TRAVMADA REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI Kemalettin Koltka İTF Anesteziyoloji AD

37 bölüm 589 sayfa Travma ve RA 28 sayfa Başka bölümlerin içinde RA uygulamaları elbette var Kapaktaki resimde US altında blok uygulaması !!!

Tanımlar Mekanik bir güce maruz kalma sonucu oluşan yaralanma 1 vücut boşluğu + 2 uzun kemik yaralanması veya 2 vücut boşluğu yaralanması En az bir tanesi hayatı tehdit eden birden çok yaralanma

Önemi Tüm yaş gruplarında kalp hastalıkları ve maligniteden sonra 3. ölüm nedeni (ABD, 2007) < 65 yaş grupta 1. ölüm nedeni:%20.1 → silahlı saldırılar hariç: %5.1 Dünyada 6. ölüm nedeni: 5.000.000/yıl Ölenlerin yarısı 15-45 yaş arası Gençler hastanede daha fazla yatıyorlar Ciddi sakatlıklarda 5. neden Yaşlılarda travmaya maruz kalma sıklığı daha az ama ölüm daha fazla

Travmada Ağrı Tedavisi Politravma olgularında ağrı tedavisi öncelikler listesinde altlara iniyor: olay yerinde hastayı değerlendirmek, tanı koymak, havayolu güvenliğini sağlamak, kolar takmak, damaryolu açmak, transport etmek vb AS’te muayene, radyolojik incelemeler, TKS, kan gazı vb Nonfarmakolojik yaklaşımlar ağrı tedavisinde önemli: atel uygulamak, hastayı ısıtmak, oksijen vermek, konuşmak vb Sonrasında lokal, rejyonal ve sistemik analjezikler

İdeal Analjezi Yöntemi RA mi? Basit ve ucuz olmalı Emin ve uzun etkili Olumsuz hemodinamik etki yaratmamalı Olumsuz respiratuar etki yaratmamalı Şuur takibini etkilememeli Komplikasyon sıklığı düşük olmalı Kronik ağrı sıklığını azaltmalı Bağışıklık sistemini olumsuz etkilememeli Daha iyi analjezi Stres cevabın baskılanması Uyanıklık düzeyinin aynı kalması Sistemik yan etkilerden kaçınma Transportun daha kolay olması Kronik ağrıya karşı koruyucu

Travmada RA Uygulama Sıklığı 710 femur fx: 682 hasta opere edilmiş GA 328 hasta (%48) RA 354 hasta (%52) 257 femur fx GA 115 olgu (%45) SB 50 olgu (%19) PSB 92 olgu (%36) (Anesthesiology Research and Practice 2012) 187 operatif radius distal uç fx 122 GA (%65) vs 65 RA (%35) (infraklavikular blok) (J Orthop Trauma 2012;26:545–549)

Neden RA Az Uygulanıyor? Kontrendikasyonlar: anatomik, koagülopati, KS korkusu Resusitasyon hedefleri öncelikli ve net olması Hastane öncesi dönemde ve AS’teki hekimlerin yeterli eğitim ve donanıma sahip olmamaları GA ve iv ajanlarla ilgili olumlu gelişmeler İstenmeyen sonuçlara RA uygulamalarının neden olduğunu iddia eden olgu sunumları Bu durumun değişmesi gerektiği kabul edilmiş: özellikle askeri travma olguları üzerine yapılan çalışmaların iyi sonuçları var

Hangi Travmada Hangi Blok? Toraks travmasında; epidural, TPVB, interkostal, intraplevral, SAPB Abdominal travmada; epidural, subaraknoid, PVB, TAP, rektus kılıf bloğu Üst ekstremite travmasında; BPB, izole periferik sinir blokları, RIVA Alt ekstremite travmasında; epidural, subaraknoid, lomber ve sakral pleksus blokları, kompartman blokları (fasya iliaka vb) ve periferik sinir blokları

Toraks Travması ve RA Travma mekanizması önemli: künt vs penetran Penetran travmada trakeobronşiyal hasar riski yüksek KTT izole olması nadir: KKT, KBT ve ekstremite fx %35.6 AİTK, %26.9 düşmeler, %23 motosiklet/bisiklet kazaları ve %7.3 ADTK (Scand J of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:52) Üst torasik bölge: kalp, AC ve büyük damar yaralanmaları Alt torasik bölge: diyafragma rüptürü, dalak ve KC yaralanması 1. kot fx varsa alttaki yapılarda hasar olabilir: aort Skapula fx varsa kalp ve AC yaralanmaları olabilir KTT’da en sık görülen yaralanma kot fx (op. edilen olgularda) Unilat ≥ 2 kot en az 2 yerden kırılmışsa→ flail chest

KTT Ne Olur? AC kontüzyonu: 10864 (%48) Pnömotoraks: 8878 (%39) Kot kırıkları: 7794 (%35) Hemotoraks: 6223 (%28) Flail chest: 3681 (%16) AC laserasyonu : 2644 (%12) Sternum kırığı: 1947 (%8) (Scand J of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:52)

TEA Travmada bilateral kot fx tedavisinde kullanımı ideal Özellikle yaşlı hastalarda kullanılmalı: KTT’da mortalitesi en yüksek grup Uygun hasta sayısı az: vertebra fx, medulla spinalis yaralanmaları, koagülopati, tromboprofilaksi rejimi, hipovolemi ve enfeksiyon riski kullanımı azaltıyor Yapılan bir metaanalizde TEA kullanımının mortalite, YBÜ kalış süresi, MV süresi ve hastane kalış süresine etkisi yok, sadece LA kullanılırsa MV süresinde kısalma saptanmış (Can J Anaesth 2009; 56: 230–42)

TEA Rejimleri 3 ml %2 lidokain (test dozu) + %0.5 bupivakain 1-1.5 ml/segment + bupivakain %0.125: 0.1-0.2 ml/kg/s infüzyon (J Trauma. 2009;66:1096-1101) %0.1 bupivakain + 0.1 mg/ml M Bolus doz 10 ml + 7-10 ml/s (operasyon boyunca) %0.1 bupivakain+ 0.05 mg/ml M Bazal infüzyon: 5 ml/s Bolus doz: 3 ml Kilitli Kalma Süresi: 30 dk

TPVB Tek taraflı segmenter sempatik ve somatik blok elde edilebilir Etkisi ≈ TEA (J Trauma. 2009; 66:1096-1101) 30 hastalık bir seri: yaş, kırık kot sayısı, travma skorları ve toraks travmasının ağırlığı benzer M tüketimi, YBÜ kalış süresi ve HKS benzer AC komplikasyonları (pnömoni, plevral eff, hemotoraks) benzer Tekniğe bağlı komplikasyonlar benzer Sadece hipotansiyon TEA > PVB

TPVB Ne Verilebilir? 3 ml %2 lidokain + 0.3 ml/kg %0.5 bupivakain %0.25 bupivakain 0.1-0.2 ml/kg/s (J Trauma. 2009; 66:1096–1101) %0.5 ropivakain 0.3 ml/kg + %0.375 ropivakain 0.1-0.2 ml/kg/s (5 mcg/ml epi) (Indian J Anaesth 2013; 57:555-61) %0.5 ropivakain 0.3 ml/kg + %0.2 ropivakain 0.1-0.2 ml/kg/s (5 mcg/ml epi) + 2 mcg/ml fentanil (Indian J Anaesth 2013;57:555-61) %0.5 ropivakain 20 ml + %0.2 ropivakain 5 ml/s bazal infüzyon + 5 ml bolus doz (kilitli kalma 30 dk) (AA 2013;116:255-57)

İnterkostal Sinir Bloğu Çok etkili; ancak çoklu enjeksiyon → kırık kot + 1 üst kot + 1 alt kot Etki süresi 4-8 s: uzun etkili LA veya adrenalinli LA T7’nin üzerinde palpasyon zor (kaslar ve skapula) Palpasyon ağrıya neden olabilir: ilk dozdan sonra blok etkisi geçmeden tekrar blok yapmak bir çözüm Enjeksiyon sayısı arttıkça px, damariçi enjeksiyon ve toksisite riski de artar

İnterkostal Sinir Bloğu-2 Ancak bu bir PVB (J Trauma. 2011;71: 1548-1552) 2 kateter takılmış ve %0.2 ropivakain 14 ml/s Blok öncesi ve 1 s sonra dinlenirken ve öksürürken NAS ve DSS bakılmış: NAS azalmış, DSS düşmüş AC hacimleri anlamlı artmış Hastane kalış süresi kısalmış (eski olgulara göre)

İntraplevral Blok İlk seçenek değil Toraks tüpü → LA kaybı Dreni klemplemek iyi bir çözüm değil İPB kendisi px nedeni ama bu esas sorun değil - Kateterin yönü ve LA ne şekilde dağıldığı kestirilemez: LA uygun dağılımı için supin/Trendelenburg pozisyonu gerekebilir Daha yüksek LA miktarları gerekebilir: ne kadarı emiliyor? AC parankiminin yaralanma riski var

Serratus Anterior Plan Bloğu Esas olarak meme op ve göğüs duvarı cerrahileri için tanımlanmış (Anaesthesia 2013; 68: 1107-13) YBÜ’de yapay solunumdan ayrılamayan multipl kot fx olan bir olguda kullanılmış (Med Intensiva 2014; 38: 463-5) UAS + HT + DM olan NSAİİ, parasetamol ve tramadol kullanan ve VKİ 44 kg/m2 olan bir hastada US eşliğinde SAP bloğu yapılmış: 20 ml %0.125 + %0.0625 bupivakain ile 1 mcg/ml fentanil kombinasyonu 7-12 ml/s olacak şekilde 6 gün boyunca kateterden verilmiş (Pain Physician 2014;17: 651-53)

Annales Francaises d’Anesthe´sie et de Re´animation 2013; 32: 504–509

Batın Travması ve RA Abdomen 4 ana kısma ayrılır Torasik abdomen (kotlar, mide, duodenum 1. kısım, KC ve dalak) Peritoneal/gerçek abdomen (mide, ince ve kalın barsaklar, omentum, hamilelerde uterus) Pelvik abdomen (üretra, mesane, rektum, ince barsaklar, uterus, overler vb) Retroperiton (büyük damarlar, böbrek, üreter, pankreas ve duodenum 2 ve 3. kısım) Hemodinamik olarak unstabil olan travma hastasında SB kontrendike

Batın Travması ve RA-2 TAP ve rektus kılıf blokları anterior abdominal duvarda duysal analjezi sağlarken viseral analjezi sağlamaz T7-L1 sinirlerinin anterior dalları internal oblik ve transversus abdominis kasları arasında (TAP) veya rectus abdominis kasını deldiklerinde (rektus kılıf bloğu) bloke edilebilir Travmada kullanımla ilgili veri az: pelvik fx veya iliak krestten greft alımı vb SB kontrendike iken kullanılabilirler

Acil Batın Cerrahisi ve RA CSE: 10 mg bupi + 25 mcg fenta ile L2-L3 aralığından spinal anestezi ve T10-T11 aralığından epidural kateter akut appendisit olgularında kullanılmış: 8 vakalık bir seri (Saudi J Anaesth 2012 6:27-30) Spinal mikrokateter kullanımı ile 89 olguluk bir seri mevcut tüm olgular KOAH tanılı ve 39 tanesi ASA IV, acil olgular da var ama travma olguları yok: 2.75 ml %0.5 HB bupivakain + 25 mcg fentanil kullanılmış (Surgical Oncology 2008 17: 73-79)

Ekstremite Travmaları ve RA Hastane öncesi → Pratisyen hekimler Acil serviste → Acil hekimleri, pratisyen hekimler ve anestezistler Ameliyathanede RA yapılabilir

Üst Ekstremite Travması ve RA 36 y, madde bağımlısı E: önkolda apse, 10 mg iv M → LA infiltrasyonuna izin vermiyor, monitör yok 40 y, kavga etmiş, tok, E: 3. parmakta disloke metakarp fx, 2 mg midazolam + 10 mg iv M → kapalı redüksiyon yapılamıyor 30 y, ADTK geçirmiş K: KKT + humerus fx → kapalı redüksiyon için iv ajan verilmesi istenmiyor 39 y, morbid obez K: düşme sonrası el bileğinde dislokasyon, monitör yok, obez olduğu için iv ajan verilmesi istenmiyor 90 y, KKY, KOAH ve DM olan K düşme sonrası humerus fx 30 ml %1 lidokain ile US altında supraklavikular blok, 25-35 dk sonra işlem yapılmış, enjeksiyon ile işlem bitişi arasındaki süre 35-50 dk (Am J of Emergency Med; 2007 25, 472–475)

Üst Ekstremite Travması ve RA-2 12 hasta: apse, dislokasyon, fx (Am J of Emergency Med 2008; 26: 706-10) US supraklavikular blok (30 ml %1 lidokain) vs sedasyon (propofol/etomidat) Hasta sayısı 7 vs 5 (omuz dislokasyonu olan 2 hasta sedasyon grubunda) AS kalış süresi 106 dk vs 285 dk Sedasyon grubunun tamamı işlem sonrası ek analjezik almış Hastanın grubu belli olduktan sonra işlem başlayana kadar geçen süre ölçülmüş: 20 dk vs 199 dk: monitör, ek personel vb sık olan sorunların etkisini görmek istemişler Hasta memnuniyeti sedasyon grubunda daha fazla!!! Neden 199 dak:

Üst Ekstremite Travması ve RA-3 US aksiller blok: %2 lidokain + %0.5 bupivakain + klonidin: maksimum 20 ml vs GA (P + fenta, sevo) (AA 2009;109:279-83) 60 hasta ve 30 hastada ara istatistik planlanmış RA grubunda GA gerektiren yok RA’da op süresi uzun ve fx olan hasta sayısı fazla RA’da uyanma odasında kalan hasta yok RA’da intraop ek analjezik alan yok RA’da ilk analjezik alımı daha geç: > 240 dk vs 15 dk RA’da taburculuk daha erken: 30 dk vs 120 dk RA’da 2 ve 6 s VAS değerleri daha iyi sonra fark yok Ulnar, medyan, radyal ve Mc için 5er ml GA grubunda havayolu nasıl sağlanmış? LMA muhtemel GA grubu 2li antiemetik almış 30 hastada çalışma durdurulmuş Maliyetler nasıl bu belli değil Geç dönemde fark var mı belli değil

Üst Ekstremite Travması ve RA-4 187 operatif radius distal uç fx (J Orthop Trauma 2012;26:545–549) 122 GA vs 65 RA (infraklavikular blok) Hastalar 1 yıl izlenmiş: 3 ve 6 ay sonraki kontrollerde ağrı + el bileği ve parmak ROM ve fonksiyonel skorlar RA grubunda daha iyi 1 yıl sonraki değerler RA grubunda genelde daha iyi ama istatistiksel anlam her zaman yok! Daha uzun dönemli sonuçlar? Sonuç: operatif radius distal uç fx hastalarına RA önerilmeli

Alt Ekstremite Travması ve RA 107 olguluk bir seri hastane öncesi paravaskuler FB (8), NS femoral blok (36) veya fasya iliaka bloğu (63) yapılmış (Ann Fr Anesth Reanim 2012 3: 846-49) Blokların %86’sını (92 blok) anestezistler yapmış, hastane öncesi görevli hekimlerin %50’si anestezist Blok öncesi, bloktan 10 dk sonra ve hastaneye varışta 0-4 arası basit VAS değerleri ölçülmüş 10 blok başarısız: 8 fasya iliaka ve 2 NS femoral blok Sonuç: Bloklar etkili ve rutin kullanılabilir ama anestezist olmayan hekimlere öğretilmesi zor

Alt Ekstremite Travması ve RA-2 > 65 y, kalça fx Acil Serviste 154 hasta 0.3 ml/kg %0.25 bupivakain ile fasya iliaka bloğu veya iv NSAİİ (diklofenak veya ketorolak) (Int J Emerg Med 2010 3:321-25) Giriş VAS değerleri, hemodinamik değerler i ve yandaş hastalık %’leri benzer Girişim sonrası 15. dk VAS değeri blok grubunda girişe göre anlamlı olarak düşük, 2 ve 8 s VAS değerlerinde de bu düşüklük devam ediyor NSAİİ grubunda 15 . dk VAS değeri girişe göre düşük, blok grubundan daha düşük, 2 ve 8. s VAS değerleri girişe göre düşük ve blok grubundan biraz daha iyi

Alt Ekstremite Travması ve RA-3 < 18 y femur fx fasya iliaka bloğu (26) vs iv M (29) CHEOPS ağrı skalası başlangıç değerleri: 9.4 vs 9.5 30 dk sonra ağrı değerleri 5.87 vs 7.54 İlk 6 s blok grubunda ağrı %15 daha düşük Analjezi süresi 313 dk vs 60 dk→ ek analjezik tüketimi farklı Ropivakain kullanılmış, bloğa ait komplikasyon yok Sağlık personelinin memnuniyeti daha yüksek (Ann Emerg Med 2007; 50:162-71)

Tartışmalı Konular: KS KS: Kapalı kompartmandaki basıncın, kapiller perfüzyon basıncının üstüne çıkması ile gelişir Sıklığı 3/100.000 (Regional Anesthesia in Trauma: A Case-based Approach p28) Tüm olguların 1/3’ünden fazlasında tibia fx Önkol fx, distal radius fx ve suprakondiler fx Kas dokusu 4 s iskemiye dayanabilir PS tam iskemi altında 1 s normal fonksiyon gösterir PS 4 s bir iskemi sonrası tam olarak iyileşebilir >8 s iskemide ise geri dönüşümsüz hasar Tiabia proksimal ve orta 1/3lük alan en riskli bölgeler Yumuşak doku yaralanmaları, yanıklar, crush sendromu, sıkı pansuman/alçı vb ve yılan sokmaları diğer nedenleri oluşturuyor

KS-2 Klasik semptomları şiddetli ağrı ve parestezidir Şişlik ve renk değişikliği olabilir PS etkilenirse → duysal ve motor defisitler KS’da periferik nabızlar palpe edilebilir Ağrı sensitivitesi (%19) ve prediktivitesi düşük (%14) Tanı klinikle konur: RA tanıyı geciktirir mi? Ara ara ani artan ağrı tanıyı kolaylaştırabilir (Br J Anaesth 2009;102: 3-11 ve Acta Anaesthesiol Scand 2013 ; 57:1328-1330) > 10.000 EA değerlendirildiği bir çalışmada 4 olguda KS saptanmış, EA hiçbir olguda tanıyı zorlaştırmamış (Paediatr Anaesth 2007; 17: 520-533) KS daha ileri dönemlerinde uyuşukluk ve sızlama görülebilir ve ileri olgularda ekstremite paralitiktir

Riskli Hastada Ne Yapalım? Preop ve postop dönemde düşük konsantrasyonda LA: %0.1-0.2 ropivakain veya %0.1-0.125 bupivakain İntraop dönemde kısa etkili LA kullanımı Periferik kateter kullanılması Yakın izlem gerekirse basınç ölçümü

Önceden Var Olan Sinir Hasarı DCS, aksonların seyirleri boyunca bir noktada sıkıştıklarında başka bir alanda da hasar görmeye hassas olduklarının kabul edildiği bir durumdur İki düşük travma, toplamda tek hasardan daha büyük hasara yol açar Hasar > beklenen additif etki RA DCS’na katkıda bulunabilir İğne travması, epinefrin içeren solüsyonların kullanımı veya lokal anestetiklerden kaynaklanan direkt toksisite DCS’na neden olabilir

Ne Yapalım? Daha az potent LA kullanımı LA miktarı ve/veya konsantrasyonun azaltılması Vazokonstriktör kullanımından kaçınılması Blok yapmadan önce ayrıntılı nörolojik muayene ve bunun belgelendirilmesi Sinir hasarının diğer olası nedenlerin önlenmesi: sıkı alçılar, hipotansiyon ve pozisyon verme hataları vb

Katetere Bağlı Enfeksiyon Elektif periferik sinir kateterlerinde kolonizasyon oranı %10.4 enfeksiyon oranı %0.13 (RAMP 2011 36: 579-84) Tüm kolonizasyonların %69’u KN Stafilokok > 48 s kateter süresi, DM ve operasyondan önceki ayda antibiyotik kullanım öyküsü risk faktörü

Katetere Bağlı Enfeksiyon-2 Asker hekimlerin yaptığı bir çalışmada 1700 kateter günü kullanımda enfeksiyon oranı %1.9, hepsi yüzeyel enfeksiyon ve kateterin çekilmesi yeterli olmuş (Pain Med 2006; 7: 330-38) Başka bir askeri çalışmada enfeksiyon oranı %2 (6/300) kateter süresi 4-11 gün ve 3 olgu apse nedeni ile opere olmuş, bu 3 hastada da stimüle edilebilir kateterler kullanılmış ve kateter süresinin 5 gün ile sınırlanmasına ve her hasta için ayrı ayrı kar/zarar hesabı yapılmasına karar verilmiş (Pain Med 2011; 12: 1676-81)

Antikoagülasyon Travma hem kanamaya hem DVT yatkınlık yaratabilir Akut fazda hipotermi ve kanama → koagülopati Periop dönemde DVT profilaksisi şart: RA uygulanırken veya kateter çekerken kanama? Antikoagülan kullanan hastalarda kılavuzlara uyulmalı Periferik bloklarda veya pleksus bloklarında kanama komplikasyonu sonucu gelişen nörovaskuler defisitlerin 6-12 ayda düzeldiği gösterilmiş (CEACCP 2014; 14: 136-41)

Antikoagülasyon-2 SB’larda kanama büyük sorun, daha fazla özen gösterilmeli RA uygulamaları yapılırken antikoagülasyon tedavi şeması dikkate alınmalı ve gerekirse doz atlanmalı Periferik blok uygulamaları ve US kullanımı bu konuda güvenliği arttırabilir TEG/ROTEM hemostatik fonksiyonlar hakkında hızlı ve yararlı bilgiler verir, travmatik koagülopati varsa RA’den uzaklaştırabilir: bu testlerin referans noktaları ile ilgili kılavuzlarda veri yok

RA Kime Yapmayalım? ATLS resusitasyon hedefleri ile uyumsuzluk varsa (havayolu risk altında, şok mevcut vb) Zararlı olma olasılığı yüksekse (ICP yüksekken SB) Cerrahi girişimin GA yapılmasını gerektiren durumlarda (NŞ op) Hastaya uygun pozisyon verilemiyorsa (spinal immobilizasyon) Onam alınamadığında Kooperasyon güçlüğü olan hastalar (alkollü, uyuşturucu madde kullanmış, saldırgan vb) Politravma: multipl RA uygulamaları → LAST riski Standard kontrendikasyonlar varsa Yeterli eğitim ve donanım yoksa veya blok sonrası uygun bakım/izlem olmayan koşullarda RA yapmayalım (CEACCP 2014; 14: 136-41)

Gelecek-1 Travma olgularının sağlık harcamaları içindeki payı yüksek ve bu pay artmakta Askeri tıptaki gelişmelerin sivil verilerle desteklenmesi travmada ağrı tedavisindeki eski yaklaşımların değişmesi gerektiğini düşündürmekte RA eskiye göre daha güvenilir ve çok yönlü: uygun hasta seçimi ve tedavi yapıldığı zaman RA uygulamaları hem etkin hem de emin yöntemler Bu alanda daha fazla veriye gereksinim olsa bile travmada RA uygulamalarının artacağı düşünülebilir (CEACCP 2014; 14: 136-41)

Gelecek-2 RA tekniklerinin AS’te başarılı ve güvenle uygulanabilmesi için bu servislerde çalışan hekimlerin eğitimi gerekli: farklı bloklar yapabilme, US kullanabilme, LAST önleme ve tedavisi vb Eğer kaynak sıkıntısı varsa esas görev yeri ameliyathane olan ama gerektiğinde AS’e gidip blok yapabilen bir mobil anestezi ekibinin kurulması yararlı (Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25: 501-507)

Gelecek-3 Anestezistler travmada RA teknikleri kullanılması gerekenden daha az kullanıyor: multifaktöryel → eğitim programlarında daha az verilmesi, travmalarla nöbet koşullarında karşılaşma, medikolegal korkular, donanım ve malzeme temini vb Sayının artması için uzun süreli sonuçlarla ilgili çalışmalara gereksinim var Anestezist dışı hekimlerde RA tekniklerini kullanmak için bir istek/eğilim var: bu hekimlerin eğitimi zorunlu, bu eğitimi kim yapacak? Ameliyathane dışı RA uygulamaları hangi koşullarda yapılmalı ve bunlara hangi standartlar getirilmeli?