Dr. Namık Kemal Duru GATA Kadın Hst ve Doğum AD Ankara/2010 ANORMAL UTERİN KANAMA Dr. Namık Kemal Duru GATA Kadın Hst ve Doğum AD Ankara/2010

Tanımlar Normal menstrüasyon: 22-34 gün arayla ve < 7 gün ; < 80 mL Polimenore: 22 günden sık aralarla Oligomenore: 34 günden uzun aralarla Hipermenore (Menoraji) : 6 günden uzun ve artmış Metroraji: Düzensiz aralarla Menometroraji: Aşırı ve düzensiz kanama (Poli+Hiper) İntermenstrüel : Düzenli mensesler arası kanama

Etyoloji Organik nedenler Reproduktif organ hst Sistemik hst İatrojenik nedenler Nonorganik nedenler Disfonksiyonel uterin kanama Fiziksel-emosyonel stres Kilo değişimleri

Reproduktif Organ Hastalıkları Leiomyoma: En sık neoplazmlardır. En sık hipermenore oluşur. Polipler: Postmenopozal olguların % 2 sinde endomet. polip görülür. Karsinomlar: Endometrial kanser genellikle postmenopozal kanamayla birliktedir. İnfeksiyonlar: Endometritler intermenstrüel ve servisitler postkoital kanama yaratır.

Sistemik Hastalıklar Koagulasyon bzk: Myom varlığında kanamayı daha da artırır. Kadınlarda von Willebrand hst 1/1000. Endokrinopatiler: Hipotiroidizm ve hiperprolaktinemi anovulatuar kanama yapar. Morbid obezite: A un estrona dönüşümü periferal yağ artışıyla artar. Karaciğer yetm: Est. metab ve pıhtılaşma faktörlerinde azalma menometrorajiye neden olur.

İatrojenik Nedenler Psikotrop kullanımı: Antidep. ve antipsikotikler anovulasyona neden olur. Hormonal kontrasepsiyon: Levonorgestrel implant (% 60-80) Depo MPA (% 30) Kombine OK (% 2-10)

Disfonksiyonel Uterin Kanama Organik nedenin bulunamadığı anormal uterin kanama Anovulatuar DUK: Ana neden anovulasyon. PCOS, anovulasyonun % 75 inden sorumludur. Karşılanmamış E nedeniyle DUK oluşur. Ovulatuar DUK: Persistan CL nedeniyle menoraji tarzında kanama oluşur.

Endometrium Değerlendirmesi <30 yaş : Gereksiz 30-40 : Risk faktörü varlığı ya da tedaviye direnç durumunda gerekli > 40 yaş premenopozal: AUK varlığında gereklidir. PMK ve HRT: Endometrial inceleme mutlak gerekir.

Endometrium Değerlendirmesi Görüntüleme Ultrason: 1. Reproduktif evre olgularda endometrium > 12 mm ise SHG ve sonrasında örnekleme gerekir. 2. PMK da endometrium < 5 mm ise biyopsi yapmak gerekmez. SHG: Kristaloid çözeltinin kaviteye verilmesiyle uygulanır; myom, polip gibi lezyonları tanımayı kolaylaştırır. Histeroskopi: En sensitif yöntemdir.Spesifisite düşüktür.

Endometrium Değerlendirmesi Endometrium örneklemesi D&C: Operasyon odası ve genel anestezi gereklidir. Uterin perforasyon riski vardır. Ofis biyopsi: Novak küret veya Pipelle ile yapılan işlemlerdir. Sensitiviteleri en az D&C kadardır. Histeroskopik biyopsi: Doğrudan gözlem altında örneklemeyi sağlar.

Ultrason/HSG                                                                                    

Sonohisterografi/Ultrason Myoma Polip

Histeroskopi/Myoma

Histeroskopi/Polip

Tedavi 40 yaştan genç hastalar Reproduktif sistem hst Leiomyoma: OK, MPA (10 mg/gün, 10gün) GnRH-a+OK, NSAID, cerrahi kesin tedavidir. Polipler: H/S polipektomi en kolay yöntemdir. Endometrit: Doksisiklin+Estrogen kullanımı

Tedavi 40 yaştan genç hastalar Reproduktif sistem hst Hiperplazi: Basit Hiperplazi: 3-6 ay COC veya MPA Kompleks Hiperplazi: 3-6 ay megestrol asetat, 20-40 mgx2/gün (Megace tb) Atipik Hiperplazi: Fertilite beklentisi yoksa histerektomi, opere edilemiyorsa megestrol asetat

Tedavi 40 yaştan genç hastalar Sistemik hastalıklar: Endokrinopatiler; etyolojiye yönelik tedavi Morbid obezite ve kc hst: OK ve progest. Koagulasyon bzk: OK ve DepoMPA veya uzun etkili GnRH-a. İatrojenik nedenler: Ajanın kesilmesi ve OK ler en uygun yöntemlerdir.

Tedavi DUK A. Genel Onlemler Menstrüel takvimin düzenlenmesi Demir eksikliğinin tedavisi B. Medikal Tedavi Non-Hormonal tedavi Hormonal tedavi C. Cerrahi Tedeavi H/S endometrial ablasyon Histerektomi

Tedavi Non-Hormonal Tedavi Tranexamic acid Menorajide endometrial fibrinolitik akt. artar. Tranexamic acid > PSI > Etamsylate 3-6 g/gün , 3 gün süreyle Transamin caps. Prostaglandin Sentez İnhibitörleri (PSI) Menorajide PGE2 ve PGF2α artmıştır. Mefenamic acid (Ponstan tb) 500 mgx3 , 3-5 gün Etamsylate Kapiller integriteyi artırır. 500 mgx4 (5 gün önce başlanır, 10 gün kullanılır.)

Tedavi DUK / 40 yaştan genç hastalar COC : Birinci seçenek olarak düşünülür. 30 mcg etinil estradiol iceren monofazik preparatlardan (Ginera) 3-6 ay süreyle uygulanır. Kanamayı % 50 oranında azaltır. MPA : Her siklusta 10 gün, 10 mg/gün (Farlutal 5 mg. tb) Levonorgestrel-IUD (Mirena): 5 yıl süreyle 20 mcg/gün salınım olur. Depo GnRH-a Danazol

Tedavi DUK / 40 tan yaşlı hastalar Premenopozal LNG-IUD birinci seçenek olarak düşünülmelidir. Sigara kullananlarda OK ler için dikkatli olunmalıdır. Postmenopozal Atrofik endometrium: Tedavi gerekmez; HRT Proliferatif endometrium: Tedavi gerekmez. Hiperplazi: Histerektomi ön planda tutulmalıdır.

Endometrial Ablation = Progesterone IUD

Akut vaginal kanama Lab: ß-hCG, tam kan, PT ve aPTT Tedavi: Sıvı replasmanı Kan transfüzyonu Premarin 25 mg, IV, 4-6 saat arayla ve ardından oral Premarin+Farlutal KOK; 4 gün 4 tb, 4 gün 3 tb, 4 gün 2 tb ve 2 ay süreyle 1 tb. D&C + medikal (OK) tedavi