8. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı Türk Girişimsel Radyoloji Derneği 28-31 Mart 2013 Antalya Nörovasküler girisimler: Nasıl yaparım? Temel serebral anevrizma tedavisi Dr. M. Halil Öztürk Dr. Hasan Dinç Dr. Ali Küpeli Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji AB Trabzon

Genel bilgiler “İntrakraniyal anevrizmaların sınıflandırılması” Sakküler Fuziform Dissekan Serpentin Mikotik Travmatik Neoplastik

Genel bilgiler “İntrakraniyal anevrizmaların sınıflandırılması”

Genel bilgiler “Semptomlar” Baş ağrısı TİA Nöbet Bası bulguları (kraniyal nöropati, görme alanı defeki, trigeminal nevralji, kavernöz sinüs sendromu, hipofizer disfonksiyon) Subaraknoid kanama

Anevrizma rüptürü Anevrizmaların %50-80’i hayat boyu kanamıyor “International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms” (ISUIA) araştırması sonuçlarına göre; <10 mm anevrizmalar için; yıllık kanama riski: %0.05 SAK öyküsü olanlarda risk 10 kat artar

Subaraknoid kanama (SAK) 30 günlük mortalite: %45-50 (30-80) Hastaların %12’si hastaneye ulaşamadan,% 40’ı ise bir ay içinde ölür. Hayatta kalanların %30-50’sinde major nörolojik defisitler görülür.

SAK komplikasyonları Yeniden kanama Vazospazm Hidrosefali Sistemik komplikasyonlar Geç komplikasyonlar en önemli morbidite ve mortalite nedenleri

Yeniden kanama İlk saatlerde %15 (%2-25) tekrar kanama En çok ilk 24-48 saatte Sonraki 4 haftada kümülatif %20-40 tekrar kanama Tedavi edilmezse yıllık %3 kanama Tekrar kanama sonrası prognoz kötü: %80 ölüm veya ağır nörolojik defisit

Vazospazm Patogenezi çok kompleks bir olaydır ve bilinmiyor Vazospazm gelişmesi için risk faktörleri: Skoru düşük hastalar Meninks irritasyonu şiddetli olan olgular Erken dönemde kortikal boyanma gösterenler Subaraknoid fazla miktarda kan Kanama sırasında bilinç kaybı olması Tanı için transkraniyal doppler US; MCA akım hızı: <120 cm/sn

Vazospazm Radyolojik vazospazm; Semptomatik vazospazm; Düzelme: SAK sonrası 7. gün civarında olguların %30-70‘inde tespit edilir Semptomatik vazospazm; SAK’lı hastaların sadece %20-30‘unda görülür: 1/4 hemisferik fokal defisit, 1/4 bilinçte bozulma, 1/2 her ikisi Düzelme: Klinik olarak: SAK sonrası 12. günde başlar Anjiyografik olarak: 3-4. hafta içinde yavaş bir şekilde

İntrakranyal anevrizma tedavisi

Cerrahi X Endovasküler “International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial” çalışması; 1. yıl sonunda yapılan ara analizde endovasküler tedavinin anlamlı farkla üstün çıkması nedeniyle etik açıdan durduruldu… International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 1267-74

İntrakranyal anevrizmaların endovasküler tedavisi (EVT) EVT teknikleri: Parent damar oklüzyonu Standart koil embolizasyonu Balon modelleme ile koil embolizasyonu Mikrostentlerle anevrizma tedavisi Koil sararken modelleme için  stent + koil Y stent, X stent vs.. Anevrizmayı tromboze etmek için tek başına İçiçe stentler Sıkı örgülü stentler  akım çeviriciler İntranevrizmal akım çeviriciler Sıvı ajan kullanımı (ONYX) Stent-greft kullanımı

Temel serebral anevrizma tedavisi EVT teknikleri: Parent damar oklüzyonu Standart koil embolizasyonu Balon modelleme ile koil embolizasyonu Mikrostentlerle anevrizma tedavisi Koil sararken modelleme için  stent + koil Y stent, X stent vs.. Anevrizmayı tromboze etmek için tek başına İçiçe stentler Sıkı örgülü stentler  akım çeviriciler İntranevrizmal akım çeviriciler Sıvı ajan kullanımı (ONYX) Stent-greft kullanımı

Tedavi ilkeleri Tedavi stratejisini belirleyen faktörler: Anevrizma kesesi morfolojisi Anevrizma kesesinin boyutu Boyun genişliği Komşu arter dallarıyla ilişkisi Hastanın klinik durumu Anevrizmanın kanamış olup olmaması

Tedavi ilkeleri Tedavi seçeneklerini düşünürken basit olanı unutma, tercih et.. En iyi tedavi en basit olanıdır..

Anjiyografik çalışma Hastaların çoğunda standart anjiogramlar; Anevrizmayı gösterir Ancak genelde anevrizma boynunu ortaya koymaz Endovasküler tedavi planlaması için; DSA’da ana damardan anevrizmayı ayırma ve anevrizma boynunun gösterilmesi önemlidir Çalışma projeksiyonunu belirlemek için ek düzlemlerde görüntü almak gerekir

Standart anjiogramlarda anevrizma görülüyor Ancak anevrizma boynu net ortaya konmamış İpsilateral SMV oblik ile anevrizma boynu net olarak ortaya çıkmış Town İpsilateral town oblik Lateral

Anjiyografik çalışma Standart serebral anjiogramlar İCA için 3 yönlü: Town Lateral İpsilateral town oblik VA için 2 yönlü: Genişletilmiş serebral anjiogramlar İCA için 6 yönlü: Town Lateral İpsilateral town oblik Kontralateral town oblik İpsilateral SMV oblik Kontralateral SMV oblik VA için 5 yönlü: SMV İpsilateral düz oblik Kontralateral düz oblik

Anjiyografik çalışma Bazen anevrizma üzerinde seyreden damar orjini gizlenir. Mikrokateterle intraanevrizmal enjeksiyonlar damar orjinini gösterebilir. Ancak rüptür olasılılığına dikkat edilmeli. Anevrizmalı hastaların %15-34’ünde birden fazla anevrizma vardır. En büyük ve düzensiz görünümlü olan kanamış kabul edilir.

Birden fazla anevrizma varlığında en büyük ve düzensiz görünümlü olan kanamış kabul edilir

2 anevrizmalı hasta: Ant. Kom Proks. İCA medial duvar Birden fazla anevrizma varlığında en büyük ve düzensiz görünümlü olan kanamış kabul edilir kuralının istisnası: Büyük olan değil düzensiz görünümlü olan kanamış

İşlem Endovasküler tedavide hasta entübe edilmeli Yeterli “road map”i önleyen hareket ortadan kalkar Mikrokateter veya kılavuz tel anevrizma içerisindeyken hareket rüptüre neden olabilir Kılavuz kateter yerleşiminde dikkat edilecekler: Ucu vazospazma yada diseksiyona neden olabilir, yerleşim sonrası mutlaka kontrol edilmeli !! Vazospazm oluştuysa; Katateri spazmın proksimaline çek (gerekirse ana karotid artere kadar) İA antispazmotik medikasyona başla Nimotop veya perlinganit

Antispazmotik medikasyon Perlinganit: 1 ampul 10cc, içinde 10mg var (10mg/10mL) (1cc=1mg) 1cc’yi (=1mg) SF ile 20 cc’ye sulandır, bundan 2cc (=100µg=0,1mg) ver. Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir (maksimum 200µg=0,2mg). Hipotansiyon yapabilir, hastanın tansiyonunu kontrol et. Nimotop: 1 flakon 50cc, içinde 10mg var (10mg/50mL) (5cc=1mg) 2,5cc=0.5mg başlangıç dozu olarak başla. Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir, 10cc=2mg’a kadar verilebilir. Kalp yetmezliğine ve ritm bozukluğuna neden olabilir, bu nedenle kardiyak monitorizasyon ve takip gerekli. İşlem sonrası kullanım: iv: 1-2 mg/saat infüzyon VEYA oral: 6x2 tb

Transfemoral-karotis erişim malzemeleri Uzun introduserler Arrow-Flex 6-7F, 65-80cm (Teleflex) Destination 6-7F, 65-90cm (Terumo) Flexor® Tuohy-Borst Sidearm Shuttle®-SL 6-7F, 70-90cm (Cook) Kılavuz kateterler Envoy 6 F (Jhonson & Jhonson, Codman / Cordis), lumen çapı 0.070 inch Fargo 6F (Balt) 105 cm, distal 8cm’i 4.2F, lumen çapı 0.055 inch Fargomax 6F (Balt) 105 cm, distal 8cm’i 5.2F, lumen çapı 0.070inch Chaperon 6F (Microvention, Terumo), lumen çapı 0.071inch Distal “access” kateteri (DAC) (Concentric Medical / Stryker) DAC038 Specifications 3.9F (0.050“) 125cm DAC044 Specifcations 4.3F (0.056“) 115cm DAC057 Specifcations 5.2F (0.068“) 115cm Bu malzemeler deneyim ve/veya bilgi sahibi olduğum ürünlerdir. Benzer işlevi yapabilecek benzer kalitede başka markalar olabilir.

Kanamış hasta !! Hedef Kılavuz katater Anevrizmayı akut dönemde emniyete almak İdeal doluluk için zorlama !! Rekürens olursa elektif şartlarda ideal td yapılır Kılavuz katater En yumuşak uçlu olan tercih edilmeli Kanamamış hastaya göre artmış vazospazm meyli vardır. Önerilen : Fargo / Fargo max (Balt)

Akut dönem td.si rekürens 2. Seansda balon destekli koilleme ile td

Antiagregan / antikoagülan ilaç protokolü Rüptüre olmamış anevrizmalarda; İşlem sırasında stent kullanma olasılığına karşı Tedavi öncesi antiagregan yüklemesi yapılmalı aspirin, klopidogrel (plavix), 4-8 günlük yükleme sonrası duyarlılık testi ile kontrol edilmeli Antikoagulasyon ACT değeri ile kontrol edilir İşlem öncesi başlangıç ACT değerine bakılır (genellikle 120-140). Vasküler kılıf yerleştirildikten sonra antikoagulasyona başlanır. Hedef, başlangıç ACT değerinin 2-2,5 katını elde etmektir (genellikle 250-300). 5000 ünite (1cc) heparin genellikle bunu sağlar.

Antiagregan / antikoagülan ilaç protokolü Rüptüre anevrizmada; Tedavi öncesi antiagregan ajanlar verilmez. Antikoagulasyon ACT değeri ile kontrol edilir. İşlem öncesi başlangıç ACT değerine bakılır (genellikle 120-140). Heparin verilmeden işleme başlanır. Malzeme yıkamalarına daha çok özen göster İlk koilden sonra kontrollü bir şekilde antikoagulasyona başlanır. Hedef, başlangıç ACT değerinin 2-2,5 katını elde etmektir (genellikle 250-300). Önce 2500 ünite (0,5cc) heparin verilir ve ACT değerine bakılır Eğer doz yetersiz gelmişse tekrar 2500 ünite (0,5cc) heparin verilir ve ACT değerine bakılır. Genellikle bu doz yeterli gelir.

EVT teknikleri “Parent damar oklüzyonu”

Parent damar oklüzyonu Endikasyonları: Dev / fuziform anevrizmalarda; Eski endikasyon Günümüzde akım çevirici ile damar koruyucu tedavi yapılabilir Distal yerleşimli anevrizmalarda selektif endovasküler tedavi yapılamadığında Anevrizmanın temel arteri mikokateter geçişine izin verecek genişlikte olmadığında Dissekan anevrizmalarda

Parent damar oklüzyonu Preemb lateral sağ İCA Preemb sol İCA 2 adet ayrılabilir balonla sağ İCA kapatıldı

Parent damar oklüzyonu Postemb sol VA, lateral Postemb sol İCA Postemb sol VA, AP

Parent damar oklüzyonu Embolizanlar: Ayrılabilen balonlar, koiller Kalıcı oklüzyon öncesi test oklüzyonu yapılmalı: Distal serebral iskemi riskini ile kontrol et ?? Kollateraller ile anevrizmanın tersten doluşunu araştır Tersten doluş varsa koiller ile kısmen doldurulup parent damara sarkarak oklüzyon yapılmalı

EVT teknikleri “Standart koil embolizasyonu” http://dx.doi.org/10.1016/j.cag.2011.01.010,  http://dx.doi.org/10.1016/j.cag.2011.01.010

Standart koil embolizasyonu Anevrizmanın tedavisi; kesenin uygun çap, uzunluk ve konfigürasyonda koiller ile doldurulmasıyla gerçekleştirilir. Koillerle anevrizma hacminin; En çok %25-30’u dolar. Kalan hacim; akut dönemde trombozisle, sonrasında ise fibrozisle dolar.

Standart koil embolizasyonu Endikasyonları: Dar boyunlu anevrizmalar: Boyun genişliği < 4mm Kubbe/Boyun >1,5 Kanamış anevrizmalarda vazospazm varsa ilk tercih

Standart koil embolizasyonu Avantajları: Diğer yöntemlere göre daha basit bir teknik Daha az manipülasyon ve malzeme kullanımı gerektirir. Vazospazm riski ↓ Tromboemboli riski ↓ Rüptür riski ↓ Balon tarafından sabitlenmiş mikrokatater ve içinden çıkan koil halkaları sarma sırasında serbest hareket edemeyeceğinden rüptür nedeni olabilir. Yeni koil teknolojileri sayesinde anatomisi kompleks hastalarda da standart koil embolizasyonu uygulanabilmektedir.

Standart koil embolizasyonu Dezavantajları: Balon kullanılmadığı için; Parent artere koil sarkması (protrüzyonu) olabilir. Koil sararken rüptür olursa kontrol altına almak daha zor olacaktır. Boyun çok sıkı doldurulamayabilir. Geniş boyunlu ve/veya ters açılı anevrizmalarda, balon yada stent desteği olmadığından, koilleme sırasında mikrokatater stabil tutulamayabilir. Anevrizma doluluğu arttıkça bu risk daha da artar.

Anevrizmanın kataterizasyonu Anevrizma içine giriş sırasında mikrokateter veya mikrokılavuz tel rüptüre neden olabilir. Anevrizma içine girişte dikkat edilecekler: Mikrokılavuz tellerin ucu; J şeklinde olmalı Duvara ilk temas uç ile olmamalı J’nin kamburu duvara dayanmalı

Anevrizmanın kataterizasyonu Anevrizma içine giriş sırasında mikrokateter veya mikrokılavuz tel rüptüre neden olabilir. Anevrizma içine girişte dikkat edilecekler: Mikrokateter yerleştirilirken; Anevrizmanın en zayıf noktası olan kubbeye yaklaşılmamalı Mikrokateter ucu anevrizma merkezinde kalmalı Mikrotel yavaşça çekilmeli ve bu esnada mikrokateterin hareketi gözlenmeli  mikrokateter ileri fırlayabilir (rüptür)

Mikrokateterler Echelon™ 10 (eV3) 2.1-1.7F Distal ve/veya küçük anevrizmalarda tercih nedeni Echelon™ 14 (eV3) 2.4-1.9F Rebar™ 10 (eV3) 2.3-1.7F Rebar™ 14 (eV3) 2.4-1.9F Excelsior® SL-10 (Boston Scientific / Stryker) 2.4-1.7F Prowler Select-LP (Jhonson & Jhonson, Codman / Cordis) 2.3-1.9F Prowler Select PLUS (Jhonson & Jhonson, Codman / Cordis) 2.8-2.3F Rapidtransit (Jhonson & Jhonson, Codman / Cordis) 2.8-2.3F Headway 17 (Microvention, Terumo) 2.4/1.7F Headway 21 (Microvention, Terumo) 2.5-2.0F Bu malzemeler deneyim ve/veya bilgi sahibi olduğum ürünlerdir. Benzer işlevi yapabilecek benzer kalitede başka markalar olabilir.

Açılı uçlu mikrokateterler Daha fazla komplikasyon nedeni olabilir: Koilleme bittikten sonra mikrokateteri anevrizmadan geri çekerken koil kıvrımları açılı uca takılıp lümene sarkabilir Balon destekli koil embolizasyonu sırasında, balon nedeniyle hareketi kısıtlanan mikrokateterin koil halkaları sarılırken ters dönmesine bağlı rüptür oluşabilir.

Mikrokılavuz teller X-pedion™ (eV3) 0.010-0.014 inch Radiofocus GT (Terumo) 0.012-0.016 inch Synchro (Boston Scientific / Stryker) 0,10-0,14 inch Traxcess 14 (Microvention, Terumo) 0.012/0.014 inch Bu malzemeler deneyim ve/veya bilgi sahibi olduğum ürünlerdir. Benzer işlevi yapabilecek benzer kalitede başka markalar olabilir.

Koiller (detachable = ayrılabilir = kontrollü ayrılan) Guglielmi Detachable Coils (Boston Scientific) → ayrılma süresi uzun Micrus (Micrus corporation / Codman) Microvention, Terumo Compass™ Coil System Configurations MicroPlex Helical Coils MicroPlex Complex Coils Cosmos Complex™ Coil System Configurations Axium (eV3) Target (Boston Scientific / Stryker) Koil ayırma mekanizmaları Elektrik akımı (en sık): Elektroliz Isı oluşumu Elektrik rx Hidrostaktik Mekanik Bu malzemeler deneyim ve/veya bilgi sahibi olduğum ürünlerdir. Benzer işlevi yapabilecek benzer kalitede başka markalar olabilir.

Koil tipleri (detachable = ayrılabilir = kontrollü ayrılan) Çap olarak 0,010” 0,018” Şekil olarak 2D, Helikal 3D, Sferik, Küp Komplex / Papatya (microvention) Yapı olarak Standart Soft Ultrasoft SR (Strech Resistant)

Koil seçimi Anevrizma yuvarlak ise; İlk koil anevrizma ile aynı çapta ve mümkün olduğunca uzun 3D, sferik, küp Anevrizma elipsoid / uzun ise; İlk koil kısa çap kadar ve mümkün olduğunca uzun Komplex / Papatya Anevrizma çapı ≤5mm  0.010” koil Anevrizma çapı ≥6mm  0.018” koil ile ilk çatıyı oluştur. Boyuna yaklaştıkça koiller soft seçilmeli.

Koil davranışları İlk birkaç kıvrım anevrizma şeklini alırsa  koilin boyu uygun Koil büyükse  şekillenmeyecek ve kateteri itecek Koil küçükse  bir düzlemde duvara tutunmadan açılıp anevrizma içinde sallanır

Koil sararken dikkat edilecekler Koilin ilk ucu direk kanama kabarıklığına gidiyorsa dur ve yeniden yönlendir. Koil sararken zorlanma hissedilirse mikrokatater manipülasyonu ile rahatlat. Koil kıvrımları ana damara veya komşu damarlara uzanmamalı. Ayrılma işlemini floroskopik olarak doğrula. Anevrizma herhangi bir koili kabul etmeyinceye kadar devam et, ancak zorlandığında dur. Son koil yerleştirildikten sonra rezidüel dolum veya distal vasküler yatakta olası emboli için kontrol anjiografi yap.

EVT teknikleri “Balon modelleme ile koil embolizasyonu” L. Pierot, C. Cognard, L. Spelle, J. Moret, “Safety and Efficacy of Balloon Remodeling Technique during Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms: Critical Review of the Literature”, AJNR, 2012

Balon modelleme ile koil embolizasyonu Boyun genişliği arttıkça koillerin parent artere sarkmaması için ilave teknik kullanılması gerekir. Balonla boyun modelleme (boyun rekonstrüksiyonu) tekniği bu amaca yönelik ilk uygulanmış olan yöntemdir. Moret et al.(1994)

Balon modelleme ile koil embolizasyonu Endikasyonları: Özellikle akut kanamış anevrizmalarda olmak üzere; Geniş boyunlu anevrizmalar: Boyun genişliği > 4mm Kubbe/Boyun <1,5 Boynun komşuluğundan dal çıkan anevrizmalar Bifurkasyon anevrizmaları

Kanamış geniş boyunlu anevrizmada (boyun genişliği > 4mm) balon modelleme ile koil embolizasyonu

Bifurkasyon anevrizmalarında balon modelleme ile koil embolizasyonu

Balon modelleme ile koil embolizasyonu Avantajları: Parent artere koil sarkması (protrüzyonu) olasılığını azaltır. Koil sararken rüptür olursa kontrol altına almak daha kolay olur. Geniş boyunlu ve/veya ters açılı anevrizmalarda koilleme sırasında balon desteği ile mikrokatater daha stabil tutulur. Anevrizma kesesi daha sıkı olarak koillerle doldurulabilir. Çok yakın komşu yan dalların bile embolizasyon sırasında korunması mümkün olmaktadır. 800 hastayı kapsayan yayınlanmış en büyük seride Çekirge ve ark., mikrobalon kullanımının güvenli olduğunu ve %82 oranında stabil anevrizma oklüzyonu sağlandığını göstermiştir.

Standart koilleme ile td edilebilecek gibi gözüken bir anv Ancak koiller parent artere sarktı

Standart koilleme ile td edilebilecek gibi gözüken bir anv Ancak koiller parent artere sarktı Bunun üzerine balon destekli koilleme yapıldı.

Geniş boyunlu ve/veya ters açılı anevrizmalarda koilleme sırasında balon desteği ile mikrokatater daha stabil tutulur.

Balon modelleme ile çok yakın komşu yan dalların bile korunması mümkün olmaktadır.

Balon modelleme ile çok yakın komşu yan dalların bile korunması mümkün olmaktadır.

Balon modelleme ile koil embolizasyonu Dezavantajları: Standart koil embolizasyonuna göre daha zahmetli bir teknik Daha fazla manipülasyon ve malzeme kullanımı gerektirir Bunlara bağlı komplikasyonlar görülebilir Vazospazm Tromboemboli Rüptür Balon tarafından sabitlenmiş mikrokatater ve içinden çıkan koil halkaları sarma sırasında serbest hareket edemeyeceğinden rüptür nedeni olabilir  özellikle açılı uçlu mikrokataterler

Balon modelleme “İşlem” Mikrobalon anevrizma boynu düzeyinde pozisyonlandırılır. Balon pozisyonlandıktan hemen sonra bir kontrol enjeksiyon yapılmalı: Balon, dal oklüzyonuna neden olmuş mu? anlamak için Daha sonra anevrizmaya mikrokatater ile girilir. Her koilleme esnasında balon geçici olarak şişirilir. Distal bölgedeki iskemiyi önlemek için bir seferde balon 5 dakikadan uzun şiş tutulmamalı. Mikrokatater anevrizmadan geri çekilirken balon şişirilir. Boyundaki koillerin mikrokatatere takılıp parent artere protrüzyonunu önlemek için.

Balon modelleme “İşlem” Büyük ve geniş boyunlu anevrizmalarda balonla boynu geçmek zor olabilir Anevrizma içinde dolanıp distale geçerse reddetme ↓ Balonla takip et Distalde balonu şişir Teli çekip düzelt

Mikrobalonlar Başlıca 2 tip balon modeli mevcut Uzun: Oval: HyperGlide, (eV3) 4x15 mm, 4x20 mm Yan duvar anevrizmalarında İCA gövde Oval: HyperForm, (eV3), 4x7mm, 7x7mm Bifurkasyonlarda Şiştiğinde boyna göre şekil alır

EVT teknikleri Mikrostentlerle anevrizma tedavisi; Koil sararken modelleme için: “Stent + Koil”

Stent + Koil Balonla koillerin kese içinde tutulamayacağı sakküler anevrizmalarda stent destekli koil embolizasyonuna başvurulur. İlk kez 1994’de hayvan modellerinde tanımlanmış: Turjman F, Massoud TF, Ji C, Guglielmi G, Viñuela F, Robert J, “Combined stent implantation and endosaccular coil placement for treatment of experimental wide-necked aneurysms: a feasibility study in swine”, AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Jun;15(6):1087-90. Szikora I, Guterman LR, Wells KM, Hopkins LN, “Combined use of stents and coils to treat experimental wide-necked carotid aneurysms: preliminary results”, AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Jun;15(6):1091-102.

Stent + Koil Endikasyonları: Balonla boyun modelleme (boyun rekonstrüksiyonu) yapılamayacak kadar geniş boyna sahip anevrizmalar Boynun içinden dal çıkan anevrizmalar Bifurkasyon anevrizmaları Standart veya balon destekli koil embolizasyonu sırasında koil sarkması (protrüzyonu) olduğunda; Sarkan koil, stent ile damar duvarı arasına sabitlenir. Lümen içindeki trombojen materyal (koil) kenara itilir. Lümen açıklığı korunur.

Balonla boyun modelleme (boyun rekonstrüksiyonu) yapılamayacak kadar geniş boyna sahip anevrizmalar “stent + koil”le td edilebilir

Balonla boyun modelleme (boyun rekonstrüksiyonu) yapılamayacak kadar geniş boyna sahip anevrizmalar “stent + koil”le td edilebilir

Stent + Koil Avantajları: Parent artere koil sarkması (protrüzyonu) olasılığını azaltır. Geniş boyunlu ve/veya ters açılı anevrizmalarda koilleme sırasında stent desteği ile mikrokatater daha stabil tutulur. Komşu dal açıklığını balon destekli koil embolizasyonuna göre daha iyi garanti eder. Stente bağlı akım çevirici etki de tedaviye katkı sağlar Rekanalizasyon olasılığı azalır. Anevrizma kesesi koillerle gevşek doldurulsa da tedavi edilmiş anevrizma stabil kalabilir.

Balon destekli koilleme ile işlem “Stent + koil” komşu dal açıklığını, balon destekli koil embolizasyonuna göre daha iyi garanti eder. Balon destekli koilleme ile işlem Kontrolde bir koil halkasının parent artere sarktığı görüldü Stent destekli koillemeye karar verildi Kontrolde komşu dal açıklığı tam

Stent + Koil Dezavantajları: Akut kanamış vakalarda kullanımı ??? Standart koil embolizasyonuna göre daha zahmetli bir teknik Daha fazla manipülasyon ve malzeme kullanımı gerektirir Tromboemboli riski  Hasta ömür boyu antiagregan kullanmak zorunda Artmış damar içi metal yükü nedeniyle

“Sent + koil” sonrası hasta ömür boyu antiagregan kullanmak zorunda: Artmış damar içi metal yükü nedeniyle 6. ay kontrol Balon destekli koilleme

Stent + Koil “İşlem” 2 teknikle yapılabilir: Stent aralıklarından giriş: Teknik: Önce stent yerleştirilir. Daha sonra mikrokateter ile stentin aralıklarından anevrizma içine girilir. Avantaj-dezavantaj: Stentin aralıklarından geçerken mikrokateter zıplayıp rüptür nedeni olabilir. Mikrokatater instabil kalabilir. Mikrokateter “jail” edilerek: Önce mikrokateter ile anevrizmaya girilir Daha sonra stent, ucu anevrizma içinde olan mikrokateteri duvarla stent arasında sıkıştıracak şekilde (jail) açılır. Anevrizma içine giriş daha sorunsuz olur. Mikrokatater stabil kalır. Mikrokatater geri çekilirken koil sarkarsa, stent ile damar duvarı arasında kalır.

İK stentler Neuroform (Boston Scientific / Stryker) Enterprise (Jhonson & Jhonson, Codman / Cordis) Leo (Balt) Solitaire (eV3) LVIS (Microvention, Terumo) Bu malzemeler deneyim ve/veya bilgi sahibi olduğum ürünlerdir. Benzer işlevi yapabilecek benzer kalitede başka markalar olabilir.

EVT komplikasyonları Rüptür Tromboemboli Koil sarkması (protrüzyonu) Koil migrasyonu Vazospazm

EVT komplikasyonları “Rüptür” Literatürde koilleme esnasında anevrizma perforasyonu oranı: %1.5-%10 (ortalama %4) Vakaların yaklaşık üçte birinde mortalite bildirilmektedir. Nedenleri: Spontan Manipülasyonlar sırasında (mikrokateter, kılavuz tel, koil) Kan basıncında 20 mmHg’den yüksek ani artış oluşur

EVT komplikasyonları “Rüptür” Tedavi: Heparinin protaminlenmesi 1cc1000 ünite heparini nötralize eder Mikrokateteri geri çekmeden koillemeye devam edilmesi Balon varsa balonla parent arterin geçici olarak kapatılması Ödem, kitle etkisi için steroid Dekort (SSS’ne geçen tek steroid, kısa etkili) 1ampul (8 mg) puşe yapılır 24 saatte 16 mg’a tamamlanır (4x4 (1 mg’lık tablet)) 16 mg/gün olarak devam edilir, 1-2 hafta verilebilir 3 gün içinde azaltılarak kesilir Steroid kullanırken mide koruyucu vermeyi unutma !

Balon destekli koilleme sırasında rüptür: Koillemeye devam edilerek kanama durduruldu Boyundaki balon kanamanın anında kontrol altına alınmasını sağladı

EVT komplikasyonları “Tromboemboli” Nedenleri: Kullanılan malzemenin trombüs oluşturması = kırmızı trombüs kılavuz katater, mikrokateter, mikrobalon, stent, koil Kataterizasyonlar sırasında plak kopması = sarı trombüs Tedavi: kırmızı trombüs  trombolitik tedavi sarı trombüs  mekanik trombektomi Hipertansif tutarak serebral perfüzyonu arttır

Trombolitik tedavi Tirofiban HCl (Aggrastat)  glikoprotein 2b/3a inhibitörü 1mg(=4cc) ile başla: SF ile 20cc’ye sulandırıp 3-5dk içinde ver, 15-20dk takip et. cevaba göre gerekirse aynı miktar 2. doz olarak tekrarlanabilir. Trombolitik ajanların (Ürokinaz veya TPA ) etkisini hızlandırır, dozunun yarıya yakın azalmasını sağlar TPA (Actilyse)  doku plazminojen aktivatörü 5mg ile başla: Kutusu 50mg toz içeriyor. Bunu 50cc SF ile sulandırıp 5cc’sini 3-5dk içinde ver, 15-20dk takip et. Ürokinaz 120.000 ünite ile başla: SF ile 20cc’ye sulandırıp 3-5dk içinde ver, 15-20dk takip et. cevaba göre gerekirse aynı miktar 5 kez tekrarlanabilir (toplam doz= 600.000 ünite). TPAya alternatif olarak kullanılabilir. Birlikte kullanılmaz.

Komplikasyon /Trombo-emboli R- IKA L-IKA Toplam 2 mgr Aggrastat IA, 1 mgr Nimodipin

EVT komplikasyonları “Koil sarkması” Daha önce sarılmış bir koilin kıvrımı, başka bir koil yerleştirilirken veya mikrokatater geri çekilirken ana damara yer değiştirebilir  Koil sarkması (protrüzyonu)

Koil sarkmasında yapılabilecekler Sarkmış koil, yeni bir koil sarılırken retrakte olabilir ve yeniden anevrizma içine pozisyonlanabilir. Kement (snare) ile geri alınabilir. Ancak bu esnada diğer koilleri de lümene sürükleyebilir !!! Anevrizma boynunda balon şişirilip koil geri itilebilir. Balon söndükten sonra tekrar lümene düşebilir. Protrüde koil kıvrımı küçükse ve lümeni daraltmıyorsa; INR 2,5 olacak şekilde heparinizasyon 4-8 günlük klopidogrel (plavix) yüklemesi yapılana kadar 6-12ay ikili antiagregan (klopidogrel + aspirin) Daha sonra ömür boyu aspirin 100mg Protrüde koil kıvrımı büyükse; Stent kullanılarak damar duvarına sabitlenir.

Koil protrüzyonu ve “snare” ile çıkarılması 16 nisan 2002 Hasan Dinc ve ark, Neuroradiology, 2006; 48:269-272,

Protrüde koil kıvrımı büyükse; Stent kullanılarak damar duvarına sabitlenir Balon destekli koilleme Balon geri alınırken bir koil halkasını parent artere sarkıttı

Protrüde koil kıvrımı büyükse; Stent kullanılarak damar duvarına sabitlenir Balon destekli koilleme Balon geri alınırken bir koil halkasını parent artere sarkıttı Sarkan halka stent kullanılarak damar duvarına sabitlendi

Protrüde koil kıvrımı büyükse; Stent kullanılarak damar duvarına sabitlenir 1. yıl kontrol

EVT komplikasyonları “Koil migrasyonu” Bir koil anevrizmadan çıkıp distale migrasyon gösterebilir. Kement (snare) ile yakalanıp çıkarılmalıdır.

Koilin distale migrasyonu ve “snare” ile çıkarılması

Koilin distale migrasyonu ve “snare” ile çıkarılması

Vazospazm Nedenleri: Kullanılan malzemenin irritasyonu kılavuz katater, mikrokateter, mikrobalon SAK komplikasyonu Tedavi: İrritasyona sekonder vazospazm; Neden olan malzemeyi geri çek ve İA antispazmotik medikasyon (nimotop veya perlinganit) yap SAK komplikasyonu vazospazm; Hemodinamik tedavi (3H tedavisi): Hipervolemi, Hipertansiyon, Heparinizasyon Vazodilatatörler (nimodipin, verapamil, papaverin) Selektif anjiyoplasti ?? BOS’un lomber drenajı

Post op bakım EVT yapılan tüm vakalar yoğun bakımda tutulmalı Özellikle ilk 24 saatte komplikasyonlara karşı yakın takip yapılmalı Vizitlerin sık aralarla ve düzenli yapılması Klinik değişim varsa müdahale yapılması Vazopspazmlı olgularda 3H Hipervolemi, Hipertansiyon, Heparinizasyon Serebral antiödem tedavisi Antikoagülan - antiagregan tedavi

Antikoagülan - antiagregan tedavi Tromboembolik komplikasyonları önlemek için; Koagülasyon sistemi Agregasyon sistemi kontrol edilmeli.

Antikoagülan tedavi İlaçlar (antikoagülanlar): Heparin  iv Doz: APTT 2-2,5 kat (80-100) olacak şekilde Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (DMAH)  sk Koruma dozu: clexan 2x0,4 Tedavi dozu: clexan 2x0,6 Kumadin  oral Test: PT, aPTT

Antiagregan tedavi İlaçlar (antiagreganlar): Aspirin, oral 1x1 Klopidogrel (plavix), oral 1x1 proton pompa inhibitörü ile kullanma  etkinliğini azaltır Ticlopidin (ticlid), oral 1x1 Tirofiban (aggrestat)  glikoprotein 2b/3a inhibitörü  iv Tedavi dozu (tromboembolide): 1mg(4cc) İnfüzyon dozu (koruma dozu): 200 cc SF içine 1 flakon (50cc = 12,5mg) konur, 5-10cc/saat gidecek şekilde verilir. Bu infüzyon sonucu; 5cc/saat = 0,3mg/saat tirofiban 10cc/saat = 0,6mg/saat tirofiban Efian ??  yeni bir iv antiagregan Test: Aspirin ve klopidogrel duyarlılık testleri

Post op antikoagülan - antiagregan tedavi Dar boyunlu std koil embolizasyonu yapılan olgular: Sadece antikoagülan, 3 gün Geniş boyunlu ve balon modelleme yapılan olgular: Antikoagülan, 3 gün Antiagregan verilebilir İşlem öncesi antiagregan (kolpidogrel) yüklemesi yapılmışsa devam edilir İşlem öncesi antiagregan yüklemesi yoksa; Tirofiban (aggrestat) İnfüzyon dozunda, 24 saat veya düşük dozlarda (tedavi dozunun yarısı veya çeyreği), 5-6 saatte bir, 24 saat Daha uzun süreli antiagregan tedavi düşünülüyor ise oral antiagreganların (klopidogrel) yüklemesi bu sürede yapılır

Post op antikoagülan - antiagregan tedavi Elektif stent + koil yapılan olgular: 1-3 gün antikoagülan (klopidogrel cevabına göre süre değişebilir) En az 6 ay ikili antiagregan (aspirin + klopidogrel 1x1) Ömür boyu aspirin 1x1 Tansiyonu düşürme Hastayı uyutma  tansiyon düşmemesi için Hipotansiyon = stent trombozu

Post op antikoagülan - antiagregan tedavi Koil sarkması nedeniyle stent + koil yapılan kanamış olgular: Antikoagülan, 3 gün Antiagregan, ilk 24 saat Tirofiban (aggrestat), infüzyon dozunda, 24 saat oral antiagreganların (klopidogrel) yüklemesi bu sürede yapılır veya Oro / nazo gastrik sonda ile oral antiagreganların (klopidogrel) yüklemesi Hastalar işleme N/G sonda ile alınmalı, daha sonra takmak gerekirse orogastrik takılmalı  mukozal kanamalar olur En az 6 ay ikili antiagregan (aspirin + klopidogrel 1x1) Ömür boyu aspirin 1x1 Tansiyonu düşürme, hastayı uyutma

Takip 6. ayda kontrastlı MRA 1. yılda standart DSA Yıllık kontrastlı MRA