Premalign Hastalıkların Yönetiminde “Triage” ile “Gör ve Tedavi Et” Yaklaşımlarının Karşılaştırılması Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

ASCCP Anormal Smear Guideline Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

ASCCP CIN ve AIS Guideline Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

Preinvaziv Lezyonlarda Tedavi Seçenekleri Ablatif Tedaviler Kriyoterapi Elektrokoagulasyon Lazer vaporizasyon Eksizyonel Tedaviler Konizasyon Lazer konizasyon LEEP (LLETZ) Soğuk konizasyon Histerektomi

Rehberlere Göre Tedavi 1. Uygun smear alınması 2. Hastaya kolposkopi uygulanması 3. Uygun yerden biopsi alınması 4. Biopsinin sonucuna göre tedavi edilmesi

Gör ve Tedavi Et 1. VIA 2. VILI 3. Sitoloji Sonrası 4. Sitoloji sonrasında kolposkopi eşliğinde Krioterapi Elektrokoterizasyon LEEP

Rehberlere Göre Tedavi Olumlu Sadece HSIL olguları tedaviye alındığından gereksiz tedavilere engel olunur. Belirli bir disiplini takip etmek gerekir. Tedavinin kanıtları güçlüdür. Olumsuz Olguların önemli bir bölümüne birkaç kez biyopsi işleminin yapılması gerekir. Tedavi süresi uzar. Hasta anksiyetesi artabilir. Biyopsiler uygun yerden yapılmaz ise tedavi gecikebilir.

Gör ve Tedavi Et Yöntemi Olumlu Patoloji bir seferde tanınıp, tedavi edilir. Eksizyonel biyopsiler büyüktür ve tanı kolaylığı sağlar. Olumsuz Eğer ablatif yöntemler kullanılıyor ise elde doku tanısı olmayacaktır. Immatür metaplazilerin gereksiz yere tedavi edilmesine yol açar. Düşük dereceli lezyonların gereksiz tedavisine yol açar.

Ablatif Tedavi Kriterleri Lezyon görülebilir olmalı Tüm transformasyon bölgesi görülmeli Yetersiz kolposkopi olmamalı ECC (-) olmalı Glandüler lezyon veya invazyon şüphesi olmamalı Sitoloji-kolposkopi-histoloji arasında anlamlı bir fark olmamalı Geniş lezyonlar

Ablatif Tedavi Kriterleri Hasta izleminde sorun olmamalı Aktif servikal, vajinal veya pelvik enfeksiyon bulunmamalı Gebelik Adet veya hemen adet öncesi dönemde olmamalı

Eksizyonel Tedavi Kriterleri Yetersiz kolposkopi Yüksek dereceli hastalık (CIN3, CIS) Sitoloji-kolposkopi-histoloji arasında uyumsuzluk Sitolojik AIS şüphesi Mikroinvazyon şüphesi Endoservikal kanalda hastalık Ablatif tedavi sonrası nüksler

Krioterapi- LEEP

Niye Rehberler oluşturuluyor?

HPV İlişkili Tanıların Dünyada Beklenen Yükü Servikal kanser: milyon High-grade prekanseröz lezyonlar: 10 milyon Low-grade servikal lezyonlar: 30 milyon Genital siğiller: 30 milyon Onkojenik HPV tiplerine bağlı Tesbit edilemeyen HPV enfeksiyonları: 300 milyon Nononkojenik HPV tiplerine bağlı Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005; World Health Organization. 1999

ABD’de HPV’ye Bağlı Beklenen Hastalıklar(2006) Servikal kanser: 9,710 yeni vaka 3,700 ölüm Pap test: 50 milyon; 2.8 milyon anormal  Genital siğiller:  1-5 milyon  20 milyon kişi HPV ile infekte

Servikal Lezyonları Niçin Tarıyoruz ve Tedavi Ediyoruz? Mortaliteyi düşürmek, İnsidansı düşürmek CIN3’lerin en uygun tespiti Kolposkopiye refere edilen hasta sayısını düşürmek Gereksiz girişimleri azaltmak, Tedaviyi maliyet-etkin hale getirmek.

Servikal Kanser Taramalarında Risk Değerlendirmesi Rasyonel, Efektif ve Maliyet Etkin Castle PE et al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:356 >10% Hemen kolposkopi%2-10 ilk yılda Yeniden Taranır <% 2 Düzenli Taramaya Döner

CIN’lerin Seyri RegresyonPersistans CIN 3’e Progresyon İnvaziv Kanser CIN 1%60%40%10%1 CIN 2%40 %20%5 CIN 3%33>%12 Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

CIN ve Kanser Görülme Oranları Biopsi ile Konfirme CIN2/3 (%)Kanser (%) ASC-US ASC-H24-94_ LGSIL200.1 HGSIL AGC- AIS

Effectiveness, safety and acceptability of “see and treat” with cryotherapy by nurses in India Sankaranarayanan R, et all; Br J Cancer Mar 12;96(5)

HGSIL’ de “Üç Aşamalı Protokol” ve “Gör ve Tedavi Et” ProtokollerininKarşılaştırılması HGSIL’ de “Üç Aşamalı Protokol” ve “Gör ve Tedavi Et” Protokollerinin Karşılaştırılması Sadan O, Yarden H, Schejter E, Bilavski E, Bachar R, Lurie S. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Mar;131(1)

A prospective evaluation of "see and treat" in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy Numnum Tm et all; J Low Genit Tract Dis Jan;9(1)

Gör ve Tedavi Et; Overtreatment Sonuçları

Dunn T.S. et all; J Low Genit Tract Dis Apr;7(2)

Three-step versus "see-and-treat" approach in women with high- grade squamous intraepithelial lesions in a low-resource country Li ZG et all; Int J Gynaecol Obstet Sep;106(3)

“See and Treat” and Three-Step Strategy Cho H, Kim JH; J Gynecol Oncol Sep;20(3)

Kriyoterapi: Tedavi Başarısızlığı AraştırıcıCIN 1CIN 2CIN 3 Townsend 12/250 (%5) 27/250 (%11) 40/250 (%16) Popkin 0/57 (%0) 4/76 (%5) 5/75 (%15) Wright 3/40 (%7.5) 8/68 (%12) 11/44 (%25) Toplam%6%7-10%16

CIN-1 Yönetimi

CIN-1 Yönetimi(Sitolojisi- ASC-H veya HSIL)

21-24 Yaş Kadınlarda CIN 1 Yönetimi

HSIL Yönetimi

CIN2/3 Yönetimi

Genç Kadınlarda CIN2/3 Yönetimi

AIS Yönetimi

FIGO Guidance – Resource Based Strategies for Primary and Secondary Prevention – Oct 2009 Cancer registry Needed for ALL Settings Limited visits (One to few) Unlimited access and follow-up Highly Limited Resources Primary Prevention Screening / Treatment - Dysplasia - Cancer HPV Vaccine Single Visit Approach:  VIA or  Single lifetime HPV  Screen-and-treat - Cryotherapy or LEEP - Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine Single Visit Approach  VIA or  Single lifetime HPV  Screen-and-treat - Cryotherapy or LEEP - Referral system to appropriate central treatment Moderately Limited Resources Primary Prevention Screening Treatment - Dysplasia - Cancer HPV Vaccine VIA or HPV Testing. If +, VIA or Colposcopy (Single Visit Approach)  Cryotherapy or LEEP Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine Cytology and/or HPV Testing. If +, VIA or Colposcopy +/- biopsies Cryotherapy or LEEP Referral system to appropriate central treatment Resource Rich Primary Prevention Screening Treatment - Dysplasia - Cancer HPV Vaccine Cytology and HPV Testing Colposcopy as needed  Cryotherapy or LEEP Referral system to gynecological oncologist HPV Vaccine Cytology and HPV Testing Colposcopy as needed  Cryotherapy or LEEP Referral system to gynecological oncologist

SONUÇ Her ülke kendi programını oluşturmalıdır. Özellikle düşük dereceli lezyonlarda “gör ve tedavi et” seçeneği hastaya overtreatment riski yükler. HSIL sitolojisi olan hastalarda, özellikle kolposkopi altında “Gör ve Tedavi Et” seçeneği zaman kazandıran, etkili, güvenilir bir yöntem olarak kullanılabilir.

Yetersiz Sitoloji-2013

Sitoloji(-) fakat Endoserviks/TZ Görünmüyor veya Yetersiz

30 yaş ≤ kadın; Sitoloji(-), HPV(+)

ASCUS Yönetimi