Uterin Patolojiler ve ART Dr. Turgut Aydın Acıbadem Kayseri Hastanesi Üremeye Yardımcı Tedaviler Merkezi Sorumlusu 12 Mayıs 2015

Uterus Patolojileri ve IVF Bütün araştırmalar gözden geçirildiğinde, gebelik oranı(PRs); IVF işlemlerinde ortalama % 19-39’dur. (Zegers-Hochschild et al., 2014). Embryo seçimi ve iyi prognoz durumları gibi en iyi senoryolarda dahi hastalar için PRs sadece % 61-70’e ulaşabilmektedir. (Gardner et al., 2004; Yang et al., 2012)

Uterus patolojileri ve IVF Kadınlarda doğal fertiliteyi etkileyen farklı uterus patolojileri, infertilite tedavisi esnasında güncel görüntüleme yöntemleri ile kolayca tanımlanabilir. Kanıtlar gözden geçirildiğinde bir klinisyen IVF planlanan hastalarda uterus patolojilerinde nadiren en iyi kararı verebilir.

Uterus Patolojileri 1- Anormal uterus Endometrial Lining Polip Endometrium Kalınlığı Endometrial patern Polip Intrauterin Adhezyonlar ve Asherman sendromu Myomlar Adenomyozis 2-Uterin anomaliler Hipoplasia Füsyon eksikliği Rezorpsiyon eksikliği

Endometrial Lining ve IVF

Endometrial Kalınlık (EK) ve IVF Myometrium ve endometrium birleşimindeki ekojonik yüzeyler arası mesafedir. Transvaginal ultrasonografi (TVS) esnasında mid sagittal kesit ölçümü, ER’de en sık kullanılan indirek belirteçtir. Bir çok çalışma EK ve embryo implantasyon potansiyeli arasındaki ilişkiyi göstermiştir.

Endometrial Kalınlık (EK) ve IVF EK alt sınır: Net olarak yok 4-5 mm EK değerlerinde bile gebelik gösterilmiştir, (Remohi et al., 1997; Check et al., 2003; Check and Cohen, 2011) 7 mm ve üzerinde endometrial kalınlık uygun imlantasyon için sınır kabul edilir, (Friedler et al., 1996). Üst sınır: 14 mm (Dietterich et al., 2002; Zhao et al., 2012) 19-20 mm EK değerlerinde sağlıklı gebelikler bildirilmiştir, (Quintero et al., 2004; Zhao et al., 2012) Kalın endometrium IVF sonuçlarını %5,3 – 11,6 oranında olumsuz etkilediği belirtilmektedir

EK ve IVF -Meta-analiz’de IVF hastalarında gebe kalanlar ile kalamayanlar arasında 0.4 mm fark bulunmuş (p<0.05), -Ancak bu fark klinik olarak anlamlı değildir. -İmplantasyon, EK ile ilişkili olabilen çok daha komplex bir süreçtir.

Difference in means and 95% confidence intervals

EK ve Endometrial pattern

The relationship between clinical outcome and endometrial thickness and pattern

İzoekojen veya hiperekojen Endometrium Prematür progesteron seviyesinin yükselmesiyle ortaya çıkar. Sonuçta; endometriumda gelişen erken proliferasyon, embryo ile uyumsuzluk yaparak implantasyon başarısızlığına neden olur. (Zhao et al., 2012). Detti et al. (2011)

Yetersiz EK’lı hastalarda kullanılan adjuvan tedavi rejimleri Estrogen Düşük doz aspirin Vajinal sildenafil citrate (Viagra) Pentoxifylline Tocopherol (vitamin E) Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)

Endometrial polip Polip estrojen bağımlı lezyondur, Yaş ve obezite ile yaygınlığı artar (Onalan et al., 2009) Unexplain infertilite (%15,6-32, Hatasaka, 2011) Endometriozis (%36-46,7, Shen et al., 2011) Tekrarlayan abortus (%15-50, Varasteh et al., 1999).

Polip-IVF IVF esnasında tesbit edilen <2 cm endometrial polipli hastalar iki gruba ayrılmış. 1. Gruba taze transfer, 2. gruba transfer iptali ve donmuş embryo transferi yapılmış benzer PRs oranları gösterilmiş . Küçük poliplerin gebelik üzerine etkisinin olmadığı sonucuna varılmış.

Endometrial Polip ve IVF Yapılan tek randomize kontrollü çalışmada 20-25 mm büyüklüğe sahip polipler ile yapılan IVF işlemlerinde sonuçların negatif yönde etkilemediği görülmüştür. (Lass et al., 1999). Lokasyon ele alındığında yapılan bir çalışmada uterotubal bileşkedeki poliplerin alınması IVF’de gebelik sonuçlarını artırdığı gösterilmiş (Yanaihara et al., 2008).

Polip-IVF IVF öncesi <10 mm Endometrial polip görülen hastalar tedavisiz bir ay beklendiğinde, bir sonraki ayda %27 regresyon gözlenebilir. Bunun tersine ≥15.1 mm endometrial poliplerde olası regresyon çok düşüktür (Lieng et al., 2009)

Endometrial polip implantasyon üzerine etki mekanizması

IVF Siklusu Esnasında EP Tesbit Edilirse Tedavi devam edilebilir Transfer iptal edilir, total embryo dondurma sonrası, ardışık siklusta polip exsizyonu yapılarak donmuş embryo transferi yapılabilir. Siklus iptal edilmeden polipektomi yapılabilir.

Asherman sendromu ve İntrauterin adhezyonlar Asherman sendromu(AS); tubal ostiumun, uterin kavite ve/veya servikal kanal ile birlikte total adhezyonudur Intra uterin adhezyonlar (IUA); endometrial kavitenin parsiyel adhezyonudur Her iki durumda; Menstrüel düzensizlik, infertilite, tekrarlayan gebelik kaybı ve placentasyon bozuklukları meydana gelebilir. (Yu et al., 2008).

IUA Nedenleri İatrojenik tranva ile(D&C, postpartum veya sezeryan) HSG sonrası olabilir Endometrial ablazyon, Infeksiyonlar(özellikle tuberküloz) Müllerian kanal anomalilere yapılan cerrahiler (özellikle septat uterus)

IUA-IVF IUA’lı kadınların; %45 spontan gebelik, %40 abortus, %23 erken doğum (Schenker and Margalioth 1982) Adhezyolizis sonrası; hastalığın tekrarlaması, fertilite sonuçları ve menstrüel siklusun normale dönmesi adhezyonun şiddetine bağlıdır Adhezyolizis öncesi canlı doğum; 18.3, adhezyolizis sonrası; %68,6 (Acunzo et al., 2003)

IVF - İUA İlk IVF tedavisi öncesinde HSC yapılan hastaların %16 sında IUA görülür (Silva et al., 2005). Data gözden geçirildiğinde IUA’nun, IVF ve gebelik sonuçları eksiktir Daha çok çalışmalar; IUA ‘ların spondan gebelikler üzerine etkilerini değerlendirmiştir.

IUA Önlenmesi ve Tedavisi D&C işlemlerinin sayısını azaltmak Düşüklerde, cerrahi yaklaşıma alternatif olarak, koruyucu ve medikal tedaviler (Hooker et al., 2014), Tek tedavi şekli HSC adhezyolizdir. Elektrocerrahi ile bağlantılı termal endometrial hasardan kaçınmak için histereskopik makas kullanılmalıdır (Duffy et al., 1992; Roge et al., 1997)

Tekrarı önlemek için uygulanan cerrahi ve farmakolojik işlemler İntrauterin alet(IUD) Foley cateter balon İntrauterin Hyaluronic asit uygulanması (HA) Polyethylene oxide-sodium carboxymethyl cellulose jel Antibiyotikler

Myom-IVF Kadınlarda myom yönetimi birçok faktöre bağlıdır; 1-Kadının yaşı ve semptomlarına, 2-Obstetrik hikayesine ve gelecekte çocuk planlamasına, 3-Büyüklüğüne ve lokasyonuna (subseröz, intramural veya submukozal)

Myom-IVF-İnsidans 33-40 yaşları arası kadınlarda tahminen %8 civarında olmakla birlikte, infertil populasyonda myomların yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir (Borgfeldt and Andolf, 2000). İnfertil grupta beklenti çocuk doğuran gruptan daha yüksek olmasıdır. Bir çalışmada IVF/ICSI hastalarında yaygınlık%26,7 olarak gösterilmiştir(Hart et al., 2001).

Myom-IVF 6087 hastayı içeren review ve meta analiz; Kaviteyi distorte etmeyen intramural myomlu hastalar %21 daha az canlı doğum oranı (p<0.05)

Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of live birth rates.

Aynı meta analizde; 2 prospektif randomize çalışmada; Forest plot of prospective studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of live birth rates. Aynı meta analizde; 2 prospektif randomize çalışmada; İntramural myomu olan grupta %40 daha az canlı doğum (Check et al., 2002; Khalaf et al., 2006)

Myom-IVF

Myom-IVF Genç IVF hastalarında myomektomi ilk seçenek olabilir (Sunkara 2010) Olivera et al.(2004), 4 cm ve üzeri myomu olanlarda, daha küçük myomu olanlara göre daha düşük doğum oranı göstermişler. Benzer bir çalışmada 5 cm ve üzeri myomları olan IVF hastalarında myomektominin faydası gösterilmiş , Bulletti et al. (2004) IVF öncesi başlangıç yaklaşımı myomektomi yapıldığında 3 yıl içinde yeni myom gelişme oranı %5 (Candiani et al., 1991) dir.

The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

Myomektomi sonrası IVF Endometrial kaviteye ulaşılmayam myomektomi işlemlerinde 3 ay sonra IVF Endometrial kaviteye ulaşılmış myomektomi işlemlerinde 6 ay sonra IVF

Cerrahi riskleri olan hastalara önerilen medikal tedaviler GnRH agonistleri (GnRHa) Antiprogestinler(Mifepristone) Selective progesterone receptor inhibitorü (ulipristal acetate) Danasol, raloxifen ve aromatoz inhibitörleri

Semi-invasiv alternatif tedaviler Uterine artery embolization (UAE), Laparoscopic myolisis Magnetic resonance imaging (MRI) guided focused ultrasound (MRgFUS) aracılığıyla termal ablasyon.

Adenomyozis ve IVF Adenomyozis; myometrium içine ektopik endometrial glandların yerleşmesidir. Diffüz, fokal ve polipoid adenomiyozis şeklinde görülebilir. İnfertil populasyondaki yaygınlığı tam olarak bilinmiyor. 4. ve 5. dekatta yaygındır. İleri yaş ve %27-29 oranında endometriozis birlikteliği inferil hasta grubunda görülme sıklığını artırır,(Kunz et al., 2005; Larsen et al., 2011).

Adenomyozis ve IVF

Uterin Adenomyozis ve IVF sonuçları:sistemik reviev ve meta-analiz(Paolo Vercellini et al) Forest plot showing individual and combined effect size estimates and 95% confidence intervals (CIs) in studies that evaluated the likelihood of clinical pregnancy in infertile women with or without adenomyosis undergoing IVF/ICSI.

Adenomiyozisde +Cerrahi Vaka serileri ve az sayıda hasta içeren çalışmalar yayınlanmış Özellikle IVF sonuçları ile ilgili veriler yeterli değildir. Adenomyotik doku çıkarılırken sağlıklı myometrial dokunun da çıkarılması gebelik esnasında uterin rüptür riskini artırmaktadır(Wang et al., 2006).

Adenomyozis-IVF Adenomyozis total çıkarıldığında dismenore de düzelme %84,6, parsiyel çıkarıldığında (%54,6), Menoraji kontrolü %68.8’den %50’ye ve gebelik oranı %60.5’den %46.9’a kadar düşmektedir.

IVF öncesi adenomyozis tedavisinde GnRH Kullanımı Yaygın yaklaşım tedavi öncesi 3-6 ay sadece GnRH kullanımıdır Adenomyozisli infertil hastada doğurganlığı artırdığını gösteren klinik kanıtlar çok azdır Sadece vaka serileri toplandığında 3-6 ay GnRH tedavisi uterus volümünü %50 düşürdüğü gösterilmiştir. (Nelson and Corson, 1993; Huang et al., 1999).

Tedavi öncesi danazol kullanımı Santral supresyon etkisiyle hipoestrojenizm yaparak lezyonları geriletir, Direk cytochrome P450 expresyonunu düşürerek endometrial hücre proliferasyonunu etkiler ve endometrial hücrelerde apopitozisi artırır Bir çalışmada; bir ay günlük 400mg veya lokal vajinal halka kullanılan 35 kadının 13’ünde gebelik elde edilmiş (Igarashi, 1990).

Tedavi öncesi Levonorgestral salgılayan spiral kullanımı Levonorgestral salgılayan spiral kullanan adenomyozise bağlı kanamalı 25 hastanın 12 ay sonunda 15’i iyileşmiş, 16 hasta düzenli adet gördüğü, Uterus volümü azaldığı gösterildi (Fedele et al., 1997). Benzer sonuçlarda ayrıca yayınlandı (Sheng et al, 2009).

Uterin Anomaliler Uterus gelişim embryolojik olarak yaklaşık 10 haftada füsyonunu tamamlar. Müllerian anomaliler; Yaygınlığı İnfertil populasyonda (%7-8) -Gelişimdeki major bozukluklar %0.4-0.6 (agenesis, hypoplasia, unicornuate uterus), -Kanal birleşme bozuklukları (uterus didelphys %0.3 , bicornuate uterus %1) -Orta hat uterus septum resorpsiyon bozuklukları (septate uterus %3.5, arcuate uterus %2)

Hipoplastik Uterus Turner Sendromu Swyer Sendrom Spontan gebelik %2-10 Oosit donasyanu gerekir IVF sonuçları benzer Abort oranı daha yüksek Swyer Sendrom Tek embryo transferi önerilir

Uterus Unikornis IVF sonuçlarını içeren çalışmalar çok nadirdir Daha düşük IVF başarı oranı Yüksek gebelik komplikasyonları İlk trimester kanaması %24 İkinci trimester kanaması %10 Erken doğum %20 İntrauterin fetal kayıp %11 Canlı doğum %50 oranında gösterilmiş

Septate Uterus IVF hastalarda yaygındır Bazı çalışmalarda IVF yapılan septate uteruslu infertil kadınlarda normal uteruslu infertil kadınlara göre daha düşük IRs, PRs ve daha yüksek abortus oranları bulunmuştur (Dicker et al., 1996

Analysis of all embryo transfers in the study and in the control groups regardless of the number and quality of embryos transferred (1993–2005). (Tomaževič et al. (2010) Tomaževič et al)2010

Arcuate Uterus Normalin variantı, klinik önemi yok. (Olpin and Heilbrun, 2009; Letterie, 2011; Revel, 2012). Cerrahi önerilmez. (Reichman and Laufer, 2010) IVF sonrası normal ve arkuat uterusta benzer MRs gösterildi (Jayaprakasan et al., 2011). Malprezentasyon ve ikinci trimester düşük oranı daha yüksek . (Chan et al., 2011).

T-shaped uterus İnutero diethylstilbestrol (DES) maruziyeti, DES’e maruz kalmuş 46 infertil hastaya 149 siklus IVF yapılmış. Tubal faktör tanısı ile IVF yapılan gruba göre daha düşük PRs (Karande et al. 1990) Servikal yetmezlik erken doğum riski daha yüksektir .

Sabrınız İçin Teşekkürler