Akciğer kanserleri tanı ve tedavisinde bronkoskopi Hemoptiziye yaklaşım Dr.Reha Baran

Akc. Kanserlerinde hemoptizi Hemoptizi akciğer kanser olgularının%7-10’unda ilk prezantasyon semptomu olabilir, % 20 olguda ise hastalıklarının bir döneminde hemoptizi görülür. Akciğer kanser olgularının %3’ü masif, terminal kanama ile kaybedilir. Miller et al. Cancer 1980; 46: 200-205.

Akc. Kanserlerinde hemoptizi Hastaların bir çoğunda minimal hemoptizi olmasına rağmen, ilk kanama episodu %20 olguda masif seyreder. Miller, et al. Cancer 1980;46,200-205 Chute, et al Cancer 1985;56,2107-2111] Hyde, et al. Chest 1974;65,299-306 Grippi, et al. Semin Roentgenol 1990;25,12-24

Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır? Yaşamı tehdit eden hemoptizi: Kanama>200 ml (normal akc fonksiyonu) Kanama>50 ml ( bozuk akc fonksiyonu) Kanamanın Yoğunluğu: 4 saatten az zamanda 600 ml kanama varsa mortalite %71 4-16 saat arasındaysa mortalite %22 16-48 saat arasındaysa % 5

HEMOPTIZI Masif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 sa) Akciğer kanseri %5 - 15 Bronşiektazi %2 - 30 Akciğer absesi %3 - 9 Mitral kapak hastalığı %1 - 5 Mycetoma (fungoma) %3 – 16 Bilinmeyen %7 - 10 Diğer %4 - 20 *Kanama %25-49 olguda aktif, %17-47 olguda inaktif * n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care 1992;32:564-581

Kanama mekanizması Tümör kitlesinin nekrozu veya bronşun vaskuler duvarına invazyonu, veya obstrüksiyona bağlı abse sonrasında hemoptizi gelişebilir. Hemoptizi, lezyon proksimal bronşlarda yerleştiğinde periferik bronşlara yerleşimli tümörlerde olduğundan daha sık görülür. Genellikle geç bir semptom olarak karşımıza çıkar (%50).Böyle olgularda da rezeksiyon sınırı çoğunlukla aşılmıştır.

Akciğere tümör metastazı Bronşlara ve trakeaya invaze olan metastatik tümörler hemoptiziye yol açabilir. Kaviter lezyonlar oluşabilir. Bazı kanser tipleri sık akciğer metastazı yapar. Meme, tiroid, over, testis, böbrek, kolon, yumuşak dokuların sarkomu ve melanoma daha sık**

Metastatik kanserler Hipernefromanın akciğer metastazı oldukça vasküler bir tümör olduğu için kanamaya yol açabilir. Hipernefroma primer lezyon sessiz döneminde iken akciğer metastazı olan olgularda hemoptizi ilk semptom olabilir. Tiroid tümörü direkt olarak trakeayı invaze edebilir, ve primer bronkojenik karsinomayı düşündürebilir.

Bronşiyal karsinoidlerde hemoptizi Relatif olarak benign olarak değerlendirilen bu tümörlerin belirgin vasküler yüzeyi nedeni ile aniden kanayabilir. Hemoptizi erken dönemde ortaya çıkar, belirgin bir semptom olarak bu olgularda sıklıkla gözlenir, Ani başlar ani biter, tekrarlayıcıdır.(%81) Genellikle 40 yaş altı kadınlarda gözlenir Metastaz nadir . (geç dönemde gözlenir). Bx genellikle güvenilirdir. Kitleye iğne aspirasyonu yapılması daha güvenlidir

Benign akciğer tümörlerinde hemoptizi Bronşun benign tümörleri (fibromalar, lipoma, fibrolipoma, ve papillomalar) de hemoptiziye yol açabilir. Wheezing Hamartoma Tümör çıkartılınca bu semptomlar dramatik bir şekilde ortadan kalkar.

Hamartom elektrosnare Snare ile tm alımının resmi

Hemanjioma Fibroadenom

Diğer intratorasik neoplazmalarda hemoptizi Birçok benign tümör, daha az invazif olan tümörler veya bazı sistemik neoplastik durumlar da (lenfoma gibi) bronşiyal obstrüksiyon venöz obstrüksiyon enfeksiyon dejenerasyon lokal erozyon gibi nedenlerle hemoptiziye yol açabilir. Bu durumların bir çoğunda esasen hemoptizi major bir semptom değildir.

Multipl trakeobronşiyal melanomalar Nadiren melanoma primer olarak akciğerde yerleşebilir. Literatürde %6 olarak bildirilmiştir. Tekrarlayıcı hemoptizilere yol açabilir.

Akciğer kanserlerinde hemoptizi Doktora başvurma nedeni hemoptizi olan kanser olgularında eğer kanser tek bir hemitoraksta sınırlı ve küratif amaçlı cerrahiye uygun ise kanayan lobun veya tüm akciğerin cerrahi rezeksiyonu uygun olabilir. Masif hemoptizi (24 saatte 100-600 cc kan kaybı) ile başvuran olgularda acil girişim gerekir .

Akciğer kanserlerinde hemoptizi Masif hemoptizi sonrasında oluşan kan pıhtısının havayolunu tıkaması solunum yetmezliğinin en önemli nedenidir. Akciğer kanserli olguda gelişen masif hemoptizi diğer etiolojilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerden daha kötü prognoza sahiptir. Bronkojenik karsinomada masif hemoptizi gelişmiş ise,mortalite oranı %59-100 arasında bildirilmiştir. Corey et al. Am J Med Sci 1987;294,301-309

İlk ne yapılmalı? Kanayan taraf en kısa sürede saptanarak lateral decibitus pozisyona getirilir. Kanamayan taraf korunmalı!!

Ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı Nazal kanul veya maske ile 2–10 L/dk oksijen sağlanmalı Aspirasyon Havayolu sağlanmalı : Endotrakeal entübasyon (>/=8 mm iç çapı olan ET tüp ile) Akciğer grafisi: ET tüpün yerini ve kanayan tarafı belirlemek amaçlanır, kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde hasta yan yatırılır. Devamlı monitorizasyon: saturasyon takibi, ventilatör parametreleri ve AKG ölçümleri

Dolaşım sağlanmalı Yeterli resüsitasyon ve gereğinde kan transfüzyonu için iki adet IV damar yolu açılmalı. CBC, koagulasyon parametreleri, kan grup tayini, cross-match Gerektiğinde kullanılmak üzere eritrosit susp veya taze donmuş plazma hazırlanmalı Resüsitasyona başlanmalı ve Şok veya hipotansiyon durumunda kan transfüzyonunu takiben 2-3 lt kristalloid infüzyonuna başlanmalı Hemodinami yakından izlenmeli (TA,N, İdrar çıkışı, CVP/ arterial kanul takılmalı)

Masif hemoptizi ile seyreden operabl olgularda cerrahi, mortaliteyi %18-23 azaltır. Masif hemoptizi de mortaliteyi toplamda kaybedilen kan miktarı değil kanamanın hızı belirler. Masif hemoptizi ile başvuran malign olgularda kanama miktarı 24 saatte 1 lt den fazla ise mortalite %80 civarındadır.

Çift lumen tüp yerine tek lumen tercih edilmelidir.(ACCP GUIDELINES) Kanamayan akciğeri korumak için sol ya da sağ ana bronş selektif olarak entübe edilir. Çift lumen endotrakeal tüpleri yerleştirmek ve pozisyon vermek oldukça zordur. Çift lumen tüplerin daha küçük lumenleri vardır, ve terapötik bronkoskopun tüpün her iki tarafından da geçmesine izin vermez.Bu da havayolunun korunmasını ve aspirasyonu güçleştirir. Strange C. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12,497-506

Selektif entübasyon Sağ akciğer kanıyorsa, Sol akciğer selektif olarak bronkoskop üzerinden entübe edilir.

Selektif entübasyon Sol akciğer kanıyorsa, önce hasta sol lateral decibitus pozisyonda iken trakeal entübasyon yapılır, onun yanından 14Fr 100 cm Fogarty katateri ilerletilir ve trakeal cuff’ın bir kaç cm altında olacak şekilde yerleştirilir. Gourin et al. Chest 1975; 68:120-121.

Bronkoskopi Bronkoskopi tanı ve tedavide önemli bir rol oynar. Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir. Dweik et al. Clin Chest Med. 1999 Mar;20(1):89-105.

Erken vs geç bronkoskopi Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var. Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274

Akc grafisi normal hemoptizi 119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı 196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısal Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174 Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75

Bronkoskopik tedavi yaklaşımları Tekrarlayan aspirasyon/suction Buzlu SF irrigasyonu Vazoaktif ilaçlar Bronkoskopik tamponad Balon tamponad Tampon veya gelfoam ile tamponad Thrombin/fibrinogen Lazer koagulasyon Elektrokoter Kriyoterapi Kanayan bronş ağacının izolasyonu Brakiterapi

Dikkat! Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir. Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir. Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir. Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı

Bronkoskopik aspirasyon Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir. Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır. Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.

Buzlu SF lavajı Buzlu serum fizyolojik solusyonu ile de kanama kontrol altına alınabilir Özellikle biyopsi sonrası oluşan kanamalarda etkili Aşırı salin kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu aspire edilmelidir. Sahebjami.Chest 1976;69,131-13 Conlan and Hurwitz.Thorax 1980;35,901-90

Topikal ajanların uygulanması (vazoaktif ajanlar) Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilir Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tampon Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonları Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.

Vazoaktif ajanlar Masif hemoptizili 19 olgu 5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10 ml fibrinogen (%2) ardından thrombin verilmiş. Thrombin: %50 etkin fibrinogen/thrombin: %67 etkin. Komplikasyon: ateş (fibrinogen) Bronşiyal arter embolizasyonndan önce düşünülmesi gereken bir alternatif. -Jpn J Thor Dis 20:251,1982 -J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989

Endobronşiyal (balon) tamponad Masif hemoptiziye konzervazif yaklaşım yanında endobronşiyal tamponad gibi alternatif metodlar da kullanılmaktadır. Tamponad için kullanılacak katater bronkoskopi kanalından yollanır.

Balon tamponat FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır. Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır! Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.

RB ile tamponad RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır: RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanır. Maguire et al

Elektrokoterizasyon (EC) Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır. Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur. Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde edilir Intraluminal tm için ideal!!

EC vs Laser Etkili ve çeşitli kullanım alanı Maliyet-etkin Kullanımı ve öğrenmesi kolay ?Hastada risk az Daha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha az öksürük Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.

APC

apc Argon Plazma Koagulasyon (APC) APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi kontrolu %100 olguda sağlanmış. Morice, RC, Ece, T, Ece, F, et al Chest 2001;119,781-787

Bronşiyal embolizasyon silicon spigot

Bronşiyal bloker

Bronkoskopi ile oluşan hemoraji %1-20 arasındadır. Hayatı tahdit edici olması pek görülmez. Malign lezyonlar daha çok kanar. Ciddi koagülopati olsa dahi BAL güvenli. Kreatinin 3 mgr/ml trombosit 50 000 riskli Karsinoidler fazla vaskülerdir ama biyopsi güvenli Transbronşiyal biyopsiler de ciddi kanama şansı diğerlerine göre daha fazla. Kaviter lezyonlarda, nekrotik tm lerde kanama fazla.

Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat etmeli? Kanama diatezinde alınmamalı Bx sonrası FB wedge pozisyonda tutulmalı Aşırı “suction” yerine “nazik” aspirasyon yapılmalı (bu arada kanama derecesi değerlendirilmeli) Aşırı kanama varsa : 5-10 cc buzlu SF lavajı>>30sn bekle>> nazik aspirasyon. FB’den epinefrin (1:10,000, 1.0 ml) verilebilir. Vasopressin