (® İmigran; 20 mg nazal sprey, 50-100 mg tb, 6 mg/0.5ml subject) Zolmitriptan (® Zomig; 2.5 mg tb, rapimelt tb 2.5 mg) Naratriptan (® Naramig; 2.5 mg tb) Eletriptan (® Relpax; 40 mg tb) Rizatriptan (® Maxalt; 5-10 mg RPd tb) Frovatriptan (® Migrex) Almotriptan (® Axert)

TRİPTANLAR Kontraendikasyonlar: Kontrolsüz HT İskemik kalp hastalığı, USAP Periferik damar hastalığı Hemiplejik/baziller migren Ardarda/eş zamanlı başka 5-HT1D/B agonisti kullanımı MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım (öz. Sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, MAO inhibitörleri Gebelik ve laktasyon

ERGOT PREPARATLARI Dihidroergotamin (DHE) Yan etkileri < ergotamin IM/IV/SC, nazal sprey (2 mg) kullanılır Tedavi başına en fazla 1mg IV/IM/SC, max= 3 mg/gün Rekürren baş ağrısı, rebound baş ağrısı, bulantı oranları<ergotamin Tedaviye dirençli baş ağrılarında tekrarlayıcı IV DHE uygulaması faydalıdır Triptan kontraendikasyonları+sepsis/hepatik yet/renal yetmezlik .

ERGOT PREPARATLARI *Ergotamine tartarat (Ergostat)----1-2mg’lık tablet. Ticari ismi; Avmigran, Atak tedavisinde 1 tb sublingual kullanılır. Max doz 3 tb/gün. İlk dozdan yarım saat sonra tekrar alınabilir. *Ergotamine+kafein-------------------Ticari ismi; Cafergot. 100mg kafein+1 mg ergotamine tartarat Başlangıç dozu 1-2 tb. Max. 6 tb/gün. *DHE (Dihidroergotamine)----------Ticari ismi; Neomigran. Nazal sprey; 0.5 mg. Total etkin doz 2 mg/gün 15 dakika sonra her iki burun deliğine tekrar!! SC/IM/IV injeksiyon; 1 mg/amp. Başlangıç dozu 0.5-1 mg SC/IM/IV Max doz 2mg/gün Hospitalize edilecek derecede ciddi atakları olan hastalarda, yatış sırasında antiemetik verilmesini takiben 30 dak. İçinde DHE uygulanabilir.

Migren statusunun tedavi ilkeleri??? Tdv edilsin/edilmesin, migren atağı baş ağrısı fazı >72 saat Şiddetli ve sürekli baş ağrısı+ısrarlı bulantı-kusma ile karakterizedir Organik neden dışlandıktan sonra agresif tedavi!! Migren statusunun tedavi ilkeleri??? Sıvı-elektrolit replasmanı (LH) İlaç detoksifikasyonu IV farmakoterapi ile ağrı kontrolü İlişkili belirtilerin (bulantı-kusma vb) tedavisi Birlikte migren proflaksisine başlanması (LH)

MİGREN STATUSU Hospitalizasyon Damar yolu aç Ön tedavi: 10 mg IV metoklopramid/ 5-10 mg IV proklorperazin Tedavi: * Son 24 saat içinde ergotamin kullanmadıysa 6 mg sumatriptan SC (gn 1-2 saatte ağrı geçer; devam ederse 2 saat sonra tekrar) * Alternatif 0.5-1 mg IV DHE 1 saat sonra ağrı devam ediyorsa + 0.5 mg DHE IV 5. Ek tedaviler: Deksametazon 4 mg IV; diazepam 5-10 mg IV 6. Alternatifler: *Ketorolak 30-60 mg Im *Opioidler *Klorpromazin 0.1 mg/kg *Droperidol 1-2.5 mg IV/IM

GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI

GTBA En sık primer baş ağrısı Her yaşta Sıklıkla iki yanlı Zonklayıcı değil Hareketle artmaz Ataklar şeklinde olabilir > 3 ay; günlük veya gün aşırı olabilir (kronik)

GTBA; *Her iki frontal ve temporal bölgelerde, boyna yayılan ve başı çember gibi saran tarzda *Künt, basınç hissi ve gerilme özelliğinde *Hafif-orta şiddetli *%10 tek taraflı, %20 zonklayıcı, %2.5 fizik aktiviteyle artar “Migreni andırır” *Kusma YOK!!! Bulantı-fotofobi-fonofobiden herhangi biri olabilir.

GTBA tanı kriterleri Aşağıdakilere uygun en az 10 atak varsa GTBA olarak adlandırılır 1.Süresi 30 dakika-7 gün arasında değişen baş ağrıları 2.Aşağıdakilerden en az 2 tanesine uyan baş ağrısı; *İki taraflı yerleşim *Basınç/ağırlık/sıkıştırıcı özellikte ağrı *Hafif veya orta şiddette ağrı *Fizik aktiviteyle ağrıda artış olmaması 3.Ağrı sırasında; *Bulantı ve/veya kusma olmaması *Fotofobi ve/veya fonofobinin olmaması (biri olabilir). Ağrılı gün süresi ayda 15 gün veya yılda 180 günden az ise “epizodik”, fazla ise “kronik GTBA” olarak tanımlanır.

GTBA Patofizyoloji Netlik yok Muhtemelen anormal kas kasılmasının değil, anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaşmasının bir klinik yansımasıdır. Nitrik oksitin (NO) gerilim tipi başağrısında lokal bir aracı madde olduğu savunulmaktadır. Trigeminal siniri motor nöronlara bağlayan internöronlarda anormal bir modülasyon bulunduğu düşünülmektedir

***Akut- proflaktik-non farmakolojik tedavi*** Akut tedavi; epizotlar sırasında analjezik, NSAID ve miyorelaksan Proflaktik tedavi ;TSAD, SSRI, MAO-A inhibitörleri (stres, anksiyete, depresyon vb emosyonel problemler) Tizanidine (alfa2 adrenerjik agonisti) NSAIDs Non farmakolojik tedavi; psikoterapi TENS akupunktur masaj biyofeedback  

KÜME (CLUSTER) BAŞ AĞRILARI

En sık görülen trigeminal otonomik sefalji Hastanın yerinde duramadığı en şiddetli baş ağrılarındandır!!! Atak sırasında huzursuzluk, ajitasyon Ağrı ataklarının belli bir dönemde kümeleşmesi karakteristik! 20-40 yaş ve ♂ ( ¼ oranında) fazla! Orbital-supraorbital yerleşimlidir Ağrı günde ort 1-4 kez,günün belli bir saatinde tekrarlar Ağrı, aynı atak peryodunda hep aynı taraftadır, başka bir peryodda taraf değiştirebilir. Birkaç hafta her gün meydana gelir, sonra aylarca ara verir Ağrı tek taraflı, şiddetli, oyucu, yanıcı, zonklayıcı özellikte Kısa süreli

Küme baş ağrısı tanı kriterleri; 1.Diğer baş ağrısı nedenleri dışlanmış olarak en az 5 atak olmalı 2.Unilateral, orbital-supraorbital ve/veya temporal yerleşimli olmalı 3.Ataklar tedavisiz 15-180 dakika sürebilmeli 4.Ağrılı tarafta aşağıdakilerden en az 1 tanesi olmalı; *Gözde iğnelenme hissi *Gözde yaşarma *Miyozis *Pitozis *Göz kapağında ödem *Burunda tıkanıklık *Alın/yüz yarımında terleme 5.Sıklığı; gün aşırı 1 kez ila günde 1-8 atak

Migrenle karışır mı? Şiddetli Erkekte fazla Tek taraflı Huzursuz, ajite hasta Evet Tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar Periyodik olması ana özelliğidir Epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Bu ‘küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat başağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi başlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaşır.  

KÜME BAŞ AĞRISI Tedavi prensipleri; Hastanın karşılaştığı en şiddetli baş ağrılarındandır Ataklar aniden başlar, hızla max. olur ve <2-3 saatte gerilerler Etkin tedavi HIZLI ETKİLİ olmalıdır Tedavi prensipleri; Atağı tetikleyici faktörlerden kaçınma; - Alkol - Yüksek irtifa (Hipoksemi) Önlem: yüksek irtifaya çıkmadan önce asetazolamid 2x250 mg/gün başla, 4 gün sürdür!!

KÜME BAŞ AĞRISI 1-akut (atak) tedavisi Hızlı etkili ilaçlar, parenteral ve nazal formlar tercih!! Tedavi planı; 1) Maske ile, 15-20 dk 7-12 ml/dk %100 oksijen inhalasyonu -%70 hastada baş ağrısını <15 dk’ da sonlandırır. -İyi tolere edilir. -İlk seçenek!! 2) Sumatriptan 6 mg SC/ 20 mg nazal (daha az etkili) -Ağrı başlangıcında ilk seçenek! -Son 24 st içinde ergotamin almış hastaya verilmez -KVS hst olanlarda kontraendike! 3) DHE 0.5-1 mg IM/IV veya 0.5 mg nazal sprey - Ağrı geçmemişse 1 st sonra aynı dozda tekrar! - KVS hst olanlarda kontraendike!

KS+verapamil veya metiserjit+verapamil Proflaktik Tedavi; Kortikosteroidler Verapamil Lityum karbonat Divalproex sodyum KS+verapamil veya metiserjit+verapamil diğer preparatlar; indometazin, meksiletin ve nimodipin ya da intranazal kapsaisin cerrahi tedavi Afferent ağrı ve parasempatik çıkış yollarına yönelik çeşitli teknikler tanımlanmıştır. En başarılı yöntem 5. kranyal sinire uygulanan perkütan radyofrekans gangliyorizolizisdir.

Hemikranya kontinua; İndometazine (25-150 mg/gün) dramatik cevap---tipik 24-48 saatte tam iyileşme İndometazin tolere edilemezse 240-320 mg verapamil veya günde 1000mg aspirin veya 500mg naproksen faydalıdır Nadir Unilateral, taraf değiştirebilir Otonom bulgu + migrenöz ba Fluktuasyon gösterir Hafif-orta şiddette Bıçak saplanır tarzda Birkaç gün-birkaç haftaya kadar sürebilir,

Paroksismal hemikranya Seyrek görülen bir primer baş ağrısı 20-45 yaş, ♀ daha sık Zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta ve şiddetli Kısa süren ve remisyonsuz baş ağrıları Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da tanımlanmıştır. Kişi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar Ortalama atak= 5-20 atak/gün Ağrı süresi=2-45 dk. (her atak) İlişkili otonom değişiklikler küme baş ağrısındakine çok benzer Tedavisi, 3x25 mg/gün indometazin Tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir.  

Kronik paroksismal hemikranya; Cluster ağrılarına benzer ama ondan daha kısa süreli olması ve günlük atak sayısının fazla olmasıyla ayrılır. Buna göre; * Günde genellikle 5’ten fazla atak olacak * Unilateral orbital, supraorbital, ve/veya temporal yerleşimli * 2-45 dakika süreli şiddetli ağrı atakları * Ağrılı tarafta aşağıdakilerden en az biri; - Gözde iğnelenme hissi - Gözde yaşarma - Pitozis - Göz kapağında ödem - Burunda tıkanıklık ve akıntı 5.İndometazine kesin yanıt!!!  

SUNCT Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar En seyrek primer baş ağrısı İleri yaşlarda ortaya çıkar, ortalama görülme yaşı 50’dir (Diğer ağrılardan farkı!!) ♂ daha sık Şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış gibidir Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir, bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) Baş ağrısıyla birlikte Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Göz ödemi Ataklar genelde gündüz Ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme veya hareketle tetiklenebilir Tedavide denenen ilaçların çoğu başarısızdır. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg,  topiramat 50-300mg, gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ (Tic Doulourex) Orta ve geç yaşlarda 5. kr sinir mandibular ve maxillerller, daha nadiren oftalmik dalını tutar. 5. Cn alanında motor yada duyusal kayıp yok Tutulan alanda yoğun paroxismal, batıcı bir ağrı Nadiren birkaç saniye yada dk dan uzundur. Paroxsimler gece ve gündüz devam eder, birkaç hafta. Yüz, dudakların belli bölgelerinin stimülasyonu, sakız çiğneme, traş olma, diş fırçalama, çene hareketleri, konuşma, esneme gibi aktivitelerle ortaya çıkabilir. CBZ atakları baskılar, kısaltır (%70-80) Karbamezepini tolere edemeyenlerde baklofen PHT, VA clonezapam . Cerrahi; trigeminal kök termokoagülasyonu, vasküler dekompresyon ile posterior fossa craniotomisi.

Glossofaringeal nevralji Ağrı boğaz kulak bölgesine lokalize olabilir. Ağrı yoğun ve paroksismaldir. Karbamezepin, baklopen, lokal anestezik,cerrahi.

Kısa süreli baş ağrılarında ayırıcı tanı Küme KPH EPH SUNCT Saplanıcı baş ağrısı TN Cinsiyet(E/K) 4/1 1/3 1/1 2.3/1 K>E K>E Atak süresi 15-180dk 2-45dk 1-30dk 5-250sn <1sn <1sn Atak sıklığı 1-8 gün 1-40/g 3-30/g 1/g-30/st değişken değişken Otonom bulgu + + + + - - İndometazin +/- + + - + - etkisi

HİPNİK BAŞ AĞRISI Tipik olarak gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan orta şiddette baş ağrılarıdır. 30 dakika kadar sürer. Genellikle yaygın Çok seyrek ve 50 yaş üstünde görülür. Genellikle zonklama şeklindedir Ani başlar ve tüm başa yayılır. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Süre=15 ile 60 dk Gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Yatarken alınan 200-600 mg lityum karbonata cevaplıdır.

TEMPORAL ARTERİT =Dev hücreli arterit Baş ağrısı dışında Sistemik vaskülittir. <50 yaşından nadirdir K>E (3 kat) Baş ağrısı %70-90 (+), 1/3 ilk belirti. Aralıklı veya sürekli olabilir Tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Baş ağrısı dışında görme kaybı, Halsizlik Kilo kaybı Miyalji polimiyalji romatika Ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri Çene (masseter) klodikasyosu Amorozis fugaks Kalıcı körlük veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) En tutarlı laboratuvar bulgusu ESR artışı Çok nadiren eritrosit sedimentasyon hızı normal bulunabilir.

kan şekeri,HT, glokom açısından hasta takibe alınmalıdır!!! Tanıda altın standart temporal arter biyopsisi Steroid tedavisinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Klinik şüphe netse ve sedimentasyon yüksekse temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hızında artış görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg’dır (veya 1-2 mg/kg/gün tek doz) ASA+prednizon Akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye başlanmalıdır. Başağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. ESR<20 mm/st olana dek tedaviye devam Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır.   kilo takibi, egzersiz günde 1500mg kalsiyum 400IU D vitamini alınması kan şekeri,HT, glokom açısından hasta takibe alınmalıdır!!!

Tolaso-Hunt semdromu 3-4 ve/veya 6. altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelenancak alevlenme ve yatışma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen V1,2., 7. ve 8. sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vaskülit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dışlanmalıdır

POSTRAVMATİK BAŞ AĞRISI

Travma sonrası 3 tip baş ağrısı görülür 1. Auralı/aurasız migrendekine benzer unilateral veya bilateral ağrı en sık görülen tip!!! 2. Spinal kord veya alt servikal sinir köklerinin sempatik çıkışlarına ve boyuna hasar sonrası disotonomik baş ağrısı tek taraflı, frontotemporal bölgede, yüzde hipohidrozis, pitoz ve miyozis ile karakterizedir. Günde 3 kez oral 20 mg propranolol başlanır 240mg/güne çıkılırsa iyi cevap !!! 3. Oksipital bölgeden başlayarak frontotemporal bölgeye yayılan baş ağrılar Tek taraflı Boyun hareketleriyle artar Bir ya da her iki taraftaki büyük oksipital sinirlerin hasarı yada ezilmesine bağlıdır.

Majör kafa travmasıyla birlikte akut PTH tanısı; a.Aşağıdakilerden en az 1 tanesiyle birlikte olan kafa travması; *Bilinç kaybı *10 dak dan fazla süren posttravmatik amnezi *Aşağıdakilerden en az 2 tanesinde anormallik olması; - NM - Boyun görüntüleme - UP - BOS incelemesi - Vestibüler ve nörofizyolojik testler b.Bilinç düzeldikten sonra (veya bilinç kaybı olmamışsa travmadan sonra) 14 günden az devam eden baş ağrısı c. Bilinç düzeldikten sonra (veya bilinç kaybı olmamışsa travmadan sonra) 8 haftada kaybolan baş ağrısı Minör kafa travmasıyla birlikte akut PTH tanısı; Şuur kaybı olmaksızın; a. Majör KT a. Maddesindeki özellikler olmadan b.Travmadan sonra 14 günden az devam eden baş ağrısı c.Travmadan sonra 8 haftada kaybolan baş ağrısı Kronik PTH; Travma sonrası >8 hafta devam eden baş ağrısı Tedavi; Antidepresanlar, AEİ (VA ilk tercih)

KIRMIZI BAYRAK BELİRTİLERİ Baş ağrısının 50 yaşından sonra, Ani başlangıçlı baş ağrısı, Baş ağrılarının giderek artması, Egzersizle ortaya çıkan, Kafa travması sonrası baş ağrısı, Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı, Kanser veya HIV hastasında yeni ortaya çıkan baş ağrısı, Sistemik hastalıklarla birlikte baş ağrısı (ateş,ES,döküntü), Fokal nörolojik belirti ve bulguların olması(tipik aura dışında), Papilla ödemi.

Ani ve şiddetli başağrısı nedenleri Subaraknoid kanama Serebral venöz sinüs trombozu Pitüiter apopleksi Spontan intrakranial hipotansiyon Akut hipertansif ensefalopati Serviko-sefalik arter diseksiyonu Feokrositoma

SAK Damar içindeki kanın, BOS dolaşan SAA’ a açılmasıdır. Gn anevrizmaldir. En sık 55 – 60 yaş ve ♀ daha sık (3 : 2 ) . Klasik başlangıç semptomu akut baş ağrısıdır. Kanama, hastaların %18-20’ sinde aşırı fiziksel aktivite yada cinsel ilişki sırasında başlar. SAKda Kanama öncesinde genel durumun iyidir Ağrının ani, akut başlar Hastanın tanıdığı ağrılara benzemez!!! Asıl kanama öncesinde şiddetli ama gelip geçici baş ağrıları Anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) Ağrı enseden başlayıp hızla başa yayılır veya başın ön bölümünde yoğunlaşır. Kanamanın şiddetine göre+ Bilinç bozuklukları Bulantı, kusma Fokal nörolojik muayene bulgusu (ES,MİB) Sadece başağrısından ibaret kalabilir (%12-25). Alt boyun, interskapuler bölge ve daha aşağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düşündürmelidir. Başağrısının şiddeti, SAK için kesin bir tanı kriteri değildir. Uyanık bir hastada 2 saatten az süren hafif orta şiddette bir baş ağrısında bile, nadir de olsa, anevrizmal SAK bulunabileceğini unutmamak gerekir.

Serebral venöz tromboz %75 inde baş ağrısı Ağrı yaygın/bölgesel Subakut/günler Ayağa kalkma,valsalva manevrasıyla artar. Ani şiddetli başağrılarının %10’ unu oluşturur %25 inde BT normal %30-50 sinde BOS da lbasınç yüksek, lenfositik pleositoz,eritrosit artışı,protein artışı Klinik olarak SVT den şüphelenildiğinde BT normal ise mutlaka MR yapılmalı

Spontan intrakranial hipotansiyon Ağrı tipik olarak iki yanlı, ayağa kalkmakla artar, yatınca düzelir Kafa sallama ve juguler kompresyonla artar. İştahsızlık,bulanık görme,işitmede değişiklik,yatay diplopi,boyunda veya interskapular bölgede ağrı,yüzde uyuşma,galaktore,kolda radikülopati,bulantı,kusma,baş dönmesi,fotofobi Nadiren ense sertliği,bradikardi BOS açılış basıncı 0-70 mmH2O arasında BOS kaçağı??

Akut hipertansif ensefalopati İyi kontrol altına alınamayan kronik hipertansiyonlu hastalarda Diastolik kan basıncının en az 120mmHg olması gerekir. HT,başağrısı,bilinç bozukluğu,epileptik nöbetler,geçici nörolojik defisitler Kan basıncının düşürülmesi nörolojik tabloyu düzeltir. Kontrastsız BT