STRES ÜRİNER  İNKONTİNANSIN TOT, MİNİ SLİNG VE BULKİNG AJANLAR İLE TEDAVİSİ Prof. Dr. Nilgün TURHAN Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

STRES İNKONTİNANS-TEDAVİ ABD’de her yıl 250.000 kadına üriner inkontinans operasyonu: MİDÜRETRAL SLİNGLER MİNİ SLİNGLER PERİÜRETRAL ENJEKSİYONLAR

TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) De Lorme tarafından 2001 yılında tanımlandı. (DIŞTAN İÇE) De Leval 2003 (İÇTEN DIŞA) Amaç mesane hasarını azaltmak ve midüretraya daha geniş destek sağlamak.

TOT AVANTAJLARI Sistoskopi gerekmez. Mesane yaralanması riski az. Obez hastalarda etkin. Vajinal operasyonlarla uyumlu. Geçirilmiş pelvik cerrahilerde tercih edilir.

İğne girişi için güvenli bölge TOT Obturator kanal üretra İğne girişi için güvenli bölge

TOT DIŞTAN İÇE İÇTEN DIŞA Monarc TVT-O (Gynecare)

DIŞTAN İÇE? İÇTEN DIŞA?

HANGİ TEKNİK? Dıştan içe teknik İçten dışa teknik Vajen perforasyonu Mesane hasarı İçten dışa teknik Damar yaralanması Sinir hasarı (Postop bacak ve kasık ağrısı) Liapis A et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008

Vaginal angle injuries were significantly higher with the outside-in route

Groin and thigh pain was NONSİGNİFİCANTLY HİGHER WİTH THE İNSİDE-OUT ROUTE

TVT? TOT?

Çalışma kriterleri; 1996-2014 yılları arasında yapılan En az 12 aylık takipleri olan hastalar Stres inkontinans ve stres ağırlıklı miks inkontinans hastaları. Makropor monoflament mesh kullanılan hastalar üzerinde yapılan çalışmalar.

Retropubik miduretral slinglerde objektif kür oranı 1 Retropubik miduretral slinglerde objektif kür oranı 1.35 kat, subjektif kür oranı 1.24 kat daha yüksek

Retropubik slinglerde mesane perforasyonu 5. 72 kat, kanama 2 Retropubik slinglerde mesane perforasyonu 5.72 kat, kanama 2.65 kat daha fazla

Retropubik slinglerde vajinal perforasyon % 70, nörolojik semptomlar % 65 daha az

Retropubik slinglerde operasyon süresi daha uzun. Mesh erozyonu ve exposure, üriner retansiyon, enfeksiyon, alt üriner sistem semptomları ve hastanede kalış süresi aynı.

Retropubik miduretral slinglerde objektif kür oranı daha iyi ama fark anlamlı değil.

Retropubik miduretral slinglerde subjektif kür oranı daha iyi ama fark anlamlı değil.

RETROPUBİK SLİNG (1D) TOT (1D) Objektif ve subjektif kür oranları oranları açısından her iki yöntem de önerilebilir, ancak yöntem seçiminde hasta açısından hangi olumsuz etkilerin daha önemli olduğu dikkate alınarak karar verilmeli (1A). RETROPUBİK SLİNG (1D) sling erozyonu, kasık/bacak ağrısı, vajinal perforasyon daha az TOT (1D) operasyon süresi daha kısa mesane/uretra perforasyonu, üriner sistem enfeksiyonu, aşırı aktif mesane semptomları daha az

Retropubik miduretral slinglerle obturator slingler arasında cinsel fonksiyonlar açısından fark yok

5 yıllık takipte retropubik miduretral slinglerle obturator slingler arasında yaşam kalitesi açısından fark yok

Neurourology and Urodynamics 33:1186–1192 (2014) Retropubik miduretral slinglerde maliyet daha yüksek, transobturatuar slingler daha cost-effective The average cost for treatment with RMS however was higher at $9,579 versus $9,017 with TMS. TMS was therefore overall more cost-effective than RMS Neurourology and Urodynamics 33:1186–1192 (2014)

MİNİ-SLİNGLER TVT-secur 2006 Mini-ARC ve Needleless 2007 Mini-invaziv: Meş uzunluğu 20 cm Retropubik ve obturator alanlar Ǿ → Komplikasyon ↓ Fasia ürünlerine göre 10 kat daha fazla gerginlik TVT-secur materyalinin her iki ucu 90 günde absorbe edilen Etisorb maddesiyle kaplı → Kalan prolen ile uzun dönem doku fiksasyonu

MİNİ-SLİNGLER AVANTAJLARI: Morbidite daha az Lokal anestezi Tek insizyon Disseksiyon az Daha basit Daha az komplikasyon Daha kısa teyp

TVT-Secur (SEC, Gynecare) MiniArc (ARC, American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) Ajust (AJS, C.R. Bard, Inc.,Covington, GA, USA) Contasure Needleless (NDL, Mayumana Healthcare, Lisse, The Netherlands) Ophira (OPH, Promedon, Cordoba, Argentina) Tissue Fixation System (TFS PTY Ltd, Sydney, Australia) CureMesh (CUR, D.Med. Co., Inc.,Seoul, Korea)

MİNİ-SLİNGLER TVT-secur Mini-ARC

TVT-Secure (A) TVT-Secur "U" type. (B) TVT-Secur "H" type.

Single-incision sling operations for urinary incontinence in women (Review) Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

U-type/H-type TVT-Secur? İki teknik arasında fark yok Major damar ve visseral organ yaralanması Mesane ve üretra perforasyonu Vajinal erozyon Vajen duvarı perforasyonu Üriner retansiyon İntraoperatif kan kaybı Yaşam kalitesine etkisi Single-incision sling operations for urinary incontinence in women (Review) Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

TVT-Secur/Mini Arc? İKİ TEKNİK ARASINDA FARK YOK: Mesane ve Üretra perforasyonu Vajen duvarı perforasyonu Üriner retansiyon ve kateter gereksinimi Postoperatif ağrı İntraoperatif kanama Single-incision sling operations for urinary incontinence in women (Review) Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

MİNİSLİNGLER Mİ? RETROPUBİK MİDURETRAL SLİNGLER Mİ?

Number of women with urinary incontinence 2014 Number of women with urinary incontinence TVT-Secur is inferior to TVT and has already been withdrawn from clinical use.

Duration of operation–in minutes

Bladder or urethral perforation 2014 Bladder or urethral perforation

2014 De novo urgency

MİNİSLİNGLER Mİ? TRANSOBTURATOR MİDURETRAL SLİNGLER Mİ?

Number of women with urinary incontinence 2014 Number of women with urinary incontinence

2014 Vaginal mesh exposure

Mesh extrusion into the bladder or urethra 2014 Mesh extrusion into the bladder or urethra

2014 Repeat stress incontinence surgery

2014 Transobturator sling uygulamasında vajinal erozyon riski daha düşük (RR 2.59, 95% CI 1.21 to 5.56). Transobturator slinglerde postoperatif ağrı ve uzun dönem ağrı riski biraz daha yüksek. Diğer yan etki oranlarındaki farkı belirleyebilmek için kanıtlar yetersiz.

TVT-O, TVT-Secur?

TVT-O, TVT-Secur? Patient reported success rates and Intention-to-treat analysis showed a lower success rate for TVT-Secur.

SUI tedavisinde yüksek kür oranları için minislingler (özellikle TVT-Secur) yerine miduretral slingler tercih edilmeli (1A).

TO-TVT RP-TVT (3308 kadın)

Takip süresi ort. 18.6 ay, TVT-Secur hariç: Subjektif (R:0.94) ve objektif (0.98) kür oranları farklı değil. SIMS sonrası: Postoperatif ağrı skorları anlamlı düşük. Normal aktiviteye dönüş daha erken. Tekrar kontinans cerrahisi oranında anlamlı olamayan eğilim artışı (R:2.00)

Subjektif ve objektif kür oranları açısından fark yok. Her iki operasyonda da komplikasyon oranları düşük. Postoperatif ağrı oranları mini ARC tekniğinde daha düşük. Bu verilere rağmen mini ARC’ı bütün SUI hastaların önermemiz için daha fazla veriye gerek vardır. European Urology 6 6 ( 2 0 1 4 ) 1 1 7 9 – 1 1 8 5

İlk çalışma Murless tarafından 1938 yılında. Anterior vajinal duvara sklerozan bir madde olan sodyum morrhuate enjekte ederek. 1990 ların başlarında sığır kollageni

URETRAL BULKİNG AJANLAR ENDİKASYONLAR: Stres veya urge inkontinans Konservatif tedaviye zayıf cevap veya yanıtsız İDEAL HASTA: İntrensek sfinkter yetmezliği ve minimal üretral mobilitesi olan, normal detrüsor fonksiyonuna sahip kadın hastalar.

HASTA SEÇİMİ Cerrahi açıdan yüksek riskli olan İleride çocuk sahibi olmayı planlayan Geçirilmiş çok sayıda pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü Uygulanan bir anti-inkontinans cerrahisine rağmen, hafif dereceli stres idrar kaçırması devam eden hastalarda.

AVANTAJLARI Uygulaması kolay Genel anestezi gerektirmeyen Morbiditesi az olan Minimal invaziv

İDEAL BULKİNG AJANI Enjeksiyon sonrası volüm kaybına uğramamalı Enflamatuar reaksiyona yol açmamalı Hipoallerjik olmalı Migrasyon özelliği olmamalı (partikül büyüklüğü 80 mikron olmalı) Ucuz olmalı Kullanımı kolay olmalı Dayanıklı olmalı

ENJEKTABL MATERYALLER Polytetrafluoroethylene (PTFE) (Polytef TM, UrethrinTM) Glutaraldehyde cross-linked bovine (GAX) Collagen (ContigenTM) Autologous Fat Silicon Particles (MacroplastiqueTM) Dextranomer/hyaluranic acid copolimer (DefluxTM) Carbon beads (DurasphereTM, Durasphare EXPTM) Calcium hydroxyapatite (CoaptiteTM) Ethylene vinyl alcohol copolymer (EVOH) (TegressTM)

UYGULAMA PERİÜRETRAL; TRANSÜRETRAL; Eksternal olarak lateral uretral meatustan 20-22 G spinal iğne ile saat 3-4/8-9 hizalarından 1-3 cc materyal mukazal kabarıklık oluşana kadar uygulanır. TRANSÜRETRAL; Sistoskop eşliğinde uretra içinden submukozal olarak mesane boynuna yakın midüretral bölgeye saat 3-4/8-9 hizalarından 1-3 cc uygulanır.

KONTİNANS MEKANİZMASI Fonksiyonel üretranın boyunu uzatır. Proksimal üretrada üretral kapanma basıncını artırır. Mukozal koaptasyonu düzenler. Uygulama sonucunda oluşan kapanma etkisi kontinens mekanizmasına katkıda bulunur.

KOMPLİKASYONLAR Üretral erozyon Prolapsus Divertikül Periüretral psödokist ve kitle oluşumu Retansiyon De novo idrar sıklığı Steril ve non steril abse oluşumu Hipersensitivite Üriner enfeksiyon Partikül migrasyonuna bağlı olası karsinogenez (silikon) Kotb AF, Campeau L, Corcos J. Urethral bulking agents: techniques and outcomes. Curr Urol Rep 10:396-400, 2009.

No between-group difference in urinary tract infection rate was observed.

NICE-National Institude for Health and Care Excellence Guidelines

SONUÇ Daha önce başarısız cerrahi/cerrahiler geçiren veya operasyon riski yüksek olan hastalarda uygulanabilir. Komplikasyon riski düşük. Genel anestezi gerektirmeyen, minimal invazif. Birden fazla uygulama gerektirir. Enjekte edilen materyalin yer değiştirme potansiyeli riski!

Miduretral slinglerde olumsuz etkiler kullanılan yola bağlı. SUI tedavisinde yüksek kür oranları için minislingler (özellikle TVT-Secur) yerine miduretral slingler tercih edilmeli (1A). Miduretral slinglerde olumsuz etkiler kullanılan yola bağlı. Postoperatif aşırı aktif mesane semptomları- Mini slingler ile obturator slingler benzer. Atılım oranı-mini slingler ile obturator slinglerde aynı, retropubik slinglerde daha az (1D). Disparanü- minislinglerde retropubik veya obturator slinglere göre daha fazla (1D).