Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim

... konulu sunumlar: "Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim"— Sunum transkripti:

1 Anormal Servikal Histopatolojilerde Yönetim
Dr. M. Faruk Köse Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Tanımlar CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
ASC (Atypical Squamous Cells) ASC-US (ASC-Undetermined Significance) ASC-H (Can not exclude High grade lesion) LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) AGC (Atypical Glandular Cells) AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified) AGC-Favor Neoplasia AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ) CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3

3 Servikal Sitoloji Pap WHO CIN Bethesda Class I Normal Class II
Atipik İnf. Benign veya ASC ASC-US ve ASC-H Class III Displazi SIL Hafif CIN 1 LGSIL Orta CIN 2 HGSIL Class IV Şiddetli CIN 3 Class V CIS

4 Serviks Kanseri Gelişimi
Normal serviks HPV 2-3 yıl içinde %60’ı geriler HPV enfeksiyonu LGSIL (CIN1) Kofaktörler Yüksek riskli HPV (Tip 16, 18 vs) 3-4 yıl içinde %15’i ilerler HGSIL (CIN2,3) 10 yıl içinde %12’i ilerler İnvaziv kanser Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

5 Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler
Sigara içimi Immunsupresyon Diğer genital enfeksiyonlar Chlamydia HSV ? Bakterial vaginozis ? Steroid hormonlar, OK Yüksek Parite Genetik faktörler

6 Gelecek Regresyon CIN Cx Ca n=100 n=60 n=15 n=1-3 Yıl Yaş 2015 15 2020
HPV Enfeksiyonu CIN Cx Ca n=15 n=1-3 Yıl Yaş 2015 15 2020 20 2022 22 2027 27 2042 42

7 HPV Bulaş Yolları Asenden <%0.1 Seksüel yolla >%99
Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal

8 Etken ve Kanser İlişkisi
HPV ve servikal kanser Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı İlişki Oranı

9 HPV Subtipleri ve Taşıdıkları Riskler
Serviks CA (n=1918) Kontrol (n=1928) % 96.6 % 15.6 HPV DNA Pozitifliği 16, 18 Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 Orta risk 26, 53, 66 Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 Muñoz N, N Engl J Med, 2003 9

10 ASCCP Anormal Smear Guideline
ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL AGC Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

11 ASCCP Guideline Data ALTS Group, Am J Ocstet Gynecol, 2003
Lonky NM, Obstet Gynecol, 2003 Pretorius RG, J Reprod Med, 2002 Guyot A, BMC Infect Dis, 2003 Dalla Palma P, Cytopathology, 2006 Cox JT, Am J Ocstet Gynecol, 2003 Guido R, J Low Genit Tract Dis, 2003 Arbyn M, J Natl Cancer Inst, 2004 Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

12 ALTS (ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study) Çalışması
yılları arası NCI çalışması Olgu sayısı 3.488 ASCUS, LGSIL Randomizasyon Direkt kolposkopi Pap Test Tekrarı HPV Testi İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001

13 ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study
Olgu # ASC-US CIN 2+ HPV 16/18 (+) %24.4 HR-HPV (+) %14 HR-HPV (-) %0.8 Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011

14 Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler
Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yok ise erken tekrar gerektirmez ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı gerekir HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi önerilir ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir. Rutin tarama ve cotesting aralıkları açılmıştır. ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir izlenmelidir. 21-24 Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir.

15 Yetersiz Sitoloji Yönetimi
HPV bilinmiyor veya HPV negatif (≥30 Y) HPV pozitif (≥30 Y) Sitoloji tekrarı ay) Kolposkopi İkisi de kabul edilebilir Anormal Negatif Yetersiz ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veya 1 Yıl (HPV +)

16 Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim
HPV negatif HPV bilinmiyor Sitoloji 3 Yıl (Kabul edilebilir) HPV testi (Tercihan) HPV pozitif Sitoloji +HPV 1 Yıl veya Genotipleme Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon zon komponent)

17 Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim
Cotesting Tekrarı @ 1 Y (Kabul edilebilir) HPV DNA Tipleme @ 1 Y (Kabul edilebilir) Sitoloji negatif ve HPV negatif ≥ASC ve HPV pozitif HPV 16 ve/veya 18 pozitif HPV 16 ve/veya 18 negatif Kolposkopi Cotesting tekrarı @ 1 Yıl Cotesting tekrarı @ 3 Yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

18 ASC-US Yönetimi Cotesting Tekrarı HPV Testing @ 1. Y (Tercihan)
Negatif ≥ASC HPV pozitif (LGSIL Yönetimi) HPV negatif Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Cotesting Tekrarı @ 3 Yıl Rutin Tarama 3 Yıl) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *21-24 Yaş arası yönetim değişir

19 Sitoloji Tekrarı Avantajları Kolay kullanım Yaygın kullanım
Dezavantajları %30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir Olguların %30’u izlemde kaybolabilir Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

20 HPV Testi Avantajları Dezavantajları NPV ≥%99
High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95 Kolposkopiye referasyonda %50 azalma Kolposkopinin spesifitesinde artış LBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002

21 ASC-US veya LGSIL (21-24 Yaş Yönetimi)
Sitoloji Tekrarı @ 1 Y (Tercihan) Reflex HPV Testing (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) HPV pozitif NILM, ASC-US veya LGSIL ASC-H, AGC, HGSIL HPV negatif Sitoloji 1 Y Kolposkopi Sitoloji negatif x 2 ≥ASC Rutin tarama Rutin tarama

22 ASC-H Yönetimi Kolposkopi CIN 2,3 YOK CIN 2,3
ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

23 ASC-H ve HGSIL 21-24 Yaş Yönetimi
Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 İki negatif sitoloji ve HGSIL kolposkopik bulgusu yok Sitoloji ve kolposkopi ile gözlem* @ 6 ay aralarla 2Y HGSIL kolposkopik lezyon veya HGSIL persistansı (1 Y) Diğer sonuçlar HGSIL persistansı (2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş) Biopsi CIN 2,3 Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyonel prosedür ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir.

24 LGSIL Kolposkopi LGSIL HPV testi negatif LGSIL HPV testi yok LGSIL
HPV testi pozitif Kolposkopi Cotesting tekrarı @ 1 Y Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC Yapılır Yetersiz Kolposkopi ECC Yapılır Yeterli Kolposkopi ve Lezyon Var ECC Uygundur Cotesting negatif ve HPV negatif ≥ASC veya HPV pozitif CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting tekrarı @ 3 Y

25 Gebede LGSIL Yönetimi Kolposkopi (Tercihan)
Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) *CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok Postpartum FU

26 HGSIL Yönetimi Kolposkopi (ECC ile birlikte) LEEP (Gör ve tedavi et)
Veya CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Gebe ve Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.

27 ASC ve AGC Oranları Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000 ASC %4.4
Biopside CIN 2-3; %5-17 İnvaziv kanser; % ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94 AGC %0.3 Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8 İnvaziv kanser; <%1-9 Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000

28 AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme
Atipik Endometrial Hücreler Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) Endometrial Örnekleme ve ECC Kolposkopi (ECC ile) ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var) Endometrial Patoloji YOK Kolposkopi *Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon

29 AGC Yönetimi Cotesting (1. ve 2. Y) Cotesting Kolposkopi (3 Y sonra)
İlk Tanı AGC-NOS İlk Tanı AGC (favor neoplasia) veya AIS CIN2+, AIS veya Kanser YOK CIN2+ fakat Glanduler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK Cotesting (1. ve 2. Y) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Diagnostik Eksizyonel Prosedür *Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır Her ikisi de negatif ≥ASC Cotesting (3 Y sonra) Kolposkopi

30 ASCCP Guideline Mobile

31

32 Hemen Kolposkopi Avantajları
High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite Dezavantajları %60’ın altında spesifisite Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

33 Gebelikte Kolposkopi Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir ECC yapılmaz Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir LGSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdır Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir Gebelikte brush sitoloji güvenlidir

34 Anormal Servikal Sitolojide Sonuç
Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır HPV DNA testi Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır Yakın ve uzun süreli takip şarttır

35 Servikal İntraepitelyal Neoplazi
Tüm kat tutulmuş 2/3’ü tutulmuş 1/3’te sınırlı Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Mikroinvaziv Karsinom

36 Cx Ca Yaşam Boyu Risk Kontrolsuz kadınlarda: 1/100
LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500 Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250 20 yıl boyunca tedavi edilmemiş HGSIL’de: 1/3 Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

37 CIN’lerin Seyri CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %20 %5 CIN 3 %33 >%12
Regresyon Persistans CIN 3’e Progresyon İnvaziv Kanser CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %20 %5 CIN 3 %33 >%12 Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

38 ASCCP Guidelines Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

39 CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV)
Tedavisiz Takip *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting £Ablatif veya eksizyonel tedavi 1Y ≥ASC veya HPV (+) Kolposkopi HPV (-) ve Sitoloji negatif Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Sitoloji negatif +/- HPV (-) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Takip veya £ Tedavi En az 2 Y persistans Rutin tarama

40 CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili)
€ Cotesting 1. ve 2. Y £ Diagnostik eksizyonel prosedür Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Veya Veya ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting ≥ASC <HGSIL veya HPV (+) HGSIL (Herhangi bir cotesting) Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y Kolposkopi €Kolposkopi ve ECC (-) £Gebe ve Y arası hariç *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting

41 CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) Kolposkopi Sitoloji tekrarı @ 12. ay
ASC-US veya LGSIL ASC-H veya HGSIL Sitoloji tekrarı @ 12. ay Yetersiz kolposkopi Yeterli kolposkopi £ Diagnostik eksizyonel prosedür Kolposkopi ve sitoloji @ 6. ve 12. ay Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi <ASC-H veya HGSIL ≥ASC-H veya HGSIL Sitoloji tekrarı @ 12 ay HGSIL (Herhangi bir vizitte) Sitoloji negatif (Her iki vizitte) Diğer sonuçlar Değişen sonuç Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin tarama Negatif ≥ASC Rutin tarama €Gebelik yok

42 CIN1’de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyor
Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL Sitoloji ASC-US veya LGSIL Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HGSIL Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v

43 CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)
Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Herhangi bir test anormal Cotesting tekrarı @ 3 Y Kolposkopi ve ECC Rutin tarama

44 CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Ablatif veya eksizyonel tedavi
Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Ablatif veya eksizyonel tedavi 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi Kolposkopi/Bx Herhangibir test anormal CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3 1Y Her iki test negatif Tedavi önerilir 3 Y Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.

45 CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği
Olgu # 346 Konbiopside histopatolojik uyumluluk CIN1 %30.8 CIN2 %40.9 CIN3 %66.3 Mikroinvaziv karsinom %2.9 Guerra B, Minerva Gynecol, 1994

46 Marjin (+) Olguların Yönetimi
Refleks histerektomi Fertilite istemi olmayan olgular İnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde) CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş) Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi belirsiz Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez İnvaziv ca atlanabilir Yararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük belirsiz Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007

47 CIN 2-3’de Histerektomi Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon
Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok LEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa] Kanser fobisi Das N, Gynecol Oncol, 2005

48 CIN 2-3’de Histerektomi Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008
CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu VAIN2+ %7.8 Vagen Ca %2.8 Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008

49 Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS
Histerektomi En Uygun Tedavi Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Tekrar Eksizyon Önerilir Tekrar Değerlendirme* @ 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC

50 Eve Götürülecek Mesajlar
Adölesanda tarama önerilmemektedir, Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir. HPV DNA testi Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir

51 Eve Götürülecek Mesajlar
Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır HGSIL’de primer tedavi histerektomi değildir; çünkü histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir Kolposkopi çok önemli bir köşe taşıdır Yakın (en erken yılda bir) ve uzun süreli takip şarttır

52 Dikkatiniz İçin Teşekkürler!