Pediatrik Toraks Travmaları Prof. Dr. Fahri Oğuzkaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi, Kayseri.

Travmalar çocukluk yaş grubunda en sık ölüm sebebidir. Ölümlerin çoğu hastaneye ulaşamadan oluşur ve bunlarda yapılan otopside %28 oranında göğüs travması tespit edilmiştir. R Kamry-Jones Curr Prob Surg 2004 Penetran travmalarla karşılaştırıldığında, künt yaralanmalarda mortalite daha yüksektir.(%1, %5)

İzole göğüs travmavsı nadirdir. Kafa travmasıyla birlikte olduğunda en yüksek mortalite söz konusudur. Toraks travmalarının yaklaşık %10 u non-aksidental sebeplerle olmaktadır. RM Ruddy Ped Res Rew 2005

Travmalı çocukların değerlendirilmesinde erişkinlere göre vital işaretlerin farklı olduğu akılda tutulmalıdır. Acil yaklaşımda, fizyolojik farklar yanısıra anatomik farklarda önem taşır. JA Tovar Sem Ped Surg 2008

İnfantlarda kafa/vücut oranı büyüktür. Düz yatan çocukta kafa fleksionda kalır. İyi bir hava yolu açıklığı ve endotrakeal müdahaleler için omuz altına yerleştirilecek pedler yardımcı olabilir. Çocuklarda dil daha büyüktür ve glottis daha önde lokalizedir.

Özellikle infantlarda düz bladeli larengoskoplar daha kullanışlıdır. Trakea çapının ve boyunun küçüklüğü akılda tutulmalı, iatrojenik yaralanmalardan kaçınılmalıdır. Ayrıca trakeanın esnekliğide erişkinlere göre daha fazla olduğundan dıştan bası yapacak etkenler ilave risk oluşturur.

Trakea çapının küçüklüğünden dolayı mukozal ödem veya dıştan bası lamiller hava akımını kolayca bozup yüksek hava yolu direnci sebebi ile solunum yetmezliği yapabilir. Posttravmatik çocukların sakin tutulma gayreti bu sebebdendir.

Travma maruziyeti sonrası çocuklarda aerofaji sıktır. Bunu takiben; Gastrik dilatasyon Diyafragma hareketlerinin engellenmesi Ventilasyon bozukluğu görülür. Bu nedenle NG sonda erken dönemde uygulanmalıdır.

Çocuklarda şokun erken belirtileri belirgin olmayabilir. 20mlt/kg Ringer laktat bolus şeklinde verilir Gerekirse bu hacim (kafa travması olsa bile) tekrarlanır. Agresif tedavinin amacı; multiorgan yetmezliği ve ölüme neden olabilen irreversibl hipotansiyonun engellenmesidir.

Çocuklarda toraks kafesinin erişkinlere göre belirgin bir farkı da esnekliğidir. Bu sebepten kosta kırıkları olmaksızın intratorasik ciddi yaralanmalar olabilir. Fizik muayene daha çok önem taşır. Toraksda ekimoz uyarıcı olmalıdır. Oskültasyonda, çocuk yaş grubunda solunum sesleri daha belirgindir.

Toraks duvarının yüksek kompliyansı solunum işinin artmasınada yol açar. Bu sebepten pulmoner kontüzyon gibi akciğer kompliyansının azaldığı durumlarda solunum yetmezliği erişkinlere göre daha sık gözlenir.

Kot fraktürü Trafik kazaları, yumruk ve tekme gibi direk travmalar, kalp resüsitasyonu sırasında oluşabilir Ağlamaya eğilimin fazla olması nedeni ile atelektazi daha nadir görülür. Yenidoğandaki kot kırıkları, doğum travması, osteogenezis imperfekta, rikets yanısıra çocuk istismarını da düşündürmelidir. Toraks travması istismar olgularında yaygındır. Torasik travmada hemotoraks ve pnömotoraks riski kot fraktürü varlığında iki kat artar. Oral analjezikler genelde yeterlidir. Kot fraktürleri 6 haftada iyileşir. C R Woosley Sem Thorac Cardiovasc Surg 2008

Birinci kosta kırıkları, major vasküler yaralanmalar, santral sinir sistemi yaralanmaları ve fasiyal yaralanmalarla birlikte sık görülür. (Bliss, 2002; Crit Care Med) Multipl kosta kırıkları major bir travmanın habercisidir ve kosta kırığı sayısı ile mortalite direk ilişkilidir.

Yelken göğüs Genellikle akciğer kontüzyonu ile birliktedir. Paradoksal solunum Yetersiz ventilasyon, hipoksi Oksijen tedavisi Ağrı tedavisi Fizyoterapi Yoğun bakım monitorizasyonu Mekanik ventilasyon

Subkutan amfizem Kot kırığı Plevra Bronş Trakea Özefagus kaynaklı olabilir Tedavi esas nedene yönelik

Pnömotoraks Akciğerin kot tarafından yırtılması Penetran göğüs duvar yaralanması Pulmoner parankim hasarı Trakeabronşiyal ağaç yaralanması Özefagus yaralanması nedeni ile oluşabilir.

Toraks travmalarında pnömotoraks insidansı %30’dur. Pitetti, 2005; Crit Ped Emerg Med Havanın önde veya arkada toplanması ihtimali sebebiyle ön-arka akciğer grafilerinin her zaman tanı koydurucu olmadığı unutulmamalıdır.

Tansiyon Pnömotoraks Mediastende karşıya itilme Diyafragmada düzleşme Kalbe venöz dönüşte azalma Perküsyonda hiperrezonans Tanı klinik olarak konur Radyolojik doğrulama çok riskli Acil 2.İCA MCH’dan torasentez yapılır Takiben tüp torakostomi

Açık pnömotoraks İntraplevral basınç=atmosferik basınç Çocuklarda nadir Yakın av tüfeği yaralanmalarında sık Üç nokta kapatma Göğüs tüpü

Hemotoraks Sık görülür Genellikle pnömotoraksla birliktedir Klinik muayene ile atlanabilir, grafi gerekli Grafi mümkünse oturur pozisyonda olmalı Torakotomi endikasyonları Saatte 1-2mlt/kg’dan fazla kanama Pıhtının plevral boşluktan drene edilememesi

Pulmoner kontüzyon Çocuklardaki en sık yaralanmalardan biridir. Sartorelli Sem Ped Surg 2004 Göğüs duvarı üzerindeki sıyrık, ekimoz ve kot kırıkları kontüzyon düşündürür. Pulmoner mikrovasküler geçirgenlikte artış Extravasküler boşluğa sıvı geçişi Alveollerde fonksiyon kaybı, hipoksi Klinik bulgular nonspesifik

Pulmoner kontüzyon İlk grafiler normal olabilir Önce klinik, sonra radyolojik bulgular görülebilir Yama tarzında pulmoner infiltrasyonlar Toraks CT daha üstün Arteryel kan gazında hipoksi Aspirasyon ile ayırıcı tanı Ancak acil durumlarda gereksiz En sık görülen komplikasyon enfeksiyon Enfeksiyon eklenmezse genelde 10 gün içinde düzelir

Pulmoner kontüzyon tedavisi Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalı Sıvı tedavisi tartışmalı kolloid sıvılar ? diüretikler ? sıvı kısıtlaması ? Monitorizasyon Ağrı kontrolü Fizyoterapi Oksijen tedavisi

Pulmoner laserasyon Penetran yaralanmalarda sık Pnömotoraks ve hemotoraksla birliktelik sık En ciddi komplikasyon hava embolisi Entübe ve (+) basınçla ventile edilen bir çocukta aniden bozulmaya dikkat!!

Trakeabronşiyal yaralanmalar Çocuklarda major havayolu yaralanması nadir (%0.7-2.8) En sık neden künt travma 4 ayrı mekanizma ile oluşabilir 1- Toraks ön-arka çapının azalması ve mediastenin transvers çapının genişlemesi sonucu 2- Ani deselarasyona bağlı aşırı gerilme sonucu 3- Kapalı glottise karşı trakeobronşiyal ağaçta ani basınç yükselmesi 4- Trakeanın direkt travması

Trakeabronşiyal yaralanmalar Ana bronşlarda kısmi veya tam kesi Trakea membranöz kısmının yırtılması Karinanın 2,5cm çevresinde sık Akut dönemde mortal olabilir, yada aylar sonra stenozla gelebilir.

Rigit yada flexibl bronkoskopi ile tanı konur. Pnömotoraks, pnömomediastinum, subkutan amfizem, hemoptizi ile kendini gösterebilir. Rigit yada flexibl bronkoskopi ile tanı konur. Bronkoskopist deneyimsiz ise atlanabilir. Bronş çevresinin 1/3ünden azını tutan ve kısa longitudinal yaralanmalarda konservatif tedavi denenebilir. Ancak masif hava kaçağı ve hipoksi varsa düşünülmemelidir. Jared Clay J Surg Educ 2007 Proksimal yaralanmalar daha çok cerrahi tedavi ihtiyacı gösterir.

Trakeabronşiyal yaralanmalar Transvers boyun insizyonu Sağ torakotomi Sol torakotomi Emilebilen sütürler ile tek tek sütür Longitudinal keside devamlı sütur Endotrakeal tüp kafının sütür yerine gelmemesine dikkat Sütur hattı perikard, plevra, kas ile örtülebilir Entübe kalacaksa düşük basınçla ventilasyon Extübasyon öncesi fiberoptik bronkoskopi

Diyafragma yaralanmaları Yüksek hızlı araç kazaları ve emniyet kemeri kullanımı Yırtık dairesel veya çizgisel Künt yaralanmalarda solda daha sık Sol tarafta tanı daha kolay Bilateral yırtık nadir En sık santral tendon ve yan yapışma yerlerinde görülür Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa herniasyon olmayabilir Eşlik eden batın yaralanması ve kanama

Diyafragma yaralanmasının radyolojik bulguları En sık gözlenen bulgu; kostofrenik açıda küntleşme ve diyafragm sınırlarının net olarak değerlendirilememesidir (buzlu cam şeklinde görünüm) Diyafragm elevasyonu Nazogastrik tüp ucunun toraks içinde olması Diyafragm üzerinde barsak ve mide gazı görülmesi Pnömotoraks Diyafragmaya komşu akciğerde atelektazi

Diyafragma yaralanmaları Batın içi yaralanma………….laparatomi Geç tanı ….…….torakotomi, laparatomi Nonabsorbabl veya kalın absorbabl sütur

Travmatik asfiksi Glottis kapalı iken batın veya toraksa ani bası uygulanması VCS ve VCİ’da basınç artışı Takipne, hemoptizi, solunum yetmezliği Yüz ve boyunda siyanoz Subkonjuktival kanamalar Akut hepatomegali Destek tedavisi

Kardiyak yaralanma Künt yaralanmalar Myokard yaralanmaları kontüzyon (daha sık) kardiyak rüptür Nonmyokardiyal yaralanmalar Perikard rüptürü Koroner arter trombozu veya laserasyonu

Kardiyak yaralanma Penetran yaralanmalar Hemotoraks Perikardiyal tamponad En sık sağ ventrikülde Sağ kalp basınçları daha düşük olduğu için daha kolay tampone olur, hastaneye yetişebilir Acil servis torakotomisi Transtorasik ekokardiyografi (çocuklarda çok az perikardiyal mayide bile hassas) M G Roddy Clin Ped Emerg Me 2005 Perikardiyosentez ?

Kardiyak yaralanma Torakotomi (sağ lezyonlarda zor) Sternotomi (tüm lezyonlar için uygun) Nonabsorbabl sütur Mutlaka plegitli sütur Koroner arterlere dikkat

Yabancı cisim aspirasyonları %20 glottis ve supraglottis %7 trakea %48 sağ ana bronş %25 sol ana bronş’ta bulunur.

İnsidans YCA’nın %70’i çocuklarda görülür. 1 yaşından küçük infantlarda evde meydana gelen kaza ile ölümlerin en sık sebebidir. 2 yaş’ta pik yapar, çocukların %80’i 4 yaş altındadır.

Yabancı cisim tipleri Organik cisimler (en sık ) %75 civarında bulunurlar. Yöresel değişmekle birlikte fındık, çekirdek, fıstık en çok aspire edilir. İnorganik cisimler daha az görülür. En sık oyuncak parçaları, boncuk, iğne, kalem kapağı, para bulunur.(%15-20)

Bronkiyal yabancı cisimler üç tip obstrüksiyona neden olur: I. Tip ("bypass valve obstruction"): Yabancı cisim inspirasyon ve ekspirasyonda havanın giriş çıkışına izin verir. Tutulan akciğerde amfizem veya kollaps oluşmaz. II. Tip ("check-valve obstruction"): Yabancı cisim inspiryumda havanın girişine izin verir, ekspiryumda çıkışına izin vermez. Altta tutulan akciğerde hava hapsolur ve giderek amfizematöz olur.  III.Tip("stop-valve obstruction"): Yabancı cisim havanın giriş çıkışını engeller. Distaldeki akciğer kollaps olur(Obstrüktif atelektazi). 

klinik Öksürük, hırıltılı solunum Boğulma hissi (total obstr. %98 hipofarenksdedir) Ses çıkaramama Korku, ajitasyon, senkop Hasta öne eğilmiş, eller ağızda veya boğazda Siyanoz, hemoptizi Tansiyon pnomotoraks Pnomotoraks, pnomomediastinum, mediastinit Kronik enfeksiyon bulguları

Fizik muayene Normal muayene bulguları Dispne İnterkostal çekilme Siyanoz İnce ral ve ronküsler

tanı Anamnez Radyoloji Bronkoskopi Sanal bronkoskopi

radyoloji P-A ve lateral grafi çekilmelidir. Cismin görülmesi (%15) Normal bulgular (%25) İlk 24 saat %85 normal iken 48.saatten sonra %90 anormaldir. Obstruktif amfizem Mediastinal şift Atelektazi Pulmoner infiltrasyon ve pnomoni Bronşektazi Akciğer absesi

Ayırıcı tanı Astma Larenjit Larengeal nodül Tüberküloz Kistik fibrozis

tedavi Amaç, havayolu devamlılığını sağlamak Ağız içinin temizlenmesi(larengeskop ve mcgill forceps ile) Heimlich manevrası(glottik ve supraglottik yerleşimli cisimlerde) Yüzüstü yatırıp sırta vurulabilir Acil trakeostomi Bronkoskopi Fogarty balon kateteri Bronkotomi(torakotomi) Geç komplikasyonların operatif         tedavisi (segmentektomi, lobektomi) 

bronkoskopi Genel anestezi altında rigid bronkoskopi uygulanır. Görünmüyorsa çocuk ters yöne çevrilerek yada göğse vurularak yeniden görülebilir. Üst lob ve orta lob bronşunu görmek için hopkins 30o- 70o teleskop kullanılabilir. O2 saturasyonu %90 altına inince karinaya çıkılmalıdır. 2.5-3.5 skoplar kullanıldığında ek PEEP gerekebilir. Jet ventilasyon yabancı cismi distale itebilir, infantlarda tansiyon pnomotoraks yapabilir.

bronkoskopi Forceps yeterli olmadığında fogerty balon kateteri kullanılabilir. Negatif bronkoskopi oranı %15-25 dir. Asfiksi, opak cisim, obstruktif amfizem, akc seslerinin tek taraflı alınamaması durumlarında mutlaka rigid bronkoskopi yapılmalıdır. Diğer olgularda FOB denenebilir. Ancak dış çapı 3.5 ve 2.7 mm, çalışma kanalıda 1.2mm olan FOB ları lokal anestezi ile uygulamak zordur. 12 yaşından büyüklerde dış çapı 4.9mm ve iç çapı 2.2mm olan FOB kullanılabilir.

YCA’ya bağlı komplikasyonlar -Komplikasyonlar %20-35 oranında görülür.   -Subglottik ödem, bronkospazm -Pnomotoraks, pnömomediastinum -Hidropnömotoraks -Bronş stenozu, diffuz pulmoner ödem -Atelektazi, abse, bronşektazi - Pnömoni (en sık) -Yabancı cismin özefagus veya mediastene migrate olması -Terminal bronş boyunca ilerleyip enflamasyon yada granülasyon dokusu ile kaplanması -Parankime invaze olması    

Torakotomi endikasyonları %2 oranında gerekli olabilir. Pulmoner rezeksiyon gerektiren irreversibl hasar Subglottik veya trakeadaki büyük yabancı cisim Perifere ulaşan yabancı cisimler Çocuklarda çift uçlu yabancı cisimler Bronkoskopla çıkarılması riskli olan cisimler