Sarılıklı Yenidoğana Yaklaşım DR. MUSTAFA KUL DANIŞMAN: PROF. DR. FARUK ALPAY Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Term bebeklerin % 60-70’ i, prematüre bebeklerin ise tamamı hiperbilirubinemi sorunuyla karşı karşıya kalırlar. Bilirubin üretiminin, bilirubinin eliminasyonundan daha fazla olduğu durumlarda sarılık klinik olarak ortaya çıkar. Ciddi indirekt hiperbiliurubinemi, hafif düzeyde ve patolojik olmayan hiperbilirubinemilerden nörotoksik etkileri olabileceği için ayırt edilmelidir.

Bilirubin metabolizması Bilirubinin oluşumu Dolaşımda taşınması Karaciğere alınması ve konjugasyonu Bilirubinin safraya atılması ve enterohepatik dolaşım

Bilirubinin oluşumu Bilirubinin %80-90’ı Hb parçalanmasıyla meydana gelir. İlk adım Hem’in, HO enzimi tarafından biliverdine oksitlenmesidir. CO, biliverdin ve Fe3+ açığa çıkar . İkinci aşamada biliverdin redüktaz ile biliverdinden indirekt bilirubin meydana gelir. Bu bilirubinin özelliği intramoleküler hidrojen bağları nedeniyle suda erimesi mümkün olmayan bir yapıda olmasıdır.

Bilirubin oluşumu

Bilirubinin taşınması İndirekt bilirubin plazmada albumine bağlanarak taşınır. Bilirubinin albumine bağlanması gestasyonel yaşın artmasıyla artmaktadır. Hasta yenidoğanlarda ya da ortamda bilirubinle yarışan maddelerin bulunduğu durumlarda albuminin bilirubini bağlama kapasitesi azalır. Bilirubin alfa fetoprotein, ligandin, lipoproteinler ve eritrositlere de bağlanabilir.

Bilirubinin tutulması Hepatosit plazma membranındaki bazı reseptörler albumine bağlı bilirubini tutarak hücre içine taşınması işlemini başlatırlar. Bilirubin bazı hücre içi proteinlere bağlanır. Bu proteinlerin en önemlileri ligandinlerdir. Ligandinlere bağlanan bilirubinin yeniden dolaşıma dönmesi de böylece engellenmiş olur.

Bilirubinin konjugasyonu Bilirubin UDP glukronil transferaz ile konjuge bilirubine dönüştürülür. UDPGT aktivitesi fenobarbital gibi bazı ilaçlarla arttırılabilir. Prematüre yenidoğanlarda UDPGT aktivitesinin azlığı nedeniyle konjugasyon işlevi yetersizdir ve 4-8. haftalarda da artarak erişkin seviyelerine ulaşır.

Bilirubinin safraya atılımı Konsantrasyon gradientine karşı enerji gerektiren bir olaydır. Barsak duvarında bilirubini unkonjuge bilirubine çeviren beta-glukorinidaz aktivitesi mevcuttur. Barsak lümeninde konjuge bilirubin bakteriler tarafından tekrar geri emilemeyen sterkobiline dönüştürülür. Yenidoğan barsağının henüz bakteriler tarafından kolonize olmamış olması bu dönüşümün olmasını geciktirir.

Fizyolojik Sarılık 24 saatten sonra başlar. Termlerde 3-5. günlerde, pretermlerde 5- 6. günlerde pik yapar. Maksimum düzeyi termlerde 12.9 mg/dL’yi, pretermlerde 10 mg/dL’yi geçmez. Termlerde 2-3 gün içinde hızla azalır, daha sonra yavaşca düşerek 1-2 hafta içinde erişkin düzeyine iner. Prematürelerde normale dönüş daha uzun sürer ve haftalarca devam edebilir.

Fizyolojik sarılığın nedenleri Artmış bilirubin yükü Artmış eritrosit volümü Azalmış eritrosit ömrü Artmış enterohepatik sirkülasyon Plazmadan alınımda ve konjugasyonunda yetersizlik Ligandin düzeyinde yetersizlik UDPGT aktivitesinde azalma Bilirubinin ekskresyonunda yetersizlik

Patalojik sarılık İlk 24 saat içinde çıkmışsa Serum bilirubin değerlerindeki artış 5 mg/dL/gün veya 0.5 mg/dL/saat’den fazla ise Term de 1 haftadan, pretermlerde 15 günden fazla sürmüşse Direkt bilirubin düzeyi 1.5 mg/dL’den fazla ise Termlerde 12.9, pretermlerde 10 mg/dL’yi geçmişse

Bilirubin düzeyini arttıran risk faktörleri Genetik ve etnik farklılıklar: Önceki kardeşinde hiperbilirubinemisi olanlarda, amerikan yerlilerinde, doğu asyalılarda, yunanlılarda hiperbilirubinemi sıktır Perinatal olaylar: Kordonun geç klempe edilmesi, vakum veya forcepsle doğum, makat geliş, oksitosin kullanımı, epidural analjezi

Anneye ait faktörler: Anne yaşının ileri olması, annede diabet, hipertansiyon olması riski artırırken, sigara içme azaltır Bebeğe ait faktörler: Erkek cinsiyet, düşük doğum ağırlığı, prematüre doğum, anne sütü ile beslenme, aşırı kilo kaybı, gecikmiş mekonyum pasajı, klorhidrat ve pankronyum gibi ilaçlar

İndirekt hiperbilirubinemi nedenleri Bilirubin üretiminde artış Bilirubin eliminasyonunda azalma

Üretiminde artış İmmün Mekanizmalar Hemolitik hastalık Rh alloimmünizasyonu ABO ve sub grup uygunsuzlukları Herediter Eritrosit membran defektleri (Sferositoz, eliptositoz) Eritrosit enzim defektleri (G6PD, Piruvat kinaz eksikliği) Hemoglobinopatiler ( Alfa Talasemi, beta-γ-talasemi)

Bilirubin yapındaki artışla ilgili diğer sebepler Sepsis Dissemine intravasküler koagülopati Eksravazasyon (Hematom, pulmoner, serebral kanama) Polisitemi Diabetik anne bebeği

Annesütü sarılığı Bilirübinin enterohepatik sirkülasyonundaki artış Pilor stenozu İnce / kalın barsak obstriksiyonu yada ileus

Klirenste azalma Yenidoğanın metabolik hastalıkları Crigler-Najjar Sendromu Gilbert Sendromu Tirozinemi Hipermetioninemi Endokrin Hipotroidizm Hipopitütarizm Prematürite

Uzamış sarılık nedenleri Annesütü sarılığı Hipotroidizm Hemolitik hastalıklar Crigler-Najjar Sendromu Pilor stenozu Damar dışında kan toplanması

Annesütü sarılığı Annesütü alan bebeklerde yaşamın ilk 2-4 günlerinde görülen sarılığa “annesütü ile beslenme sarılığı sendromu” ya da “annesütü ile beslenememe sarılığı” denir. Annesütü ile beslenen yenidoğanlarda görülen ve yaşamın 1 . haftasından sonra başlayan ve 3 aya kadar uzayabilen sarılığa ise “annesütü sarılığı sendromu” denmektedir.

Annesütü ile beslenme sarılığı sendromu İlk bir hafta içinde annesütü ile yeterli beslenemeyenlerde görülür. Kalori yetersizliği ve enterohepatik dolaşımın artması söz konusudur. Sık ve yeterli beslenme ile kısa sürede düzeltilebilir. Bilirubin seviyesi 18-20 mg/dl’ yi geçmedikçe FT veya formül süt ile ek beslenme yapılması gerekmez. Anne sütü ile doğru ve yeterli beslenmenin öğretilmesi ile azaltılabilir.

Annesütü sarılığı sendromu Annesütü ile beslenen bebeklerin yaklaşık %10-30’da, yaşamın 5-6.günlerinden sonra görülen çoğunlukla 2-3 hafta bazen de 3 aya kadar uzayabilen sarılıktır. 1.5 mg/dl ile 15 mg/dl arasında nadiren 25 mg/dl’yi geçer. Pregnane-3(alpha), 20(beta) diol ileri sürülen nedenlerden birisidir.

Annesütü sarılığında rol oynayan faktörler Karaciğerden Bilirübin Klerensini Artıranlar Genetik-Gilbert Sendromu Anne Sütündeki İnhibitör Faktörler Pregnandiol Lipaz-serbest yağ asitleri Bilinmeyen inhibitörler Bilirübinin Barsaktan Emiliminin Artışı Kalori alımının azalması Uzamış mekonyum pasajı Ürobilin formunun artışı Beta-glukronidaz aktivitesi  

Annesütü sarılığı sendromu TSB seviyesi 20-25 mg/dl arasında ise bu bebeklere 24-48 saat süreyle annesütüne ek, formul mama başlanarak barsaktan bilirubin absorbsiyonu azaltılabilir. 25 mg/dl’yi gecerse fototerapi uygulanmalı ve annesütü 24 saat süreyle kesilerek yerine formul mama başlanmalıdır.

Rh uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalık Anne Rh(-), fetus RH (+)tir. İlk gebelikte ortaya çıkmaz. Daha sonraki gebeliklerde ağırlığı gitgide artar. Hafif hemolizde fototerapi dışında tadavi gerektirmez. Orta derece hemolitik olgularda kernikterusu önlemek için ET gerekir. Ağır olgularda hidrops gelişir. Direkt ve indirekt Coombs testleri pozitiftir. Anti D Ig kullanımı sıklığını belirgin derecede azalmıştır.

ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalık Anne O, bebek A veya B grubundandır. İlk gebelikte de görülebilir. Klinik gidişi daha hafiftir. Sarılık ilk 24 saatte başlar, anemi genellikle hafiftir veya görülmeyebilir. Enderde olsa bazı olgularda kernikterus veya hidrops gelişebililir. D. Coombs testi çoğu kez negatiftir. İ. Coombs testi genellikle pozitiftir.

G6PD eksikliği X bağlı resesif geçiş gösterir. Akdeniz bölgesi, Orta Doğu, Doğu Asya ve Afrikada sıktır. Sarılık 1-4. gün günlerde ortaya çıkar ve 2-3 hafta devam edebilir. Naftalin inhalasyonu, antiseptik maddeler ve K vitamini analogları hemolizi başlatabilir. Bazan spontan hemoliz meydana gelebilir. G6PD eksikliği ile Gilbert sendromunun ilişkili olabileceği ve bu iki antitenin birlikteliğinde hiperbilirubineminin daha yüksek seyredeceği bildirilmiştir.

Crigler-Najjar tip I Ciddi seyirli, kronik, fakat hemolitik olmayan bir indirekt hiperbilirubinemi görülür. UDPGT aktivitesinin tam eksikliği söz konusudur. Bilirubin düzeyi genellikle 20 mg/dl nin çok üzerinde olabilir. Bilirubin ensefalopatisi ve gelişim geriliği önemli bir risktir. Otozomal resesif olarak geçer Fototerapi başlıca tedavi yöntemidir. Kesin tedavi karaciğer yada hepatosit transplantasyonu ile mümkündür.

Crigler-Najjar tip II UDPGT aktivitesi az da olsa mevcuttur. Bilirubin düzeyi 8 – 25 mg/dl arasındadır Kernikterus oldukça azdır. Rastgele bir mutasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Hiperbilirubinemi bazen tip I ile karışacak düzeyde yüksekte olabilir. Fenobarbital kullanımıyla enzim aktivitesi artarak bilirubin seviyesinde tip I’in aksine düşüş meydana gelir.

Gilbert sendromu Hafif düzeyde, kronik veya rekürren indirekt hiperbilirubinemi ile karakterizedir. Karaciğer fonksiyon testleri normal fakat UDPGT aktivitesi yaklaşık % 50 kadar azalmıştır. Sıklığı yaklaşık % 2- 6 dır. OD veya OR geçiş gösterebilir. Hafif seyirlidir ve tedavide fenobarbital kullanılmaktadır.

Bilirubin ensefalopatisi ve kernikterus Bilirubin ensefalopatisi akut dönemde ortaya çıkan ve genellikle reversibl olan klinik bulguları tanımlar. Kernikterus otopside bazal ganglionların ve kranial sinir çekirdeklerinin sarı boyalı olarak bulunmasını tanımlar. Yenidoğan döneminde bilirubin ensefalopatisi geçiren çocuklarda uzun dönem ortaya çıkan nörolojik sekellere de kernikterus adı verilmektedir.

Kan beyin bariyeri ve geçirgenliği etkileyen faktörler SSS’ne büyük molekül, protein, suda çözünen maddelerin girişini engelleyen serebral kan damarlarındaki endotel hücrelerinin düzenli dizilişi ile oluşur. Anoksi, hiperkarbi, hiperosmolarite, hipertansiyon, sepsis, menenjit, prematürelerdeki İKK’lar kan beyin bariyerinin geçirgenliğini arttırır. Prematürelerde kan beyin bariyerinin yağda çözünmeyen moleküllere karşı geçirgenliği artmıştır.

Bilirubin toksititesinin patofizyolojisi Bilirubinin nöronlar tarafından retrograt alınımı Sinir uçlarına bilirubinin toplanması Hücresel yapılara bilirubinin bağlanması Nöronlarda piknoz ve glioz,bilirubinle boyanma Nöronlarda disfonksiyon ve ölüm Akut belirtiler Membran potansiyelleri, işitsel beyinsapı iletisi azalır Madde transportu, nörotransmitter sentezi, mite. fonsiyonlar bozulur Uzun dönemli klinik sekeller İrreversibl İrreversibl Genellikle revesibl Önlenebilir

Akut bilirubin ensefalopatisi Evre I: Sarılık belirgindir. Letarji, hipotermi vardır, beslenmeleri yetersizdir. Birkaç gün sürer. Evre II: Ateş, hipertoni gelişir. Tiz sesle ağlama başlar. Hipertoni ekstansör kas gruplarında olur. Boyun ve sırt kaslarının tutulumu ile opustotonus gelişir. Bir hafta sürer. EVRE III: Tekrar hipotermi gelişir. Hipertoni geriler ve azalır veya kaybolur. Hipertoni gelişen tüm olgularda kronik ensefalopati bulguları gelişir.

Kronik ensefalopati İnfant ilk yıl zor beslenir. Yüksek ses tonu ile ağlar, Hipotoni vardır. Motor yetenekler gecikir. Olguların çoğu 5 yaşından önce yürür. Atetoz gibi ekstrapramidal bulgular 18 ay kadar erken belirebilir. Dizartri, ağızdan salya akması, çiğneme ve yutma zorluğu görülebilir. Yukarı bakış paralizisi sıktır. Koklear nukleusun etkilenmesi ile işitme anomalileri ortaya çıkabilir. Entelektüel defisit daha az sıklıkla görülür, ağır zeka geriliği çok az olguda saptanır.

Tanı ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUAR İyi bir öykü ve fizik muayene yenidoğan sarılığının tanısal yaklaşımında halen en önemli yeri tutar

Aile öyküsü Kardeşlerde veya ailede sarılık veya kan değişimi(kalıtsal veya kalıtsal olmayan hemolitik hast, ABO veya Rh uygunsuzluğu) Etnik köken ve coğrafi bölge (G6PDH eksikliği) Ailede anemi, splenektomi,metabolik hastalıklar (kalıtsal sferositoz, galaktozemi, trozinemi, kistik fibrosis, Crigler Najar sendromu, alfa-1 antitripsin eksikliği)

Anne ve gebeliği ile ilgili öykü Diabet (sarılık sıklığını artırmaktadır) İntrauterin enfeksiyon (TORCH) Annenin kullandığı ilaçlar (sulfonamid, nitrofrantoin, antimalaryal ilaçlar) Anne ve babanın kan grubu ve anti-D profilaksisi

Doğum öyküsü Travmatik ve asfiktik doğum (sefal hematom, adrenal hemoraji, geniş ekimozlar hemolize neden olurken, asfiksi sarılık sıklığını artırır) Oksitosin ile induksiyon ve epidural analjezi Kodonun geç klemplenmesi (polisitemi) ve APGAR skoru

Bebeğin öyküsü Beslenme öyküsü(ilk günlerde bebeğin az sıklıkta ve yetersiz emzirilmesi yada şekerli su gibi ek besinlerin verilmesi dehidratasyon, yetersiz kalori alımı, gecikmiş ve azalmış mekonyum çıkışı belirlenmelidir) Mekonyum çıkışını engelleyen intestinal obstrüksiyon, pilor stenozu, mekonyum plağı gibi durumlar enterohepatik sirkülasyonu arttırarak sarılığa neden olabilir

Diğer önemli noktalar Sarılığın başlangıç zamanı önemlidir. İlk 24 saatte çıkan sarılık patolojiktir ve araştırmalıdır Sarılığın hızla artma öyküsü(0.5 mg/dLl/saat) İlk iki günden sonra hızla sarılık artışı G6PDH eksikliğinde görülür. Sarılığın uzaması ve iki haftadan fazla sürmesi patalojiktir. Kusma, huzursuzluk apne, beslenme güçlüğü gibi semptomlar sepsis, menenjit, idrar yolu enfeksiyonunu düşündürür. İdrar ve dışkı rengi sorgulaması direkt bilirubinemi yapan nedenleri açığa çıkarabilir.

Fizik muayene Sarılık sefalopedal dağılım gösterir Parmak basısı ile deri rengi açığa çıkarılmalıdır Pletore polisitemiyi, solukluk hemolitik anemiyi akla getirir. Mikrosefali ve peteşiler intrauterin enfeksiyonlar yönünden uyarıcıdır Yaygın ekimoz ve sefal hematom sarılığın nedeni olabilir Umbilikal herni, kaba yüz görünümü hipotiroidiyi gösterir. Hepatosplenomegali hemolitik anemi,enfeksiyon, karaciğer hastalıklarında görülür

Sarılıklı yenidoğanlarda tehlike işaretleri Ailede ciddi sarılık hikayesi olması Sarılığın ilk 24 saat içersinde başlaması Sarılığın 3. günden sonra başlaması Kusma Letarji Beslenme bozukluğu Ateş Tiz sesli ağlama Koyu renkli idrar Akolik gaita

Sefalopedal dağılım Zon 1 2 3 4 5 KB(mg/dl) 6-8 9-12 13-15 >15

Laboratuvar testleri İlk 24 saatteki sararmalar da veya daha sonra bilirubin düzeyi 12 mg/dl üzerinde olan yenidoğanlarda sarılığın nedeni araştırılmalıdır. İlk laboratuar testler olarak kan grubu, direkt Coombs testi, tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit ve direkt ve indirekt bilirubin düzeylerine bakılmalıdır.

Sarılığın iki haftadan fazla sürmesi uzamış sarılık olarak değerlendirilir. Bu hastalarda daha önce yapılmamışsa total ve direkt bilirubin, kan grubu, direkt Coombs testi, tam kan sayımı, periferik yayma , retikülosit sayısı, idrar incelemesi (mikroskopi, redükdan madde, kültür), T3-T4-TSH ve G6PDH düzeylerine bakılmalıdır

Sarılıklı yenidoğana yaklaşım SARILIK Total ve direkt bilirubin Fizyolojik olmayan hiperbilirubinemi Kan grubu, Rh, direkt Coombs testi, hematokrit, eritrosit morfolojisi, retikülosit sayısı Direkt bilirubinemide artış İndirekt bilirubinemide artış

İndirekt bilirubinde artış D. Coombs pozitif Kan grubu uyuşmazlığı Rh ABO Subgrup D. Coombs negatif Hematokrit Yüksek Feto- fetal transfüzyon Maternofetal transfüzyon Kordonun geç klempe edilmesi Normal veya düşük Eritrosit morfolojisi ve retikülosit sayısı

Eritrosit morfolojisi ve retikülosit sayısı Anormal Normal Spesifik Ekstravasküler kan Sefal hematom Entrohepatik dolaşımda artış Anne sütü Pilor stenozu Barsak obstriksiyonu Sinddirilmiş kan Metabolik endokrin UDPGT eksikliği Galaktozemi, Tirozinemi Hipotiroidi Annesütü sarılığı Diabetik anne bebeği Yetersiz kalori alımı Spesifik değil Sferositoz Eliptositoz Stamotositoz Piknositoz ABO uyuşmazlığı G6PD eksikliği Piruvat kinaz eksikliği Alfa talasemi DİK

Direkt bilirubinde artış İntrauterin enfeksiyon(TORCH) Biliyer atrezi İntrahepatik safra kanalı yokluğu Dev hücreli hepatit Alfa-1 antitripsin eksikliği Sepsis Koledokal kist Galaktozemi Tirozinozis Hipermetionemi

Erken taburculuk ve hiperbilirubinemi Yenidoğan bebeklerin doğum kliniklerinden erken taburcu edilmesi gelişebilecek sarılığın gözden kaçmasına neden olmaktadır. Kliniğimizde yapılan bir çalışmada erken taburculuk sonrası hastaneye yatırılan bebeklerin çoğunluğu hiperbilirubinemi nedeniyle olmaktadır. Erken taburcu edilen bebekler 48-72 saatlik olduklarında en az bir kez beslenme, sarılık kontrolü ve hidrasyon durumlarının değerlendirilmesi gerekmektedir.

Hiperbilirubineminin tahmini Kliniğimizde yapılan bir çalışmada ilk 24 saatteki bilirubin düzeylerinin 6 mg/dl’nin üzerinde oluşunun daha sonra FT gerektiren hiperbilirubinemi için önemli bir kriter olduğu; Ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada 4 mg/dl’nin üzerine oluşunun ciddi hiperbilirubinemi gelişebilecek vakaların önceden saptanmasında önemli olduğu; ABO uyuşmazlıklarında 6 mg/dl’nin üzerinde oluşunun ağır hemolitik hastalığa işaret edebileceği gösterilmiştir.

Tedavi Fototerapi Kan değişimi Farmakolojik tedavi

Hemolitik hastalık dışında patolojik indirekt bilirubinemiler için ilk tedavi seçeneği fototerapidir. Fototerapi ile kontrol edilemeyen bilirubin toksik düzeylere ulaşıyorsa ve ağır hemolitik hastalık varsa çift hacim kan değişimi uygulanır

Rh hemolitik hastalığın antenatal takip ve tedavisi Rh uygunsuzluğu olan gebelikler 12, 16, 28 ve 32 haftalarda indirekt Coombs testi ile takip edilmelidir. Gebeliğin başında ölçülebilir antikor titresi bulunması, titrede ani yükselme olması veya 1/64’den yüksek titreler belirgin hemolitik hastalığı düşündürür. Annede gebeliğin herhangi bir zamanında antikor titresi 1/16 veya daha yüksek ise fetal hastalığın şiddeti amniosentez, perkütan umbilikal kan örneği ve ultrosonografi ile monitörize edilir.

Amniosentez (18-20. hafta) ile alınan amnion sıvısında bilirubin spektrofotometrik olarak tayin edilir. Riskler 3 zonda katogorize edilir. En yüksek risk zon 3’dedir. Zon 3’deki hastalara ultrasonografide hidrops bulguları olanlara perkütan umbilikal kan örneklemesi yapılır. 30-34. haftalar arasında hidrops varsa yada fetal hematokrit % 30’dan düşükse intrauterin intraperitoneal veya intravasküler transfüzyon yapılır. Transfüzyon sonrası fetal hematokrit %45-55’e çıkmalı gerektiğinde 3-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Etkilenmiş fetusların 34-35. haftalarda doğumu yaptırılır.

Rh hemolitik hastalığın postnatal takip ve tedavisi Doğumda kord hemen klempe edilmeli kalp yetersizliği açısından risk azaltılmalıdır. Asfiksi, asidoz, hipotermi ve hipoglisemi ile mücadele edilmelidir. Belirgin solukluk, hepatosplenomegali, ödem, peteşi yada asit gibi ağır hemolitik bulgular varsa derhal resusitasyona başlanmalı, plevral ve peritoneal mayiler boşaltılmalıdır. Kord kanında hemoglobin, bilirubin, direkt Coombs ve trombosit düzeyi çalışılmalıdır. Hemoglobin 12 gr/dl’nin altında veya bilirubin 5 mg/dl’nin üstünde ise acil kan değişimi yapılır.

Acil can değişimiminde önceden hazırlanmış anne serumu ile cross-match uygun O Rh negatif kan kullanılır. Kord hemoglobini 12 mg/dl ve kord bilirubini 5 mg/dl’den düşük ise bilirubin yükseliş hızı izlenir. Bilirubin düzeyi ilk altı saatte 0.5 mg/dl/saat’den, sonraki altı saat 1 mg/dl/saat’den fazla artıyorsa kan değişimi yapılır. Bilirubin düzeyi her 4-6 saatte bir kontrol edilir.

Fototerapi Esas olay bilirubinin foton absorbe etme yeteneğidir. En fazla 425-475 nm dalga boyundaki mavi ışığı absorbe eder. Daha sonra 510 nm dalga boyundaki yeşil fotonlar gelir. Absorbe edilen foton bilirubini uyarılmış hale getirir. Foton emisyonu(floresans), ısı üretimi ve foto kimyasal reaksiyonla bilirubin eski haline dönmek için enerji kaybeder. Fotokimyasal reaksiyonla bilirubin molekülü değişir. Konfigurasyonel izomerizasyon, yapısal izomerizasyon, foto oksidasyon meydana gelir

Geometrik izomerizasyonla E izomerleri oluşur Geometrik izomerizasyonla E izomerleri oluşur. Bunlar fotokimyasal olarak reversibldır ve birbirine dönüşebilir. Çözünürlükleri çok fazladır. Suda erir olan bu izomerler KC’e oradanda safraya taşınır. Bilirubinin FT ile eliminasyonunun %80’i bu yolla olur. Yapısal izomerizasyonla lumirubin oluşur. Lumiribinin oluşumu irreversibldır. Uzun süreli FT’de esas atılma yolu lumirubin ile olur. Fotooksidasyon invitro ortamda oldukça etkili olmasına rağmen sarılıklı yenidoğanlarda etkisi azdır.

Fototerapinin etkinliğini belirleyen faktörler Salınan ışığın spektrumu Işık kaynağının irradiansı Fototerapi ünitinin dizaynı Işığa maruz kalan vücut alanı Bebeğin ışık kaynağına uzaklığı

Sağlıklı term ve terme yakın yenidoğanlarda fototerapi ve kan değişimi düzeyleri Yaş(h) TSB düzeyi,mg/dl(mol/l)   Fototerapi düşün Fototerapi Yoğun fototerapi yetersizse kan değişimi Kan değişimi ve yoğun fototerapi 24 - 25-48 12(205) 15(260) 20(340) 25(430) 49-72 18(310) 30(510) 72 17(290)

Düşük doğum ağırlığı olan yenidoğanlarda FT ve kan değişimi sınırları Ağırlık (gr) 24-48 saat 49-72 saat >72 saat <1000 4 (10) 5(11) 6(12) 1000-1500 5 (12) 7(14) 8 (16) 1500-2000 7 (15) 9(!6) 10(17) 2000-2500 8 (17) 12(18) 14(19) >2500 12 (20) 15(23) 17(25)

Fototerapi komplikasyonları Bronz bebek sendromu İnsensibl sıvı kaybında artma, dehidratasyon Sulu dışkılama Retina hasarı Deri döküntüleri, deri yanıkları PDA Trombositopeni Hipokalsemi DNA kırılmaları Büyümede geçici duraklama

Kan değişimi Hiperbilirubinemiyi kontrol altına almak Antikor bağlanmış eritrositleri uzaklaştırmak Anemi varsa anemiyi düzeltmek Maternal antikorları uzaklaştırmak Hemoliz sırasında oluşabilen diğer toksik maddeleri temizlemek amaçlarıyla yapılır.

Çift volüm (170 ml/kg)kan değişimi ile eritrositlerinin yaklaşık % 85’i değiştirilmiş olur. Çift volüm kan değişiminden sonra bilirubininin ancak % 25’i vücuttan uzaklaştırılabilir. Kan değişiminden sonra damar dışı kompartmandan damar içi kompartmana bilirubin geçişi olur ve bilirubin seviyesi kan değişimi öncesi değerinin % 70-80’ne ulaşır.

Kan değişimi tekniği Göbek venine sokulan 5 veya 8 Fr göbek kateteriyle yapılır. Göbek kateteri ksifoid ile göbek arası mesafe kadar itilir. Daha sonra çekme-verme (pull-push) metoduyla bir şırınga ve musluk yardımıyla işlem tek kişi tarafından yapılabilir Kan değişimi için kullanılacak kan taze (< 72 saat) ve bebeğin kanıyla uygunluğu (cross-match) test edilmiş olmalıdır. Işınlanmış kan tercih edilmelidir.

Kan değişimi tekniği Her alış-verişte 5-10 ml/kg kan değiştirilmeli ve her alış-veriş ortalama 3 dakikada yapılmalıdır Kan değişimi yaklaşık 1.5 saatte tamamlamalıdır. Kan değişimi hızlı yapıldığında, kan basıncı değişiklikleri serebral ve gastrointestinal kan akımlarını olumsuz etkileyebilir Bebeğin vital bulguları monütörize edilir Kalsiyum glukonat, hipokalsemi riski nedeniyle bütün kan değişimlerinde verilmelidir

Kan değişimi koplikasyonları Kardiovasküler Aritmi Kardiak arrest Volüm yüklenmesi Hava veya pıhtı embolisi Tromboz Hematolojik Trombositopeni Kanama (verici kanının aşırı heparinizasyonu) Graft versus host hastalığı

Kan değişimi koplikasyonları Gastrointestinal Nekrotizan enterokolit Bağırsak perferasyonu Biyokimyasal Hiperkalemi Hipernatremi Hipokalsemi Hipomağnezemi Asidoz Hipoglisemi

Kan değişimi komplikasyonları Enfeksiyöz Bakteriyemi Viral enfeksiyonlar (hepetit, CMV) Malarya Çeşitli Hipotermi Umbilikal ven perferasyonu Apne

Rh uygunsuzluğunda kan değişimi seçenekleri ANNE KAN GRUBU BEBEK KAN GRUBU 1. SEÇENEK 2. SEÇENEK 3. SEÇENEK 4. SEÇENEK A Rh(-) B Rh(-) AB Rh(-) A Rh(+) O Rh(-) eritrosit A grubu plazma B Rh(+) b grubu plazma AB Rh+) A Rh(-) eritrosit, AB grubu plazma eritrosit, O Rh(+) B grubu plazma

ABO uyuşmazlığında kullanılacak kan grupları ANNE KAN GRUBU BEBEK KAN GRUBU 1. SEÇENEK 2. SEÇENEK O A O eritrosit A grubu plazma B B grubu plazma

Farmakolojik tedaviler Bilirubin atılımının hızlandırılması Fenobarbital Klofibrat Antipirin Antihistaminikler Klorokin Etanol Bilirubin oluşumunun engellenmesi Kalay protoporfirin ve mezoporfirin Çinko protoporfirin ve mezoporfirin Entero hepatik dolaşımın engellenmesi Agar Aktif kömür Kolesteramin Bilirubin oksidaz Polivinil pirolidin Diğer IVIG Sık besleme

Fenobarbital Bilinen en etkili hepatik enzim uyarıcısıdır. Bilirubinin dolaşımdan alınımı, hepatosit içersinde bağlanma ve depolanması, glukuronik asitle konjugasyonu, safraya ekskresyon safhalarına etkilidir. 5 gün süreyle 5 mg/kg/gün verilir. Tedaviye başlanmasının 3 . günden itibarenTB düzeyini azaltır. Maksimum etki tedavinin 5. gününde gözlenir.

Fenobarbital Antenatal dönemde doğumdan 10 gün önce anneye verilen 100 mg fenobarbitalin yenidoğan bebekte hiperbilirubinemiyi % 50 oranında azalttığı saptanmıştır. Crigler-Najjar sendromu tip I ile tip II arasındaki ayrım hiperbilirubineminin fenobarbitale olan cevabı ile saptanabilir. Crigler-Najjar tip II de > 60 mg/gün dozunda fenobarbitale cevap vardır ve TSB seviyesi düşer.

Metaloporfirinler Hem oksijenaz enzimini kompetetif olarak inhibe ederler. Kalay-protoporfirin (SnPP) ve kalay-mezoporfirin (SnMP) en etkili olanlarıdır. Bilirubin yapımı azalır, hem ise safraya sekrete edilir. Koruyucu olarak 1-6 µmol/kg olarak yaşamın ilk 24 saatinde kullanılır. Tedavi amaçlı yüksek dozlar (6 µmol/kg ) tercih edilir. SnMP ile birlikte fototerapi uygulanan bazı bebeklerde geçici eritemler gözlenmiştir.

Intravenöz immunglobilin Kontrollu çalışmalar Rh ve ABO hemolitik hastalıklarında IVIG uygulamasının kan değişimine olan gereksinimi önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Genel uygulama şekli ilk 24 saat içersinde 2 saatlik bir infüzyonla 500 mg/kg verilmesidir. Retiküloendotelyal sistemde antikora bağımlı lizisle antikor kaplı eritrositler yıkılır. IVIG hemolitik hastalıkta retiküloendoteliyal Fc reseptörlerini bloke ederek hemolizi engellediği düşünülmektedir. Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com