Prof. Dr. Serpil Bozkurt Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi MENOPOZ ve Tedavisi SerBoz

45 Yaş Üzeri Dünya Kadın Nüfusu (milyon) SerBoz

Hormon eksikliği içinde geçirilen yıllar Yaşam Beklentisi Yaş Kadının yaşam beklentisi 80 Hormon eksikliği içinde geçirilen yıllar 60 Menopoz yaşı 40 20 1850 1900 1950 2000 Yıl SerBoz

İkisi de 50 yaşında! 1925 2005 SerBoz

“Menopoz en son adet kanamasıdır.” MENOPOZ NEDİR? (gr. men = ay, gr. pausis = kesilme) “Menopoz en son adet kanamasıdır.” SerBoz

Kadında Cinsiyet Hormonları Çift hormon: ÖSTROJEN & PROGESTERON SerBoz

Adet Döngüsü (1 ay) östrojen progesteron Yumurtalık döngüsü erken yumurta gelişmekte olan yumurta sarı cisim gerilemiş sarı cisim yumurtlama Cinsiyet hormonları (kan düzeyleri) östrojen progesteron Rahim iç duvarı döngüsü adet kanaması kalınlaşma evresi salgılama evresi SerBoz

Yalnızca Östrojen Uyarısı Östrojenler SerBoz

Menopoz Yaşını Etkileyen Faktörler Genetik yapı Irksal faktörler Beslenme Sigara Doğurmamışlık Ağır stres Kanser tedavisi Rahmin cerrahi olarak alınması SerBoz

Östrojen Kaynakları Androjenler Yiyecekler Östrojenler Aromataz enzimi SerBoz

Üreme Döngüsü SerBoz

Östrojen Eksikliğinin (Menopoza Gidişin) Tanısı 45–50 yaş Oligomenore/Amenore Subjektif semptomlar (sıcak basmaları...) Progesteron çekilme kanaması: ( – ) Hormonal incelemeler: Serum estradiol (E2) düzeyi < 30pg/ml FSH düzeyi > 40 IU/ml LH düzeyi SerBoz

Menopoz Belirtileri Kısa Vadeli: Orta Vadeli: Uzun Vadeli: SerBoz

Kadının Menopozu Algılayışını Etkileyen Değişimler Doğurganlığın kaybı Menstrüel fonksiyonun (adet kanamalarının) kaybı Gençliğin kaybı Cild değişiklikleri SerBoz

Bir Grup Türk Kadınının Menopozla İlgili Duygu ve Düşünceleri (G. Peykerli, A Ekşi, H.E. Vehid, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı) SerBoz

Sıcak (ateş) Basması “Tekrarlar halinde gelen geçici bir kızarma, terleme ve sıcaklık hissi olup, çoğu zaman buna çarpıntı ve anksiyete eşlik eder; bazen kısa süreli bir üşüme nöbeti izleyebilir.” genellikle 1-3 dak. günde 5-10 kez (bazen 30) doğal menopozda ½ kadında cerrahi menopozda > kadında ağır hallerde: +yorgunluk, sinirlilik, anksiyete, irritabilite, depresyon, hafıza kaybı gece: → gece terlemeleri, uyku bozuklukları menopozdan 2 yıl önce başlar, 1 yıldan fazla sürer 3-5 yıl içinde giderek geriler kadınların ¼’ünde 5 yıldan fazla sürer SerBoz

Uyku Bozuklukları Uyku bozuklukları Uykusuzluk Uyku kalitesinde bozulma sık uyanma derin uykunun azalması Solunum problemleri, horlama Uykusuzluk sorunu tek başına olabilir Genellikle ateş basmaları ve psikolojik bozukluklar uyku bozukluklarını arttırır SerBoz

Menopozda Psikiyatrik Belirtiler SerBoz

Ürogenital Atrofi Üretra Vajina kıvrımlarının kaybolması Duvarın incelmesi ve salgısal fonksiyonun kaybı Üretra boşluğunda belirgin genişleme SerBoz

Vajinal Atrofi SerBoz

Ürogenital Atrofinin Sonuçları Vajinal Belirtiler Kuruluk Disparoni (ilişkide zorluk) İnce vajinal kanamalar Tekrarlayan vajinal iltihaplar Üriner Belirtiler Dizüri (idrarda yanma) Sıkışma (urgency) Stresle idrar kaçırma Tekrarlayan idrar yolu iltihapları SerBoz

Menopoz Öncesi ve Sonrası Menopoz Sonrası SerBoz

Cilt ve Saç Ciltte yaşlanma 30’lu yaşlarda başlar Vücutta kıl dağılımı ciltte liflerde dejenerasyon, yağ ve ter bezlerinde zayıflama cilt kurur, kaşıntılı ve kolayca zedelenebilir hale gelir Vücutta kıl dağılımı değişir androjen/östrojen oranı değişir yüzdeki kıl miktarı artar saçlar, genital bölge ve koltuk altı kılları azalır SerBoz

Östrojen Eksikliğinin Merkezi Sinir Sistemi Üzerine Etkileri Konsantrasyon güçlüğü Kısa süreli hafıza kaybı Alzheimer hastalığı SerBoz

Kalp-Damar Sistemi Hastalıkları SerBoz

Kalp-Damar Sistemi Hastalıkları (Koroner arter hastalığı) (Serebro-vasküler hastalık) Özellikle gelişmiş toplumların önde gelen sağlık sorunu! >50 yaş kadınlarda >%50 ölüm nedeni SerBoz

Kalp-Damar Hastalıkları 55 yaş öncesinde koroner kalp hastalığı, erkeklerde kadınlara göre 5-8 kez daha sık, koroner hastalıktan ölümler ise 3 kat daha fazladır. Bu yaştan sonra erkek-kadın farkı giderek ortadan kalkar. İskemik kalp hastalığına bağlı ölümler, menopoz sonrası kadınlarda, menopoz öncesine kıyasla 2,4 kat daha fazladır. SerBoz

KDH Sıklığı 100 Kadın 90 80 70 60 50 Erkek 40 30 20 10 45-54 55-64 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 SerBoz

Kalp-Damar Hastalıklarında Risk Faktörleri Yaş Hipoöstrojenemi Hipertansiyon (x10) Sigara (x3) DM Hiperkolesterolemi Sedanter yaşam SerBoz

Kan Yağları SerBoz

İskelet SerBoz

Osteoporoz SerBoz

Osteoporoz “Kemik miktarının azalması” * “İskeletin belirli kısımlarında, kırıklara aday olacak veya hatta kırık bulunacak şekilde incelmesine neden olacak derecede ilerlemiş kemik kaybı” SerBoz

Kemik Yapısı Menopoz Öncesi Menopoz Sonrası SerBoz

Osteoporoz: Kemik Kompartmanları ve Osteoporotik Kırıkların Oluştuğu Üç Ana Nokta Spinal vertebra Kalça Bilek Menopoz sonrası en sık kırık; - Vertebra korpusları (%43) - Femur boynu (%17) - Radius distali (%13) SerBoz

Osteoporotik Kemik SerBoz

Yaşın ve Menopozun Kemik Üzerine Etkisi Konsolidasyon Kemik Kitlesi Pik kemik kitlesine ulaşma Yaşa bağlı kemik kaybı Erkek Kadın Menopoz 10 20 30 40 50 60 70 Yaş SerBoz

Osteoporoza İlişkin Gerçekler Kadınların %15’i osteoporoz gelişim riski altındadır. 60 yaşın üzerindeki kadınların %40’ında en az bir kırık vardır. Kalça kırığı olan kadınların 1/5’i bir yıl içinde ölmektedir. Kalça kırığı olan kadınların 1/5’i bir daha hiç yürüyemeyecek hale gelmektedir. 90 yaş üstündeki kadınların %30’unda kalça kırığı oluşmaktadır. Bunların %20’si 3 ay içinde ölmektedir. Tüm dünyada osteoporozun yıllık maliyeti 10 milyar Amerikan Doları’ndan fazladır. SerBoz

Omurga Kırıkları SerBoz

SerBoz

Osteoporozda Risk Faktörleri İlerleyen yaş Genetik predispozisyon Hipoöstrojenemi (erken/cerrahi menopoz...) Ca alımında yetersizlik (diet, GİS hast., malabsorbs. sendr. ...) Zayıf vücut yapısı, boy-kilo oransızlığı Sigara Fazla alkol alma Fazla kafein tüketimi Sedanter yaşam – Hareketsizlik Bazı ilaçlar (diüretikler, laksatifler, glukokortikoidler...) Güneşe yetersiz maruz kalma SerBoz

Cinsiyet Hormanları ve Beyin Östrojen, sinir hücrelerini hasardan korur sinirlerin birbirleri ile iletişim bölgelerinde (sinaps) gerekli maddelerin miktarını arttırır serotonin, dopamin, noradrenalin beyne giden kan akımını arttırır Alzheimer hastalığı ve senil demans (yaşlılığa bağlı bunama) kadınlarda 2-3 kat daha sık SerBoz

ERT-HRT ERT (ET): Yalnız östrojen HRT (EPT): Östrojen + Progestin ERT: Östrojen Replasman (yerine koyma) Tedavisi HRT: Hormon Replasman (yerine koyma) Tedavisi ERT (ET): Yalnız östrojen HRT (EPT): Östrojen + Progestin SerBoz

Yalnızca Östrojen Uyarısı Östrojenler SerBoz

Rahim İçduvar Atrofisi SerBoz

INTRAMÜSKÜLER ENJEKSİYONLAR HRT Uygulama Yolları TABLETLER ORAL VAJ. KREMLER VAJ. TABLETLER VAJ. HALKALAR LOKAL TEDAVİ BANTLAR JELLER TRANSDERMAL INTRAVENÖZ/ INTRAMÜSKÜLER ENJEKSİYONLAR ENJEKTABL CİLT PELLET IMPLANT SerBoz

Oral Tabletler SerBoz

Transdermal Bantlar SerBoz

Transdermal Bantlar SerBoz

HRT Tedavi Rejimleri 21.gün 28.gün progestogen östrojen SerBoz

Osteoporozu Önleyen Diğer Ajanlar I- Kemik rezorbsiyonunu inhibe edenler Tibolon SERM Tamoksifen Raloksifen Droloksifen ....... Progestogenler Bifosfanatlar Etidronat Amino bifosfanatlar (Alendronat, Pamidronat....) Kalsitonin II- Kemik yenilenmesi için gerekli maddeler Ca ve D vitamini Vit. D Vit. D metabolitleri III- Kemik yapımını arttıran etkenler Florür Kemik büyüme faktörleri Parathormon Paratiroid hüc. kalsiyum res. agonist/antagonistleri Vitamin D analogları Zeolit A Stronsiyum tuzları SerBoz

Osteoporozdan Korunma Yolları Yeterli kalsiyum alımı Egzersiz Sigara ve kahveden uzak durma Kalsitonin, D Vitamini, florür Östrojenler SerBoz

Bazı Yiyeceklerin 100 gr.’ında Bulunan Kalsiyum (Ca) Miktarları Süt Yoğurt Yumurta Peynir Çökelek Kaşar Peyniri Koyun Eti Tavuk Eti Kuru Fasulye Asma Yaprağı Ispanak Maydanoz Nane 123 120 56 162 505 700 10 11 144 392 93 203 200 Ceviz Fındık Portakal Elma Kivi Pekmez Dondurma Tahin Ekmek Pirinç Tarhana Makarna Nescafe 99 208 41 7 100 400 148 426 19 24 685 27 160 Besinler Ca (mgr) SerBoz

Ürogenital Belirtilerin Tedavi Sonrası Değerlendirilmesi Önce (%) Sonra (%) Kuruluk 83 18 Yanma 85 İlişkide Yanma 76 23 Kaşıntı 65 15 Akıntı 66,5 24 Koku 46,5 8 Sık İdrar 79 30 İdrar Kaçırma 54 22 Cinsel İstekte Azalma 70 32 SerBoz

Vazomotor Belirtilerin Tedavi Sonrası Değerlendirilmesi SerBoz

Cilt Üzerine HRT Etkisi Postmenopozal dönemde ciltte kollajen azalır, cilt incelir Cilt kollajeninde azalma özellikle menopoz sonrası erken dönemde hızlı Estrogen replasmanı ile Cilt değişiklikleri durdurulur ve geri döndürülür Ciltte kollajen miktarı artar Hücre bölünmesi ve hücre sayısı artar Ciltte erkeksi değişikliklerin olduğu kadınlarda fizyolojik androjen/östrojen dengesi tekrar oluşur SerBoz

Östrojen Tedavisinin Riskleri Hipertansiyon? Safra kesesi rahatsızlıkları? Tromboflebit? Kanser (endometrium, meme) ? SerBoz

HRT-Kanser İlişkisi??? Rahim içduvarı (endometrium) kanseri Rahim ağzı (kollum) kanseri Yumurtalık (over) kanseri Meme kanseri SerBoz

HRT ve Endometriumun Korunması SerBoz

Meme Kanseri Sıklığı SerBoz

Meme Kanserinde Risk Faktörleri Yaş Aile öyküsü Diyet ve obesite Erken menarş, geç menopoz Doğurmamışlık (emzirme?) İlk doğumdaki yaş Alkol Anamnezde kanser karşı meme over endometriyum kolon SerBoz

HRT’de Yan Etkiler Vajinal kanama Memelerde dolgunluk Ruhsal değişiklikler Kilo alma SerBoz

Kilo Artışı? % N=585 Periyotlar SerBoz

Alternatif Tedaviler Doğal tedaviler: Fitoöstrojenler Ginseng Agnus castus Adaçayı Fitoöstrojenler İsoflavonlar Coumestanlar Lignanlar İpriflavon (sentetik) SerBoz

WHI çalışması (Women’s Health Initiative) Yaş ort. 65 %20 > 70 yaş Çalışmanın 1. kolunda (2002) (E+P) > 5 yıl kullanımda 10 000’de 8 ↑ 30/10 000 → 38/10 000 ≠ 0,3/100 → 0,38/100 %25↑ %0.08↑ Çalışmanın 2. kolunda (2004) (sadece E) → aksine meme ca ↓ (%30<) Çalışmada “yeni başlamış kanser” görülme sıklığı hormon alanla almayanda aynı! İleri evre kanserde artış var. İleri evre kanser haline gelebilmek için ~10–12 yıl geçer. E meme ca.ya neden olsaydı “yeni başlamış kanser”de artış olması gerekirdi. Sonuç: Altta yatan bir meme ca varsa, östrojen kanserin ortaya çıkışını hızlandırıcı etki gösteriyor. Yani yoktan var etmiyor. Daha önce mevcut olan kanserin tanısını kolaylaştırıyor. Hormon kullananlardaki meme kanserlerinin daha iyi differansiye, daha düşük grade’li ve evreli, çok daha iyi prognozlu olduğu gözlenmiş. Hiçbir çalışmada meme kanserinden ölüm oranı hormon almayanlara göre > bulunmamış! ü SerBoz

En Son Kabul Gören Görüş Tedavi kişiselleştirilmeli! Her hasta için özgün hedefler belirlenmeli Hastanın beklentilerini karşılayacak en iyi tedavi seçeneği belirlenmeli - Aile öyküsü (KVH, OP / meme ca) - Hormonal/Nonhormonal - Doz - Uygulama yolu - Yaşam tarzı değişimleri (diet, egzersiz…) Yıllık kontrollara uyum sağlanmalı - Jinekolojik muayene ve pelvik USG - Vaginal smear - Kan biyokimyası - Mamografi SerBoz

SerBoz

Östrojen Hangi Mekanizmalarla KDH Riskini Azaltır? Serum lipid ve lipoproteinleri üzerine olumlu etki: LDL↓ VLDL↓ HDL↑ Total kolest.↓ HDL/LDL↑ TG↓ Kan damarları üzerine doğrudan anti-aterosklerotik etki: Anti-oksidan etkiyle lipid peroksidazların oluşumunu azaltır→LDL-C’ün oksidasyonu↓→damar duvarında aterom plağı formasyonu ↓ Vazodilatasyon: Kan damarlarının endotel hücrelerine etkiyle Koagülasyon üzerine etki: Düşük (!) dozlarda koagülabilite ve trombosit aggregasyonu↓ ve plazminojen formasyonu inhibe edilir. SerBoz

Östrojen Hangi Mekanizmalarla Osteoporozu Önler? İntestinal Ca emilimini ↑. Böbreklerden Ca tutulumunu ↑. Kemik yapımını ↑ (doğrudan doğruya osteoblast fonksiyonunu etkileyerek) Kemik yıkımını ↓ (PTH’u bloke ederek osteoklastik faaliyeti inhibe eder) 1,25 Vit.D3 (aktif Vit.D) sentezini ↑. Vitamin D: -Barsaktan Ca emilimini ↑ -Osteoblast aktivitesini ↑ Güneş (UV) derideki Provit.D3 →→→→ inaktif Vit.D3 ↓ ↓Östrojen aktif Vit.D SerBoz