BESİN ALLERJİSİ Dr. İlhan Asya TANJU

Besinlere bağlı ilk beklenmeyen reaksiyon 2000 yıl önce inek sütüne karşıdır Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. 1921’de Prausnitz ve Kustner balık alerjisi modeliyle ilk kez alerjik reaksiyonu tanımlamışlardır.

Besin alerjisi sıklığı hayatın ilk yılında yüksektir. Çocuklarda 3 yaşa kadar %8 oranında görülür. Bir yaşa kadar inek sütü alerjisi insidansı % 0.1-2.5 arasında değişmektedir.

Atopik egzemalılar arasında ise besin alerjisi sıklığı % 35 oranlarındadır. İngiltere ve Amerika’da yumurta alerjisi %1.6, yer fıstığı % 0.5 oranında görülür. Çocuklarda besin katkı maddesi duyarlılığı ise % 0.5-1 arasında belirtilmiştir.

Besinsel allerjenler, molekül ağırlıkları 10. 000-67 Besinsel allerjenler, molekül ağırlıkları 10.000-67.000 dalton arasında değişen özellikle glikoprotein yapısında maddelerdir. Bunlar genellikle ısıya dayanıklı, suda eriyebilen, aside ve proteolitik enzimlere dirençli yapılardır.

En sık alerjiye neden olan besinler: inek sütü, balık ve diğer deniz ürünleri, yumurta akı, fındık-fıstık, Domates, soya fasulyesi ve hububattır.

Mekanik engeller ve immünolojik engeller besin alerjisi gelişiminden korurken kalıtsal yatkınlık, gastrointestinal kanalın fizyolojik işlevlerinde yetersizlik, immün sistemin immatüritesi, yoğun ve erken alerjene maruz kalma ise besin alerjilerine eğilim yaratmaktadır.

Besin Reaksiyonları: Genel kabul gören tanıma göre bir besin reaksiyonu, herhangi bir besini yedikten sonra oluşan herhangi bir beklenmedik etkidir. 1-Besin aşırı duyarlılığı 2-Besin intoleransı

Besin intoleransı tüm besin reaksiyonlarının büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Besin aşırı duyarlılığı yada alerjisi ise genelde IgE’ ye bağımlı olarak oluşan reaksiyonlardır. IgE'ye bağlı gelişen besin aşırı duyarlılığı (gerçek besin alerjileri) sıklıkla besin alındıktan dakikalar ya da 1-2 saat sonra ortaya çıkar

IgE’nin aracılık ettiği besin alerjileri özellikle deriyi ve gastrointestinal kanalı ilgilendirir. İnek sütü alerjisi, gastrointestinal ve sistemik anafilaksi, oral alerji sendromu, alerjik eozinofilik gastroenteropati, atopik dermatit ve ürtiker-anjioödem

Klinik Deri: Ürtiker Flushing Eritamatöz, kaşıntılı döküntüler Atopik dermatit

Klinik GİS: Dil ,dudak, oral mukozada şişme kızarıklık Bulantı Abdominal ağrı, kolik Kusma veya reflü

Klinik Solunum Sistemi: Nazal konjesyon Nezle Laringeal ödem, öksürük, disfoni Hırıltılı solunum tekararlayan öksürük Kaşıntı

Klinik Kardiyovasküler sistem Hipotansiyon, şok Diğerleri: Sırtta kramp şeklinde ağrı Kendini iyi hissetmeme

Klinik Deri, besinlerle gelişen alerjik reaksiyonların en sık rastlanan hedef organıdır. Solunum sistemi belirtileri sıklıkla generalize anafilaktik reaksiyonun bir parçasıdır. Besine bağlı eksersiz astımı olan hastaların bir kısmı sadece yemek sonrasında (2 saat içerisinde) eksersiz yaptıklarında astım krizi geçirirler.

Klinik Ayrıca infantil koliklerin ise % 15 kadarı besin alerjilerine bağlanmaktadır. Besinlere bağlı solunum yolları alerjileri nadirdir.

Klinik Fatal besin anafilaksisi dakikalar ya da yemekten sonraki ilk 1-2 saat içerisinde görülebilir. Geç faz reaksiyonları da olabilir. En sık olarak yer fıstığı, fındık-ceviz, balık ve kabuklu deniz ürünleri ile oluşur.

Klinik Çocuklarda; özellikle ilk 1 ay içinde besin alerjisi düşündüren semptomlar: 1-Besin ve semptom arasında açık ilişki; yüksek risk - Yeni verilen bir gıdadan sonraki 1-2 saat içinde oluşan anafilaksi, yaygın alerjik reaksiyon (anjioödem, eritem, ürtiker) veya şiddetli kusma - Oral alerji sendromu; besine özgül IgE +’liği ile birlikte, o besin alındığında ağız ve ağız çevresinde kaşınma - Hayatın ilk aylarında persistan kusma veya kanlı ishal; besin proteinine bağlı eozinofilik gastrointestinal sendromlar

Klinik 2-Sadece bazı çocuklarda ortaya çıkan ama besinle ilişkili semptomlar; risk daha az ama araştırılmalı -Asit supresyonu tedavisine cevap vermeyen gastroözefagial reflü -İlk 1 yaş içinde ortaya çıkan ve topikal tedaviye yanıt vermeyen atopik dermatit -Hayatın ilk haftalarında devamlı, şiddetli kolik -Hazır mama eklenmesiyle birlikte başlayan kabızlık

IgE’ye bağlı olmayan besin aşırı duyarlılıkları ise başka immünolojik mekanizmalar ile gelişen besine bağlı * enterokolit ve kolit, * çölyak hastalığı, * malabsorpsiyon sendromları, * dermatitis herpetiformis, * Heiner sendromu gibi değişik hastalıklardır.

Tanı 1. Öykü 2. Diyet günlüğü 3. Skin prik test 4. Radyoallergosorbent test (RAST) 5. Bazofil histanin salınım testi 6. İntestinal mast hücresi salınım testi 7. Endoskopik İntragastral provokasyon (IPEC) 8. Çiftkör plasebo kontrollü besin yükleme (DBPCFC) 9. Allerjen eliminasyonu ve yüklenmeden sonra intestinal byopsi 5 ve 6 genellikle araştırmalarda kullanılırken 7 ve 9 intestinal bulgu var ise düşünülür. 1,2,3,4 ve 8 rutin uygulanmalı fakat her hastaya özel öncelik sırasına konulmalıdır.

Tanı Akut besin reaksiyonlarında (anaflaksi, ürtiker gibi) klinik öykü çok değerlidir. Atopik dermatit, astım ve eozinofilik gastroenterit gibi kronik olgularda ise öykünün değeri düşüktür.

Tanı Delme yöntemi ile deri testi besin alerjisinde önemli bir tanısal yöntemdir. Pozitif deri testinin hastada besin alerjisi olduğunu gösterme olasılığı %50'den az iken, negatif besin testinin besin alerjisi olmadığını gösterme olasılığı %95'dir. Pozitif demek için; 2 yaşından küçük çocuklarda ödem plağının en az 8 mm çapında olması prediktif kabul edilir

Tanı Özgül IgE orijinli reaksiyonları tespit için önemli bir tarama yöntemidir. Deri testinden daha az duyarlıdır. Dermografismi pozitif olanlarda, antihistaminik almayı bırakamıyan hastalarda ve ağır deri hastalığı bulunanlarda RAST testi deri testine tercih edilmelidir.

Tanı

Tanı Eliminasyon dieti tanı ve tedavi amacı ile kullanılmaktadır. Besinle oluşan akut bir reaksiyon (ürtiker, anaflaksi gibi) olduğunda diyetten o besin hemen uzaklaştırılmalıdır.

Tanı Oral besin yükleme testi besin alerjisi tanısında çok önemli bir tanı yöntemidir ve üç şekilde yapılır. a) Açık; doktor ve hasta yüklenen besin içeriğini bilir. b)Tek kör; hasta yüklenen besin içeriğini bilmez, doktor bilir. c)Çift, kör plesebo kontrollü; doktor ve hasta yüklenen madde içeriğini bilmez.

Tanı Bazofil histamin salınım testi, intestinal mast hücre salınım testi ve endoskopik intragastrik provokasyon testleride tanıda kullanılabilmektedir.

Ayırıcı tanıda; Besin intoleransı (ör: laktoz malabsorbsiyonu) Besin bileşenlerine farmakolojik reaksiyonlar (ör:vazoaktif aminler) Besin zehirlenmesi (ör: besine bağlı bakteriyel gastroenterit) Toksik reaksiyonlar (ör: stafilokok enterotoksini) düşünülmelidir

Tedavi: Tedaviden çok korunma önemlidir. Riskli hastaların yanlarında anafilaksi durumunda kullanılmak üzere Epipen (epinefrin) taşımaları önerilmelidir

Tedavi Süt alerjisi tedavisinde ortak nokta; bebeklerin olabildiğince uzun süre anne sütü almasıdır. Alternatif olarak önerilen mama, amino asit bazlı mamalar ve tam hidrolize mamalardır. Tam hidrolize mamaları alan bebeklerin % 10 kadarı, bu mamaları tolere edemez.

Tedavi Yeni bir derlemede; İlk 6 ay tam hidrolize kazein içeren mama ile beslenen yüksek riskli bebeklerde hayatın ilk yılında atopik dermatit riskinin % 50 azaldığı görülmüştür Anne sütü ile besleme, atopik hastalık gelişmesini önler. Atopik heredite varsa, bu önleyici özellik daha belirgindir.

Tedavi Anne sütü yoksa hipoallerjenik formüllerle bebeğin beslenmesi, emziren annenin diyetinden alerjik besinlerin çıkarılması, katı besinlerin geciktirilmesi, inek sütü, yumurta akı, fındık-fıstık ile balıkların geciktirilerek bebeğe verilmesi önerilebilir.

Tedavi Antihistaminikler (H1,H2), ketotifen, kromalin sodyum, kortikosteroidler, prostoglandin sentetaz inhibitorleri tedavide kullanılmaktadır.

Prognoz Süt, yumurta, soya ve buğdaya bağlı alerjik reaksiyonlar genellikle 1-2 yaşından sonra kaybolur.  İnek sütü alerjisi ilk 1-2 yaşta kaybolurken, deniz ürünlerine ve fındık-fıstığa karşı duyarlılık yaşam boyu sürebilir.

Prognoz Süt alerjilerinin %60’ı IgE aracılıklı olup bunların %25’i 2. dekada kadar sürer ve % 35’inde başka alerjik hastalıklar gelişebilir. Non-IgE aracılıklı besin alerjileri 3 yaş civarında kaybolur.

Prognoz Üç yaşından sonra süt alerjisinin, 10 yaşından sonra da yumurta alerjisinin %80’i kaybolur. İlk yaşta fıstık alerjisi olanların %80’inde, 5 yaşında halen fıstık alerjisi olanların hepsinde fıstık alerjisi devam etmektedir.

Prognoz Meyve ve sebzelerle görülen alerjik reaksiyonlar genellikle hafif ve geçicidir. Bir besine karşı alerjisi olan bir çocukta bir başka besine de alerji gelişme riski %50-60, puberteden önce inhalan allerjenlere karşı alerji geliştrime riski % 80’in üzerindedir.

Prognoz Besin spesifik IgE konsantrasyonu zamanla düşer. Hatta ağır alerjisi olanlarda bile tolerans gelişebilir.