VEZİKOURETRAL REFLÜNÜN TIBBİ İDARESİ Haz:Stj.Dr.YaşaR ÇOLAK Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

VUR çocuklarda en çok ortak anormalidir. Tek başına da buluna bilir yada diğer renal anatomik anormalliklerle , multi kistik displastik böbrek, rena agenezi yada ektopik üreterlede birlikte buluna bilmektedir. Olayların önemli bir çoğu çocukların İYE dan sonra %8-50de teşhis edilmiş olup genellikle kızlarda daha fazla görünmektedir

Bir çok yeni doğmuş bebekte prenatal teşhis edilen hidronefroz un devamında VUR da teshis edilir. Yaklaşık olarak %10 fetüste renal parankim çap 5mm den büyüktür.28 gestasyon haftasının altında doğanlarda VUR bulunmaktadır ve genelliklede erkek fetüsde görülmekte. Bazı VUR olgularında aile öyküsü araştırma sırasında %30 unda tespit edil miştir. VUR ,İYE ve böbrek skar oluşumuna zemin hazırlamakta ve HT ,gebelik toksemisinden son dönem böbrek hastalığına varan ciddi böbrek hasarı riski taşımaktadır.

Kuzey Amerika Pediatrik Böbrek Nakil Kooperatif Çalışmasına göre 6405 KBY çocuğun 536 sında (%8,4) relü nefropatisi saptanmış olup, KBY ye nedenleri içerisinde en sık 4. hastalık olarak yayınlanmıştır.

VUR, %25-80 spontan rezolusyona uğramaktadır. VUR un rezolusyonunun şiddeti;İYE, işeme disfonksiyonu, kronik konstipasyona bağlı degişmektedir. VUR un tedavisi idamesınde en sık uzun dönem anti-mikrobiyal proflaksisi ve/veya cerrahi düzeltme uygulanmaktadır.

VUR Doğal Seyri Birmingham reflü çalışmasına göre tek çekilen (–) VCUG da 5 yıllık tedavi sonrası %50 rezolusyona ugramıştır. Çocuklarda Uluslar arası reflü çalışmalarında arad arda çekilen 2 (-) VCUG çalışmasında ise düzelme %25 olarak bulunmustur.Bu sonuçlara gore undilate ureter ,dilate uretere gore ; düşük grade li VUR da yüksek grade li VUR a göre daha iyi düzelme görülmüştür.

VUR Amerika ve Afrikada daha çok görülmektedir. Siyah ırkta spontan düzelme %14.6 iken, beyaz ırkta ise %21,4 oranda olmaktadır Prenatal USG de anormal bulgular üzerine VUR teşhisi erken konur. İlk 2 yıl içerisinde ciddi VUR %67 oranında, orta ve hafif derece VUR %78 oranında düzelme görülmektedir. Bazı çalışmalar dada VUR un tek taraflı olanları iki taraflı olanlara göre daha çabuk düzeldiği bildirilmiştir.

Medikal Tedavinin ve Cerrahi Tedavinin Karşılaştırılması Yapılan çalışmalarda medikal ve cerrahi tedavi arasında VUR un düzeltilme oranlar yaklaşık olarak eşit bulunmaktadır. Avrupa Uluslar arası Reflü Çalışma Grubunun n=140 cerrahi , n=140 medikal tedavi gören çocukta ciddi VUR düzelme oranları (DMSA ile 5 yıllık takipte) arası fark görülmemiştir. Uluslar arası Reflü Çalışma Grubunun (IRSC) 306 hastadan oluşan çalışmada medikal ve cerrahi yapılan gruplar arasında; renal lezyonların olusumunda nede renal skarların progresyonunda anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Grade I-III VUR lu hastalarda rec. İYE anti-mikrobiyal tdv Grade I-III VUR lu hastalarda rec. İYE anti-mikrobiyal tdv. eger alerji gibi komplikasyonlar yoksa tercih edilmektedir. Grade IV VUR için cerrahi veya medikal tedavi tartışılmaktadır. 5 yıllık takip sonucunda gerileme <%40 dır. VUR da grade V spontan gerileme oranı en düşüktür. Büyük çocuklarda ve antimikrobiyal tedaviye rağmen tekrarlıyan İYE oluyorsa cerrahi seçilmektedir.

Anti-mikrobiyal Profilaksi VUR un medikal idamesinde uzun süreli antimikrobiyal profilaksi uygulanmaktadır. TMP-SMZ, tek başına trimetropin, nitrofurontain yada cefhaksin Profilakside Nitrofurontain ,TMP-SMZ den daha etkili Bu antibiyotiklere dirençli E.coli de ampisilin ve amoxicilin düşük doz profilakside kullanımı tercih edilmektedir. TMP-SMZ ilk iki aylık dönemde tercih edilmemektedir. Tuvalet terbiyesi olan çocuklarda gece uyumadan önce profilaksi uygulanmaktadır ve profilaksik doz terapötik dozun ½ yada ¼ ü oranında kullanılmaktadır.

TMP-SMZ->TMP 2mg/kg tek doz yada 5mg/kg haftada 2 doz Nitrofurantoin->1-2 mg/kg günde tek doz Cephalexin->10 mg/kg günde tek doz Ampicilin->20 mg/kg günde tek doz Amoxicilin->10 mg/kg günde tek doz

Tedavi planında VUR un rezolüsyonu Piyelonefrit-scar riski Komlikasyonlara göre Cerrahi veya medikal tedavi tercihi uygulanır

1 yaş altı tüm VUR derecelerinde ilk tedavi medikaldır 1 yaş altı tüm VUR derecelerinde ilk tedavi medikaldır. Çünkü çok yüksek rezolusyon mevcuttur 1-5 yaş tüm VUR derecelerinde antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Bilateral ve renal skar bulunan grade III-V VUR de cerrahi tercih edile bilinir. 6yaş< grade I-II (tek taraflı yada çift taraflı) medikal. Tek taraflı grade III-V VUR renal skar mevcutsa cerrahi tercih edilir. Çift taraflı grade III-IV, tek taraflı veya çift taraflı grade V VUR de scar olmaksızın eğer spontan rezolusyon olmazsa cerrahi tercih edilir

İsviçre medikal Council araştırmasına göre grade I-II de VUR de antimikrobiyal profilaksi önerilmemektedir. Grade III-IV VUR de tedavide ilk 1 yıl antimikrobiyal profilaksi önerilir. Eğer VUR dercesinde değişiklik olmazsa hasta erkekse profilaksi kesilir ,kız ise devam edilir yada cerrahi uygulanır Grade V VUR tüm yaş gruplarında çift taraflı grade IV <1yaş ise antimikrobiyal tedavi başlanır eger 1 yıl içinde düzelme olmazsa cerrahi düşünülür Mesane fonksiyonu, hijyen ve dikkatli takip yani DMSA ile renal skar takibi önemlidir. Düzenli takip önemlidir çünkü VUR ve rec. İYE erken tespiti ve tedavisi için gereklidir. VUR nün takibinde VUCG çekilmeli ancak yıllık çekim tercih edilir.(tam bir zaman aralığı olmamaktadır)

Antimikrobiyal profilaksinin sınırları Her zaman efektif degildir. VUR de İYE geçirme oranı %25-38 arasındadır Antimikrbiyal dirençliliği profilakside uzun dönem verilmemesi düşüncesinin başlıca nedenidir. Bir çalışmada 4haftadan 6 ay arası tedavi alanlarda dirençliligi E.coli daha çok görüldüğü yayınlandı.

Uzun dönem antimikyobiyal profilaksi alan çocukların %10 unda ilk 6 ayda yan etkiler gözükmektedir. GİS yan etkileri, hepatotoksite, hematolojik komplikasyonlar TMP-SMZ de görülmekte, nitrofurontain ise GİS yan etkileri görülmektedir. TMP-SMZ ye baglı ki supresyonu ve steven-johnson sendromu gibi ciddi komplikasyonlar görülmekte.

Antimikrobiyal profilaksi üzerine tartışmalar Shindo et al. : renal skar gelişimi VUR gelişmesi başlamasıyla geliştiğini varsayıyor ve İYE gelişmesi reflünün ilerlemesiyle skar ilerler. Arant et al. : iyi bir tedaviye rağmen hafif ve orta dece VUR de renal hasarlanma olmaktadır. Grain at al. : 113 cocuk arasında yapılan bir çalışmada grade I-III VUR de 3ay ila 12 yaş rec.İYE gecirme oranı 1 yaşında renal skarlaşma oranının proflaksi alan yada almıyanların oranında anlamlı bir fark olmadığı belirtilmiştir.

İşeme Disfonksiyonu ve VUR VUR işeme disfonksiyonuyla birlikte olabilir ve bazı vakalarda disfonksiyonel işeme sendromu(DİS)olarak görülebilinir. DİS semptomları:gündüzlri ürogency , sık idrara çıkma,altına kaçırma, kabızlık veya gaita inkontınansı(patognezi bilinmemektedir) İşeme tekniğinin zayıf ögrenilmesinden, mesane kontraksiyonu ve pelvik taban kaslarının kontraksiyon ve koordinasyon bozukluğu sonucu oluşabilir. Bu artmış mesane basıncı ve/veya inefektif işeme ile sonuçlana bilir. DİS, rec. İYE larına neden olmakta ve devamında VUR ye neden olbilir ve buda zamanla renal hasarla sonuçlana bilir.

Koff ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada DİS, İYE saptanma oranında artış ve VUR nun rezolusyonunda gecikmeye yol açar buda üreter reimplantasyon sonuçlarını kötü bir şekilde etkiler DİS detaylı bir hikaye ve fizik muayene ile altta yatan nörojenik veya nöromüsküler etiyoloji dışlana bilinir. Tanı genellikle klinik kanıtlar, idrar analizi, mesane USG , ürodinamik calışmalar ve seçilmiş vakalarda Voiding yararlıdır tanıda

Konstipasyon ve VUR Mesane bası etkisi ve mesane boyunca basıncın artışı sonucu işeme sonrası rezüdiüel idrar kalmakta ve buda rec. İYE veya işeme disfonksiyonuna ve VUR lü çocuklara neden olmaktadır. Konstipasyon->üriner inkontinansı, düzensiz işeme, geniş kapasiteli ve zor boşalan mesane, rec. İYE ve VUR gelişimini arttırmaktadır. 366 çocuktan olusan bir çalışmada konstipasyon<enkoprezis %30 vakada belirtilmiş, günlük altını ıslatması %89, gece ıslatması % 79, rec. İYE %60 oranında görülmüştür.

22 aylık düzenli takiplerde multidisiplin tedavi ile %53 de VUR da gerileme tespit edilmiştir. Konstipasyon tedavisi (diyet düzenlenmesi, davranış terapisi, laxatifler )ile rec. İYE gerilemesine, enürezis ve mesane çalışmasına katkı sağlar

VUR ve Renal Skar Oluşumu VUR lü çoğu çocuk ilk teşhis konulduğunda renal skar da tespit edilmekte veya takiplerinde yeni renal skarların oluşumu görülmektedir.

Bir çalışmada çocukluk çağında VUR teşhisi konmuş 127 erişkin(ortalama 41 yaş)hastada ; 44(%35)tek taraflı renal skar 12(%9) protein üri 30(%24) albüminüri 14(%11) hiper tansiyon 30 hastada çift taraflı skar mevcut olup bunların 25(%83) de anormal GFR saptanmıştır

Diger bir çalışmada yaş ortalaması 23,9 (16-37yaş) olan 21 eriskin hastada İnfant dönemde teshiş almış 13 hastanın 3 ünde tek taraflı reflü nefropatisi. 2 sinde hastada çift taraflı reflü nefropatisi, proteinüri v böbrek yetmezliği gelişmiştir Piyelonefrite bağlı renal skarlı çocukların çoğunda mikroalbüminüri saptanmaktadır.

Renal skarı arttıran nedenler ;küçük yaş ürolojik anormali, rec. İYE Takipli çocuklarda VUR geçirmiş yada sebat edenlerde bu çok önemlidir. Çünkü yüksek HT, proteinüri, reanl hastalık ilerlemesi açısından çok etkilidir. Bu komplikasyonlar kalan böbrek üzerine hiperfiltrasyonu arttırmakta ve renal parankim kaybını fazlalaştırmakta.bu da glomerulosclerozis gelişimine zemin hazırlar ve renin angiotension aktivasyonu olur boylece renal fonksiyon kaybına neden olur. Çalışmalarda mezengial değişiklikler gelişimi gorülmüştür Erken dönemde reflü nefropatisi gelişir bu sonuç olarak proteinüri ve neffrotik sendrom ile extra olarak fokal segmente glomerülüskleroz gelişmektedir.

Sonuç Uzun dönem antimikrobiyal profilaksi nin VUR lu çocuklardaböbrek hasarlarının önlenmesiüzerine ciddi şüpheler mecvuttur. Bugün uygulanan tedavi önerilerinon-randomize çalışmalae üzerine kurulu plasebo kontrolü olmayan, İYE sonrasında teşhis almış renal hasarlanma çıkmadan önce 1 yaşını geçmiş VUR teşhisi almış hastalarla çalışma yapılmıştır.

Sonuç Bunun yanında plasebo kontrollü prospektif çalışmalarla görülüş ki VUR lu hastalarda renal skar oluşumunun bir risk faktörü olduğunun, bu hastaların tdv edilmesi gerektiği ve özellikle hastalar düzenli takip edilmeli VUCG ile ve konstipasyondan kaçınılmalı. Renal skara önem verilmeli ve İYE geçirmesinin engellenmesi gerekmektedir.

VUR; Cerrahi ve Edoskopik Yaklaşım

VUR un idaresi hakkında çok tartışma vardır bundan dolayı pediatrisler tarafından uygulanan tedavide bir uyumsuzluk yaratmaktadır Endoskopik yaklaşım(EY) ilk olarak 1981 yılında başlamış ve tekniginin ilerlemesi sonucu 1997 America Uroloji Birligi tarafından VUR idaresinin tekrarda incelenerek ED da Antibiyotik profilaksisi ve açık ameliyat dan sonra 3. seçenek olarak tedaviye eklenmiştir

Endoskopik tedavide en önemli sorunlardan biri olan yeterince güvenilir bir enjeksiyon maddesinin yokluğu dextranomer ile bugün için aşılmış olarak görülmektedir. Grade I – III tek bir enjeksiyonda Grade IV de gerekise ikinbir enjeksiyon uygulamasından sonra başarı oaranı %90 lara cıkmıştır ED, açık cerrrahiye ve AP oranla hastalara daha az zarar vermektedir. Burda eger amaç tedavi etmek ve her yıl yapılan sistografi azaltmaksa EY ve açık cerrahi AP den daha etkilidir.

Fakat EY de hasta 10 dk genel anestezi altında kalırken vede post operatif sadece 1 gun yatacak şekide hafif dizuri ve uretral engel gibi sorunları olmaktadır .Açık cerarhide ise hasta 90 dk anestezi altında kalacak ,karnı açılacak, post operatif 5 gün hastanede gozlem altında durması gerkmektedır vede 3 hafta gibi surede bir çoksorunla karşılaşılacaktır . Çünkü kanama disfonksiyonel ureter ,mesane boşaltımında sorunlar vede contralateral reflü vs gibi sorunlar ortaya çıkacaktır

Sonuç olarak yapılan bu çalışmada tecrübeli ellerde yapılan endoskopik yaklasım son zamanlarda düşük dereceli VUR, AP'e faydalı bir alternatifi temsil edebilir,düzeltilmesi için akla gelen ilk seçeneklerden olmuştur. Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com