Prof. Dr. M. Akyıldız Op. Dr. Ö. Makay Dr. H. Yıldırım Dr. E. Alçı

Yöntem : Bu kılavuz Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği ile birlikte Amerikan Tiroid Derneği (ATA) tarafından geliştirildi. Bu iki dernek tarafından bu raporu yazan uzman klinisyenlerden oluşan bir çalışma kolu oluşturuldu. Sistematik Pubmed taraması ile yayınlanmış makaleler ve diğer yayınlar incelendi. Metnin ve spesifik önerilerin geliştirilmesinde bilgi ve uzmanlıkla birleştirilmiş kanıta dayalı tıp yaklaşımı kullanıldı

Belirlenen klinik başlıklar : Graves’ e bağlı hipertroidizmin yönetiminde RAİ ,antitiroid ilaç kullanımı ve cerrahi TMNG ve Toksik adenom yönetiminde RAİ kullanımı ve cerrahi Çocuklar ,adölesanlarda ve hamilelerde Graves hastalığı Subklinik hipertiroidizm Graves oftalmopatili hastalarda hipertiroidizm Tirotoksikozun diğer çeşitli sebeplerinin yönetimi

Tirotoksikozlu hastaların tedavisine yardımcı olmak için 100 adet kanıta dayalı öneri geliştirildi.

Giriş: Tirotoksikoz : Dokuların yüksek tiroid etkisine maruz kalma durumu Genellikle yüksek tiroid hormon düzeyine bağlı Hipertiroidi : Tiroid bezi tarafından tiroid hormonunun aşırı sentezi ve sekresyonu Tirotoksikozun bir şeklidir

Giriş: ABD’de hipertiroidizm prevalansı ≈ % 1.2 En sık sebepleri : Graves Hastalığı Toksik Multinodüler Guatr Toksik Adenom

Giriş: Bu kılavuzda ‘‘inandığımız güncel ,rasyonel ve optimal tıbbi pratiğin ,ana hatlarıyla sınırlarını çizdik’’ Bu kılavuzun amacı klinik yargıların yerine bireysel kararları veya hasta/hasta yakınlarının isteklerini koymak değildir. Aksine her öneri optimal tedavi için bu unsurlar ışığında değerlendirilmelidir

Tirotoksikoz : Tiroidin trofik faktörlerce uygunsuz uyarılması Tiroid bezinden otonomik aşırı hormon salınımı Otoimmun ,infeksiyöz ,kimyasal ,mekanik hasar Ekstratiroidal kaynak Ekzojen  Factitious thyrotoxicosis Endojen  Struma ovarii, Metastatik diferansiye tiroid kanseri

Subklinik hipertiroidizm : Sıklıkla tiroid bezi tarafından aşırı hormon salınımına bağlıdır T-3 ve F-t4 normal sınırlardayken TSH düşük veya ölçülemeyecek düzey

Graves Hastalığı : Otoimmun ,Thyrotropin receptor antibodies(TRAbs) TRAbs---------- TSH reseptörleri Tiroid hormon üretiminde artış

Nodüler tiroid hastalığı : Bir nodülün zamanla büyümesi Yeni nodül oluşumu Zaman içinde otonomi kazanması

ABD’de hipertiroidizmin en sık sebebi GH TNG , GH’ na göre daha az sıklıkta ama yaşla ve iyot eksikliği durumunda prevalansı artmakta TNG aslında iyot eksikliği bulunan bölgelerdeki yaşlı hastalarda GH dan daha sık

Progresif seyreden TNG’ nin aksine , tedavi almayan GH’ nın ~%30’unda remisyon bildirilmiştir.

Tiroid hormonu neredeyse vücuttaki her doku ve organı etkiler Termogenez ve bazal metabolizmayı artırır Serum kolesterol düzeyini azaltır Sistemik vasküler direnci azaltır

Artmış tiroid hormon düzeyinin en ciddi etkilerinin bazıları KVS üzerinedir Kilo kaybı Osteoporoz Atrial fibrilasyon Embolik olaylar Kardiyovasküler kollaps ve ölüm

Belirgin ,ılımlı ve subklinik tirotoksikozda belirti ve semptomlar benzerdir ,sadece şiddetleri farklıdır. Belirgin tirotoksikoz (endojen-ekzojen) yüksek hormon düzeyleri ve baskılanmış TSH (<0.01 mU/L) düzeyleri ile karakterizedir.

Tiroid hormon konsantrasyonundaki yükselme ile klinik belirti ve semptomlar arasında sadece ılımlı bir ilişki vardır Taşikardi,anksiyete gibi artmış adrenerjik uyarının sonucu olan semptomlar genç hastalarda ve büyük guatrlılarda daha belirgindir

Tedavi : Medikal Cerrahi RAİ (Graves ,Toksik adenom)

Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan Tirotoksikoz Yönetimi Hastalığın ciddiyeti belirlenmeli Tirotoksik semptomlar ne kadar ciddi? ( KB, Nbz, SS, vücut ağırlığı) Olası kardiovasküler komplikasyonlar? ( EKG, holter, EKO, MPS..) Olası nöromusküler komplikasyonlar? Biokimyasal Değerlendirme TSH ( en sensitif ve spesifik ) T4 ve T3

Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan Tirotoksikoz Yönetimi Öneri-1: Tirotoksikoz, Graves hastalığı için klinik olarak tanısal değilse radyoaktif iyot tutulumu çalışılmalı

Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan Tirotoksikoz Yönetimi Öneri-2-3: Beta-blokerler şu hastalara verilmelidir: a) Semptomatik yaşlı hastalar b) Nbz >90 veya kardiovasküler komorbidite

1- GRAVES HASTALIĞI Hipertiroidizm Nasıl Yönetilmelidir? Öneri-4:  Graves hipertiroidizmli hastaların tedavi  seçenekleri: a) Radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi b) Anti-tiroid ilaçlar c) Tiroidektomi

1- GRAVES HASTALIĞI A) RAİ Tedavisi Kimlere uygulanmalı? Disipline göre değişiyor Cerrahi riski artıran komorbidite??? Opere ya da radyasyonlu boyun Anti- tiroid ilaç kontrendikasyonu mevcutsa Kontrendikasyonlar: Gebelik -laktasyon 4-6 ay içinde gebe kalmak istiyen kadınlar Eşlik eden tiroid kanser ya da kanser şüphesi

1-GRAVES HASTALIĞI A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl olmalıdır?? Öneri-5: Komplikasyon gelişme riski yüksek hastalara (ciddi semptomatik ya da FT4 değeri normalin 2-3 katından yüksek) RAI tedavisi öncesi beta-bloker ilaç verilmeli (1/+) Öneri-6: RAİ tedavisi öncesi methimazol tedavisi, komplikasyon gelişme riski yüksek hastalara verilmeli (2/+) Öneri-7: RAİ verilmeyen önce komorbid hastalık medikasyonu optimize edilmeli (1/+)

1-GRAVES HASTALIĞI A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl olmalıdır?? Öneri-8: Hastayı hipotirodi kılacak yeterli radyasyon  tek dozda uygulanmalı (tipik olarak 10-15 mCi) Öneri-9: Doğurganlık yaşındaki kadınlara tedavi öncesi 48 saat içinde gebelik testi uygulanmalı Öneri-10: RAİ uygulayan hekim, tedavi sonrası radyasyon güvenlik önlemleriyle ilgili yazılı öneriler bulundurmalı,bu önlemler takip edilemezse alternatif tedaviler seçilmelidir

1-GRAVES HASTALIĞI A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl olmalıdır?? Öneri-11: Tedavi sonrası takipte ilk 2 ay içinde hastanın FT4 ve total T3 düzeylerine bakılmalı, hasta tirotoksik kalmışsa 4-6 hafta aralıklarla biokimyasal taramaya  devam edilmelidir Öneri-12: RAİ tedavisinden 6 ay sonra hasta hipertiroidi  devam ederse ya da 3. ayda minimal yanıt izlenirse tedavi yeniden uygulanır

1-GRAVES HASTALIĞI A) RAİ Tedavisi TAKİP: Genellikle yanıt 4-8 hft içinde TFT ve semptomların normalleşmesi şeklinde gözlemlenir. Ötiroidizm sağlandıktan sonra yıllık TFT kontrol Terapi sonrası 6. ayda hipertiroidizm sebat ederse RAI tedavisi tekrarlanır

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Graves hastalığını tedavi etmez !! Amaç hızlı şekilde ötiroidzm sağlamaktır Etkisini tiroid hormon üretimini azaltarak gerçekleştirir ( + immunuspresyon )

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Kimlere verelim?? Remisyon ihtimali yüksek hastalarda ( ılımlı hastalık, küçük guatr, düşük TRab titreli) Komorbiditeli, düşük yaşam beklentili ve yaşlı hastalarda Hipertiroidik her hastaya… Kontrendikasyon: İlaca karşı bilinen yan etkisi bulunan hastalar

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Öneri-13: Metimazol daima anti-tiroid ilaç tedavisi olarak ilk seçilecek ilaçtır. (1/++) İstisnalar: ilk trimester gebelerde propilthiourasil seçilir Methimazole minör reaksiyon görülmesi. Tiroid fırtınası tedavisinde

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Öneri-14: Hastalara anti-tiroid ilaçların yan etkileri anlatılmalıdır. Pruritik raş, sarılık, akolik gayta, koyu idrar, artralji, karın ağrısı ve farenjit. Hepatik hasar ve agranülositoz düşündüren bulgular ortaya çıktığında ilacı keserek doktora başvurması gerektiği hastaya anlatılmalıdır.

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Öneri-15:  Tedavi öncesi hastaların tam kan sayımına ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır. Öneri-16: Ateşli hastalık ve farenjit başlangıcında beyaz küre sayımı yapılmalıdır. Rutin beyaz küre sayımı önerilmez.

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi METİMAZOL Metimazol günde bir defa uygulanır (10-20 mg ile başlanıp ötiroidz sağlanınca 5-10 mg idame) Kolestatitizm Embriyopati !! ( ilk trimesterde kullanılırsa koanal ve özefageal atresi) PTU’ da olduğu gibi nadiren Lupus-benzeri sendrom ve artropati

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi PTU (Propil Tiyo-Urasil ) Günde 2-3 defa uygulanır Yan etkisi fazla: Agranülositoz ANCA (+) vaskülit Fulminan hepatik nekroz ( FDA güvenlik alarmı !)

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Öneri-17:  PTU alan hastalarda pruritik raş, sarılık, akolik gayta, koyu idrar, artralji, karın ağrısı, bulantı-kusma  ve iştahsızlık şikayetler olursa ilacı keserek doktora başvurması gerektiği hastaya anlatılmalıdır.Bu hastalarda karaciğer fonksiyonu değerlendirilmelidir (1/+) Öneri-18: Minör kutanöz reaksiyonlar terapiyi sonlandırmadan antihistaminik ilaçlarla yönetilebilir. Persistan yan etkiler durumunda ilaç kesilerek RAİ veya cerrahi tedavi düşünülmelidir. Bu durumlarda alternatif antitiroid ilaç kullanmak önerilmez! (1/+)

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi Öneri-19:Metimazol kullanan hastalarda tedaviye 12-18 ay devam edilmeli, bu süreç sonunda TSH normal ise tedavi kesilmelidir. Öneri-20: Antitiroid ilaç tedavisini sonlandırmadan önce TRab düzeylerine bakılması önerilir. Normal değerleri remisyon için yüksek şanşı gösterir. (1/+) Öneri-21: Metimazol tedavisine rağmen hipertiroidi devam ederse, hastalara RAİ veya tiroidektomi önerilmelidir. Remisyonda olmayan hastalar için 12-18 aydan fazla düşük doz metimazol tedavisi hasta bu yaklaşımı tercih ederlerse uygulanmalıdır

1-GRAVES HASTALIĞI B) Anti-tiroid İlaç ve L-tiroksin Kombine Tedavisi Sadece anti-tiroid ilaç tedavisine göre bir avantaj içermez İdame doz anti-tiroid ilaç tedavisi alan hastalarda monitorizasyonu rahatlatmak ve hipotiroidizm gelişmesini engellemek amacıyla kullanılmalıdır.

1-GRAVES HASTALIĞI B) Cerrahi Öneri-22: Tiroidektomi uygulanacak  Graves hastaları operasyon öncesi metimazol ile ötiroid hale getirilmelidir. Potasyum iyodür hastalara ameliyattan önce verilmelidir   (1/+) Öneri-23: İstisna durumlarda, tiroidektomi öncesi hasta ötiroid hale getirilemiyorsa, tiroidektomi ihtiyacı acilse, hasta anti-tiroid ilaçlara alerjik ise, erken preoperatif dönemde yeterli sürede hastaya beta-bloker ve potasyum  tedavisi verilmelidir. Cerrah ve anestezist bu durumda tecrübeli olmalıdır (1/+)

1-GRAVES HASTALIĞI B) Cerrahi Endikasyonlar: Semptomatik baskı yapan ve geniş guatr (>80 g) Azalmış radyoaktif iyot alımı Tiroid kanseri veya şüphesi Eş zamanlı cerrahi gerektiren hiperparatiroidizm 4-6 aydan önce gebelik planlayan kadınlar Orta-ciddi aktif Graves oftalmopatili hasta

1-GRAVES HASTALIĞI B) Cerrahi Yönetimi Öneri-24: Totale yakın ya da total tiroidektomi seçilecek operasyon prosedürüdür. Öneri-25: Graves hastası için tiroidektomi uygulanacaksa hasta tecrübeli merkeze yönlendirilmelidir.

1-GRAVES HASTALIĞI B) Cerrahi Yönetimi Öneri-26: Postoperatif Ca ve iPTH bakılması önerilir. Sonuçlara göre hastaya Ca ve Calcitriol verilir (2/+) Öneri-27: Perioperatif dönemde anti-tiroid ilaçlar kesilmelidir. Beta-blokör ilaç kullanımı operasyon sonrasında terkedilmelidir.(1/+) Öneri-28: Tirodektomi sonrası L-tiroksin hastanın kilosuna uygun dozda başlanmalı ve 6-8 hafta sonra TSH düzeyi kontrol edilmelidir (1/+)

1-Graves Hastalığı Tiroid Nodül Yönetimi Nasıl Olmalı? Öneri-29: Nodül yönetimi ötiroid hasta nodullerindeki yönetim gibi olmalıdır (1/++)  

Tiroid Fırtınasına Yaklaşım Öneri-30:  Multimodaliter yaklaşım: Anti-tiroid ve beta-blokör ilaçlar, İnorganik iyot Kortikosteroid terapi Volum replasmanı Asetaminofen ile serinletme ve serinletici battaniye Solunum desteği ve yoğun bakım izlemi

2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan Hipertiroidi Yönetimi Öneri-31: Bu hastalara tiroidektomi yada RAI tedavisi uygulanmalıdır. Nadir durumlarda uzun dönem düşük doz metimazol tedavisi uygun olabilir (2/++)

2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan Hipertiroidi Yönetimi Öneri-32-33:  Hipertiroidizmin kötüleşmesine bağlı yüksek riskli hastalara ( yaşlı, kardiovasküler komorbidite ve ciddi hipertiroidizm) RAI terapisi öncesi ötiroidi sağlanana kadar beta-bloker verilmelidir. Öneri-34: Radyonükleid sintigrafide gösterilen nonfonsiyone noduller ya da US'de kuşkulu noduller ötiroid nodullerdeki yaklaşım ile yönetilmelidir.

2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan Hipertiroidi Yönetimi Öneri-35-36: TMNG ve TA için yapılan RAİ terapisinde yeterli radyasyon tek dozda verilmelidir. Öneri-37: RAİ sonrası takipte ilk 2 ay içinde FT4, FT3ve TSH düzeylerine bakılmalı, stabil değerler oluşana kadar 1-2 ayda bir tekrarlanmalı ve sonrasında yıllık kontroller uygulanmalıdır. Öneri-38:RAi sonrası 6.ayda hipertiroidi devam ederse tedavi tekrarlanmalıdır.

3- TOKSİK MNG Cerrahi?? RAI?? TMNG CERRAHİ RAI Tedavi başarısızlığı < 1% 20 % Ötiroidizm Cerrahi sonrası birkaç günde 3. ayda %50-60 6. ayda %80 Hipotiroidizm Riski ve Tiroid Hormon Replasmanı %100 1.Yılda % 3 2. Yılda % 64

3- TOKSİK ADENOM Cerrahi?? RAI?? TA CERRAHİ RAI Tedavi Başarısızlığı < 1% 6-8 % Ötiroidizm Cerrahi sonrası birkaç günde 3. Ayda % 75 Hipotiroidizm Riski ve Tiroid Hormon Replasmanı Lobektomi % 2.3, İstmusektomi sonrası daha düşük 1.Yılda %7 2.Yılda %64

2-TMNG ve TA Cerrahi Öneri-39: Cerrahi tedavi öncesinde ciddi hipertiroidizmli hastalar  allerjik durum yoksa metimazol ile ötiroid hale getirilmelidir.  Preoperatif iyot denenmemelidir (1/+) Öneri-40: TMNG için cerrahi totale yakın ya da total tiroidektomi prosedürüdür (1/++) Öneri-41: TMNG cerrahisi için hasta tecrübeli merkeze yönlendirilmelidir.

2-TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin Yönetimi Öneri-42-43: TA için uygulanacak cerrahi prosedür ipsilateral tiroid lobektomi ya da adenom istmusda lokalizeyse istmusektomi olmalıdır (1/++) (2/++) Öneri-44: TMNG cerrahisi sonrası postoperatif Ca ve iPTH bakılması önerilir. Sonuçlara göre hastaya Ca  veya Calcitriol verilir.

2-TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin Yönetimi Öneri-45: Perioperatif dönemde metimazol kesilmelidir. Beta-bloker ilaç kullanımı operasyon sonrasında terkedilmelidir Öneri-46: TMNG cerrahisi sonrası  hastanın kilosuna ve yaşına uygun dozda L-tiroksin başlanmalı ve 6-8 haftada bir stabil düzey sağlanana kadar ve sonrasında yıllık TSH düzeyi kontrol edilmelidir.

2- TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin Yönetimi Öneri-47: TA cerrahisi sonrası 4-6. haftada TSH ve FT4 düzeylerine bakılmalı, TSH düzeyinde persistan yükseklik saptanırsa tiroid hormon replasmanı yapılmalıdır (1/+) Öneri-48: TMNG ve TA için yapılan yetersiz cerrahi sonucu oluşan hipertiroidi için RAI terapisi uygulanmalıdır (1/+)

2- TMNG ve TA Tedavisinde Anti-tiroid İlaçların Rolü Öneri-49: Bazı yaşlı ve yaşam süresi kısaltan komorbiditesi olan ve bu tedaviyi kendileri seçen hastalar dışında uzun süreli metimazol tedavisi önerilmez  (2/+)

Subklinik Hipertiroidizm Nasıl Yönetilmelidir? Öneri-65: TSH düzeyi persistan olarak <0.1 mU/L ise: > 65 yaş hastalarda HRT almayan postmenopozal kadınlarda Kardiyak risk faktörlü ve osteoporozlu hastalarda tedavi ciddi olarak düşünülmelidir. Öneri-66: N >TSH > 0.1 mU/L ise:        Kardiyak risk faktörlü hastalarda tedavi düşünülmelidir.  

Subklinik Hipertiroidizm Nasıl Yönetilmelidir? Öneri-67: Subklinik Hipertiroidizm tedavi edilecekse, tedavi yöntemi tiroid disfonksiyonunun etiyolojisine göre ve aşikar hipertiroidizm tedavi prensiplerinde olduğu gibi seçilmelidir.

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi Öneri-68: Gebelikte hipertiroidizm tanısı normal TSH, TT4 ve TT3 referans degerlerinin 1.5 katı ya da trimestere özgü FT4 ve FT3 değerleri baz alınarak  konur. Öneri-69: Erken gebelikte, geçici hCG bağımlı tirotropin supresyonu  anti-tiroid ilaçlar  ile tedavi edilmemelidir.

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi Öneri-70: Gebelik sırasında tedavi gerektiren Graves hastalığına bağlı hipertiroidizm anti-tiroid ilaçlar ile tedavi edilmelidir. İlk trimesterde PTU, sonraki dönemlerde metimazol kullanılmalıdır (1/+) Öneri-71: Metimazol tedavisi alan hastalar gebe kalmak istediklerinde, tedavi PTU olarak değiştirilmeli ve ikinci trimester başlangıcında yeniden metimazole geçilmelidir (2/+)

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi Öneri-72: Anti-tiroid ilaç dozu normal TT4 ve TT3 düzeylerini minimal aşıcak ve TSH supresyonu sağlayacak en düşük dozda verilmelidir (1/+) Öneri-73: Gebelikte hipertiroidizm tedavisinde cerrahi uygulanacaksa operasyon mümkünse ikinci trimesterda yapılmalıdır (1/+) Öneri-74: Hipertiroidizmin etiyolojisi bilinmiyorsa TRAb düzeylerine bakılmalıdır.

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi Öneri-75: Gebelik öncesi GD için  RAI veya cerrahi uygulanan hastalarda gebeliğin 22-26 haftalarında ya da ilk trimesterda (yüksek ise  tekrar 22-26. haftalarda) TRAb düzeyine bakılmalıdır.   Öneri-76: Gebelikte Graves hastalığı tanısı alan bireylerde ilk tanı anında ve yüksek ise gebeliğin 22-26 haftalarında TRAb düzeylerine bakılmalıdır.

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi Öneri-77: Neonatal monitorizasyon için karar vermede gebeliğin 22-26.haftalarında bakılan TRAb düzeyleri kullanılır. Öneri-78: Doğum sonrası tirotoksikozlu kadınlarda, postpartum tiroiditi postpartum Graves hastalığından ayıracak selektif tanı yöntemleri yapılmalıdır. Öneri-79: Semptomatik postpartum tirotoksikozlu hastalarda beta-bloker ajanlar önerilir.

Graves Oftalmopatili Hastalarda Hipertiroidizmin Yönetimi Öneri-80: Ötiroidizm sağlanmalı ve korunmalıdır  Öneri-81: Aşikar oftalmopatisiz Graves hipertiroidizmli ve sigara içmeyen hastalarda RAI terapisi, metimazol ve cerrahinin eşit tedavi edici özellikte olduğu düşünülmelidir. Öneri-82: Sigaranın terkedilmesi önerilmeli ve sigaraya maruz kalan hastalara bu durumun olumsuz etkileri anlatılmalıdır.

Graves Oftalmopatili Hastalarda Hipertiroidizmin Yönetimi Öneri-83: Ilımlı oftalmopatisi olan ,ancak göz hastalığının ilerlemesi için risk faktörü taşımayan hastalarda RAI terapisi, metimazol ve cerrahinin  eşit tedavi edici özellikte olduğu düşünülmelidir. Öneri-84: Ilımlı oftalmopatisi olan, ancak göz hastalığının ilerlemesi için risk faktörü taşımayan hastalar RAI terapisini seçerlerse eş zamanlı kortikosteroid kullanmalılar.

Graves Oftalmopatili Hastalarda Hipertiroidizmin Yönetimi Öneri-85: Ilımlı oftalmopatisi olan hastalar sigara içiyorlarsa ve RAI terapisini seçerlerse eş zamanlı kortikosteroid kullanmalılar. Öneri-86: Orta-ileri derece ya da görüşü tehtit edici oftalmopatisi olan hastalarda metimazol tedavisi ya da cerrahi tercih edilmelidir.

İlaçlar Nedeniyle Oluşan Tirotoksikoz Yönetimi Öneri-88: İlaçların tetiklediği tirotoksikoz tedavisinde metimazol ile beraber veya yalnız beta-blokör tedavisi kullanılmalıdır. Öneri-89: İnterferon ve interlökin-2 tedavisi alan hastalarda gelişen tirotoksikoz durumunda etiyolojiye göre (tiroidit ya da Graves hastalığı) tedavi edilmelidir Öneri-90: Amiodaron terapisinin başlangıcında, 1. ve 3. aylarında, takiben 3-6 ay aralıklarla TFT yapılmalıdır.

İlaçlar Nedeniyle Oluşan Tirotoksikoz Yönetimi Öneri-91-92-93-94-95: Amiodaronun tetiklediği tirotoksikozda Tip-1(iyota bağlı) ve Tip-2(tiroidit) ayırımını yapan testler yapılmalı Amiodaronun bırakılma kararı etkili anti-aritmik tedavinin olup olmamasına bağlı kardiyoloji konsultasyonu ile alınmalıdır. Tip-1 tedavisinde metimazol, tip-2 tedavisinde kortikosteroid kullanılmalıdır. Tek tedavi modalitesine cevap vermeyen hastalarda kombine terapi kullanılabilir. Medikal tedaviye cevapsızlık durumunda tiroidektomi önerilir.

Yıkıcı Tiroidite Bağlı Tirotoksikozda Yönetim Öneri-96: Ilımlı sepmtomatik subakut tiroiditte beta-bloker ve NSAİ kullanılmalı. Cevapsız olgular ve orta-ileri derece semptomatik hastalarda kortikosteroid tedavi verilmelidir.

Diğer Nedenlere Bağlı Tirotoksikoz Yönetimi Öneri-97-98-99-100: TSH salgılayıcı hipofiz tümörleri:  Cerrahi Struma ovari : Cerrahi Koriokarsinom: Metimazol ve cerrahi

TEŞEKKÜRLER !