EKTOPİK GEBELİK MİNİMAL İNVAZİV GİRİŞİMLER Prof. Dr. Mehmet Çolakoğlu

TANIM Fertilize olan ovumun endometrial kavite dışında bir yere implante olması ya da gelişmesi hali Ektopik & Ekstrauterin gebelik Heterotopik gebelik

İNSİDANS 100 gebelikte 1 Rekürrens Amerika Birleşik Devletleri’nde 5 kat Birleşik Krallık’da 2 kat Fransa’da 15/1000 Hindistan’da 1/100 Rekürrens 1 ektopik gebelik sonrası  %15 2 ektopik gebelik sonrası  %25

Abdomen (< 2%) Ampulla (>85%) Isthmus (8%) Cornual (< 2%) Ovary (< 2%) Cervix (< 2%) 1)Fimbrial 2)Ampullary 3)Isthmic 4)Interstitial 5)Ovarian 6)Cervical 7)Cornual-Rudimentary horn 8)Secondary abdominal 9)Broad ligament 10)Primary abdominal

Blastokistin Fallop Tüpüne İmplantasyonu

Kornual Ektopik Gebelik

Risk Faktörleri YÜKSEK RİSK Odds Ratioa Tubal cerrahi 21.0 Tubal sterilizasyon 9.3 Geçirilmiş ektopik gebelik 8.3 IU DES maruziyeti 5.6 IUD kullanımı 4.5 Tubal patoloji 2.1 Üremeye yardımcı teknikler 4.0 ORTA RİSK İnfertilite Geçirilmiş genital enfeksiyon 3.7 Çoklu seksüel partner Salpinjitis istmika nodosa 1.5 DÜŞÜK RİSK Geçirilmiş pelvik enfeksiyon 3.8 Sigara kullanımı 2.5 Vajinal duş alışkanlığı 3.1 İlk cinsel ilişkinin <18 yaş olması 1.6

ETİYOLOJİ KONJENİTAL Tubal Hipoplazi Konjenital Divertikül Aksesuar Ostium Parsiyel Stenoz Elongasyon İntramural Polip

AKKİZ Pelvik Enflamatuvar Hastalık (6-10X) Chlamydia trachomatis en sık Kontrasepsiyon Başarısızlıkları CuT  %4 Progestasart  %17 Minipills  %4-10 Norplant  %30

Ovumun tubada nidasyonunun kolaylaştıran faktörler Şüpheli bir hipotez Menstural sıvının ''reflü teorisi'' ile fertilize ovumun tubaya atılması Ovumun tubada nidasyonunun kolaylaştıran faktörler Zona pellucidanın prematür dejenerasyonu Artmış desidual reaksiyon Tubal endometriozis

PROGNOZ Ampullar gebeliğin tubal abortusu İstmik ve kornual gebeliğin rüptürü Hematosalpenks Pelvik hematosel Spontan regresyon

Tubal Abortus

Gebelik zayıf kan akımı nedeniyle viable kalamaz ve böylece tubal abortus ile abdominal boşluğa atılır ve rezobsiyona uğrar. Gebelik tubanın rüptüre olacağı noktaya kadar büyümeye devam ederse ciddi intraabdominal kanama ile sonlanabilir. İstmik 6-8 hafta Ampullar 8-12 hafta intersitisyel 4.ay Ampullar ektopik gebeliklerde abortus yaygın iken, istmik yerleşimde rüptür daha sıktır.

Nadiren tubal gebelik abdominal kaviteye abort ederek bir bölgeye (omentum, ince barsaklar ya da paryetel periton gibi) implante olarak viable abdominal gebeliğe ilerleyebilir.

Ayırıcı Tanı Düşük tehdidi, kaçınılmaz düşük ve inkomplet abortus Akut appandisit Perfore peptik ülser Rüptüre ovarian kist Over torsiyonu

Endometrial kavite Trilaminar endometrial patern görüntüsü Psödogestasyonel kese Desidual kist görülebilir. Psödogestasyonel kese; Tüm gebelikler endometriumda desidual reaksiyona neden olur ve desiduanın dökülmesi psödosak da denilen intrakaviter sıvı koleksiyonu oluşturabilir. ERKEN GESTASYONEL KESE PSÖDOGESTASYONEL KESE LOKALİZASYON Endometrial tabakanın arasında Endometriumun içine girmeden kavite hattı boyunca ŞEKLİ Genellikle yuvarlak Değişebilir, ovoid KENARLARI Double ring Single layer RENKLİ DOPPLER PATERNİ Periferinde yüksek vaskülarizasyon Avasküler

Ektopik Gebelik Şüphesinde İdrarda gebelik Testi pozitifliği durumunda

β-hCG Tek değer β-hCG; değeri az Seri β-hCG : tanı için ultrason gereklidir β-hCG düzeyi <2000 IU/L olması halinde ikiye katlanma süresi viable&nonviable gebelik ayırımı için yardımcı olur 48 saat sonra β-hCG değerinin <%66 artması ektopik gebelik ya da nonviable gebelik lehinedir

Serum progesteron düzeyi >25 ng/ml normal intrauterin gebeliği düşündürür <15 ng/ml ektopik gebeliği düşündürür <5 ng/ml yerleşimi neresi olursa olsun nonviable gebeliği gösterir Tanısal Laparoskopi (Gold standart) Hasta hemodinamik olarak stabil ise yapılabilir. Hem tanı ve hem tedavi sağlar

Dilatasyon&Küretaj Ektopik gebelik & inkomplet abortus halinden şüpheleniliyorsa yapılması önerilir. Koryonik villusları içermeyen desidua izlenmesi ektopik gebelik düşündürür. Arias-Stella reaksiyonu ektopik gebelik düşündürse de tanısal değildir. Diğer Hormonal Testler Placenta protein (PP14) azalma PAPPA (Pregnancy Associated Plasma Protein A) PAPPC (schwangerchaft protein 1) azalması CA-125, Maternal serum creatine kinase, Maternal serum AFP yükselmesi

TEDAVİ ve PROGNOZ

INVAZİV NON INVAZİV

UNUTULMAMALIDIR Ektopik gebeliğin hayatı tehdit eden bir durum olduğu ve artmakta olduğu Tüm hastaların başvuruda klasik semptomlar taşımayabileceği Üreme çağında ağrı ve vajinal kanama ile başvuran kadınlarda daima ektopik gebelikten şüphelenilmesi gerektiği Erken tanı ve tedavinin mümkün olduğu

YÖNETİM Hastanın başvuru şekline bağlıdır Akut; rüptüre ektopik gebelik ve intraabodominal kanama  ABC + Cerrahi Erken evredeki intakt ektopik gebeliklerde Ekspektan yaklaşım  β-hCG'de azalma tubal abortus veya regresyon Medikal yaklaşım  ektopik gebeliğin büyüklüğü ve β-hCG değerine bağlı olarak; Metotreksat kullanımı (ortak bir yaklaşım değil) Cerrahi yaklaşım GİRİŞİMSEL RADYOLOJI

Ekspektan Yaklaşım Kriterleri Seri β-hCG ölçümlerinde düşüş olması Tubal ektopik gebelik olması Ultrasonografi ile rüptür ya da intraabdominal kanama bulgusunun olmaması Ektopik gebelik çapının 3.5 cm'den küçük olması

Medikal Tedavi: METHOTREXATE Hızlı çoğalan trofoblastlar üzerine son derece etkili olan folik asit antagonisti olarak etki eden antineoplastik bir ilaçtır Şu koşullarda başarı şansı yüksektir <6 hafta gebelikler Tubal ektopik gebelik kitlesinin çapı <3.5 cm Ölü fetus Β-hCG <15.000 mIU/mL

MTX embrio, fetus ve erken plasental hücreler gibi hızlı çoğalan hücrelerin büyümesini durdurur. MTX tedavisi tek doz ya da çoklu doz enjeksiyonlar şeklinde olabilir. Eğer 2 ya da 3 doz MTX uygulamasından sonra ektopik gebelik devam ediyorsa, tedavi için cerrahi yaklaşım gereklidir. MTX tedavisinin etkinliği β-hCG plazma düzeyi izlenerek takip edilir. Eğer β-hCG seviyeleri 1 hafta sonra yeterince düşerse β-hCG seviyeleri negatifleşene kadar haftalık takip edilmelidir. Bu süre genellikle 1 ay alır, ancak 3 aya kadar da uzayabilir. Eğer β-hCG seviyeleri 1 hafta sonra yeterince gerilemiyorsa, bir doz daha MTX verilmelidir. β-hCG seviyeleri ilk dozdaki gibi izlenmeye devam edilir. β-hCG seviyeleri yüksek devam ederse ya da tubal rüptür endişesi varsa, tedavi için cerrahi müdahale gereklidir. Çoklu doz MTX: Pratikte yaygın kullanılmamasına rağmen hCG kan düzeyleri negatifleşene dek günaşırı verilebilir. Alternatif günlerde MTX yanetkisini azaltmak için lökoverin (folinik asit) verilir. Tedavi süresi duruma göre değişmekle birlikte 1 ay ya da daha uzun zaman alabilir .

MTX ile medikal tedavi Sumant R Shah, Sandip Sonara, Bhavesh Patel, Nidhi Patel

MTX ile medikal tedavi

Nizwa Hastanesi deneyimi (Literature Review Hansa Dhar, Ilham Hamdi, Bhawna Rathi)

Nizwa Hastanesi deneyimi (Literature Review Hansa Dhar, Ilham Hamdi, Bhawna Rathi)

Cerrahi Tedavi Konservatif cerrahi Radikal Cerrahi Açık ya da laparoskopik salpingotomi ya da tubal milking Radikal Cerrahi Açık ya da laparoskopik salpenjektomi

Tartışmanın devam ettiği konular LAPAROTOMİ & LAPAROSKOPİ SALPENJEKTOMİ SALPİNGOTOMİ/SALPİNGOSTOMİ

L/S ile LAPAROTOMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI LPT Maliyet Daha az Daha fazla Postop adezyon İleride ektopik gebelik riski Benzer Gelecekteki fertilite Cerrahi deneyim Gerekir Gerekmez Enstrüman Özel Genel

SALPENJEKTOMİ & SALPİNGOTOMİ/SALPİNGOSTOMİ Tüm tubal gebelikler parsiyel ya da total salpenjektomi ile tedavi edilebilir. Salpingostomi/salpingotomi endikasyonları Hasta fertilitesinin devamını istiyorsa Hemodinamik olarak stabil ise Tubal gebelik çıkarılabilir durumdaysa Rüptüre olmamış ve <5cm ise Karşı tüp hasarlı ya da yoksa

SALPİNGOTOMİ & SALPENJEKTOMİ

Konservatif Cerrahi Yönetim Salpingostomi Uzunluğu <2cm olan küçük gebelikler ile distal 1/3 kısmına yerleşik lokalizasyonlar Tubanın antimezenterik kutbuna yaklaşık laparoskopik olarak kolaylıkla yapılan 10-15 mm'lik lineer insizyon sonrası bu bölgesi sütüre edilmeden sekonder iyileşmeye bırakılır. Bu yöntem rüptüre olmamış ektopik gebelikler için gold standarttır.

Konservatif Cerrahi Yönetim Salpingotomi İşlem insizyon bölgesinin kapatılması dışında salpingostomi ile aynıdır. Cerrahi rezeksiyon & anastomoz Rüptüre olmamış istmik gebelikler için kullanılır.

Radikal Cerrahi Yönetim Salpenjektomi Tubal rezeksiyon Rüptüre ya da rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde kullanılabilir. Eğer tuba yaygın hasarlanmış ise uygulanmalıdır. Kornual rezeksiyon; tubanın intesitisyel kısmının kama şeklinde rezeke edilerek tubal güdükte tekrarlayan ektopik gebelik riski minimize edilir.

SALPENJEKTOMİ & SALPİNGOTOMİ/SALPİNGOSTOMİ Cerrahi tedavi seçimi tedavi sonrası fertiliteyi etkilememektedir, ama infertilite öyküsü olması tedavi sonrası fertilitenin azalması ile ilişkilidir. Chapron ve ark. (1993) salpingostomi / salpingotomi ve salpinjektomi arasında karar vermeyi sağlamaya yarayan ve pelvik organların görünümü ve hastanın jinekolojik hikayesine dayanan bir puanlama sistemi tarif etmiştir.

SALPENJEKTOMİ & SALPİNGOTOMİ/SALPİNGOSTOMİ FERTİLİTE AZALTICI FAKTÖR PUAN Geçirilmiş ektopik gebelik 2 Geçirilen ayrıca her ektopik gebelik başına 1 Geçirilmiş adezyolizis Geçirilmiş tubal mikrocerrahi Geçirilmiş salpenjit Tek tuba Homolateral adezyon Kontrlateral adezyon

SALPENJEKTOMİ & SALPİNGOTOMİ/SALPİNGOSTOMİ Bu skorlama sisteminin arkasında düşünce tekrarlayan ektopik gebelik riskini tahmin edebilmektir. Konservatif tedavi skor 1-4 olan hastalara, radikal tedavi ise skoru 5 ve üzerinde olan hastalara yapılır.

Tekrarlayan Ektopik Gebelik Tek bir ektopik gebelik sonrası tekrar ektopik gebelik gelişme oranı %8-20 arasında olup ortalama olarak %15'dir. Ektopik gebelik nullipar kadınların yaklaşık olarak üçte birinde tekrarlar (%35). İki ektopik gebelik sonrası %90'lara varan infertilite oranları rapor edilmiştir.

Persiste Ektopik Gebelik Persiste trofoblast aktivite Persiste ektopik gebelik riskini artıran durumlar 2 cm'den daha küçük gebelikler 42.menstüal günden daha erken yapılan tedaviler >3000 mIU/mL hCG düzeyi Salpingostomi bölgesine medial implantasyon

GİRİŞİMSEL RADYOLOJI

Cervical and Cesarean scar ectopic pregnancies: Diagnosis and management Botros Rizk, Candice P. Holliday, Sheri Owens, Mostafa Abuzeid.  Abstract Cervical pregnancies are rare in naturally conceived pregnancies and even after assisted reproductive technology. The ultrasonographic diagnosis rests upon the trophoblastic invasion of the cervix below the internal os. Several options have been used over the last three decades for the management of cervical pregnancy. The most successful treatments are methotrexate injection and uterine artery embolization (UAE). A step by step delineation of diagnosis and management is demonstrated in this manuscript that could aid the clinician in his management. Cesarean scar pregnancies (CSPs) are more commonly seen today, both in the East and the West, as a result of a significant increase in the proportion of Cesarean deliveries over the last three decades. The presence of a large number of management options highlights the fact that there is no standardized protocol for cervical pregnancy and CSP management. The advancement of laparoscopic management and suturing is the single most effective measure in confirmation as well as treatment of CSP. Optimal repair of uterine defect is essential for the prevention of another CSP.

Transabdominal intralesional injection of Methotrexate in two angular live ectopic pregnancies. Marialuisa Framarino dei Malatesta, Maria Grazia Piccioni, Tiziana Gentile, Michela Lauri, and Pierluigi Benedetti Panici The ultrasound-guided transvaginal injection of Methotrexate (MTX) has been often described as non-surgical treatment of early, unrupted tubal ectopic pregnancy. The local injection using an automated puncture device provides the advantage of reducing the systemically-absorbed dose of MTX (1). However, while tubal or cervical ectopic pregnancies are easily accessible via the transvaginal route, more distant ectopic implants, i.e. angular implants, are hardly approachable through the transvaginal injection. Here we describe the transabdominal MTX injection directly into the gestational sac in two cases of angular ectopic pregnancy, under ultrasound guidance. This approach was chosen because the gestational sacs were too distant from the bottom of the vagina and the needle could not reach the ectopic implants

Servikal gebelik Sakı aspirasyon öncesi ve sonrası vakamız

Ektopik Gebelik Sonrası Fertilite Ektopik gebelik geçiren kadınların %60 kadarı gebe kalır ve bu oranın yarısı yeni bir ektopik gebelik ya da spontan ile sonuçlarınır. Yani ektopik gebelik geçiren kadınların sadece üçte biri daha sonra canlı bir bebek doğurur. Sonraki fertilite 30 yaşından genç yaşta ektopik gebelik geçiren kadınlarda daha iyidir. Ektopik gebelik kadının geçirdiği ilk gebelik ise bunu izleyen gebelik oranı sadece %35'dir. Öte yandan paritesi yüksek kadınlarda (üçten fazla gebelik geçiren) geçirilen ektopik gebelik sonrası konsepsiyon oranı çok daha yüksektir (%80). Sonraki gebelik oranı salpenjit öyküsü olan kadınlarda ve önceden geçirilmiş salpenjit sonucu karşı taraf tubası hasarlı kadınlarda daha düşüktür. Ektopik gebeliği rüptüre olmamış kadınlarda, rüptüre olmuş kadınlara göre sonraki gebelik oranları çok daha iyidir. Dolayısıyla seri β-hCG ölçümü ve ultrason ile erken teşhis çok önemlidir.

Anti-D İmmünglobulin

DAĞARCIK ERKEN TEŞHİS BEKLEME, MTX , CERRAHİ VE GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ SEÇİMİNİN İYİ YAPILMASI DENEYİM VE CİHAZ KALİTESİ

TEŞEKKURLER