Laboratuvar Normokrom normositer anemi Lökopeni Trombositopeni LDH BUN Kreatinin Transaminazlar İndirekt bilirubin

Komplikasyonlar Plasmodium falciparum sıtması Plasmodium vivax sıtması -Serebral malaria (nöbet ve koma) -Akut böbrek yetmezliği -Akciğer ödemi -Tropikal splenomegali Plasmodium vivax sıtması Geç dönemde dalak rüptürü Plasmodium malaria İmmünkompleks glomerulonefriti

Plasmodium türlerinde özellikler Falciparum Vivax Ovale Malaria Gametosit Muz şeklinde (tanı koydurucu) yuvarlak Eritrositler Her yaştan eritrosit Normal çapta eritrosit Membranda çıkıntılar Maurer lekeleri Genç eritrositler Eritrositler büyür, şekilleri bozulur Schüffner lekeleri Yaşlı eritrositler Eritrositler küçük-normal Ziemann tanecikleri İnkübasyon 10-14 gün 12-18 gün 18-40 gün (yıllar) Ataklar 36-48 saat 48 saat 72 saat Relaps Yok Hipnozoitler tedavi edilmezse ilk 6 ay sık Diğer En ciddi sıtma şekli Ölümcül Türkiyede yerli olgularda en sık Transfüzyon ilişkili sıtmada en sık

Gebelikte sıtma Maternal anemi Bozulmuş fötal gelişim Spontan düşük Prematür doğum Düşük doğum ağırlığı Konjenital sıtma Neonatal ölüm Maternal ölüm

Sıtma tanısı Kalın damla-ince yayma Density gradient yöntemi P. falciparum P. vivax’tan ayrılmalı Density gradient yöntemi Serolojik testler: Güvenilir değil ! P. falciparum sıtmasında ELISA Histidine-rich protein-2 (HRP-2) aranması DNA probe+RIA+(PCR) Kromatografik yöntemler Fluoresan mikroskopi………

Kalın damla-İnce yayma

Plasmodıum falcıparum sıtması Eritrosit içinde multipl trofoziod Muz şeklinde dişi gametosit SİVRİSİNEK TÜKRÜK BEZİNDEN SPOROZOİDLER

SItma tedavİsİ

WHO Sıtma tedavi rehberi, 2010

Antimalaryal ilaçlar WHO Malaria Treatment Guideline 2010

Sıtma tedavisi, Ana ilkeler Sıtma türü? (vivax-falciparum?.....) Etkenin alındığı bölge? Hastalık şiddeti? (unkomplike-şiddetli?) Hastanın yaşı? Alt hastalıklar? Eşlik eden faktörler? (hamilelik, G-6-PD?) İlaç alerjisi?? Diğer ilaçlar??? Sıtmanın sık görüldüğü bölgeler: Komplike değilse ayakta takip ve tedavi Şiddetli sıtma ise hastanede tedavi Nadir sıtma bölgelerinde hastaneye yatırılmalı

Antimalaryal direnç tarihi İLAÇ Kullanıma girişi (yıl) Direnç gelişimi (yıl) Fark (yıl) Kinin 1632 1910 278 Klorokin 1945 1957 12 Proguanil 1948 1949 1 Primetamin-sülfadoksin 1967 Meflokin 1977 1982 5 Atovakon 1996 Lancet Inf Dis 2:209, 2002

Klorokin ve Sülfadoksin-Primetamin direnci Klorokin direnci Primetamin-Sülfadoksin Her ikisi

P.vivax ve P.ovale standart tedavisi, Türkiye Klorokin sülfat (>15 yaş) Başlangıçta 1 g= 4 tb (600 mg baz), 6. saatte 0,5 g= 2 tb (300 mg baz) 24. saat, 48. saat, 7. ve 14. günlerde 2 tb Çocuk dozu: 10 mg/kg, sonra 5 mg/kg Primakin sülfat (>15 yaş) 14 gün süre ile günde 26,3 mg (15 mg baz)=1 tb Çocuk dozu: 0.3 mg/kg G-6-PD enzim eksikliğinde kontrendike Türkiye’de %1-10 arasında

P.vivax ve P.ovale sıtmasında izlem Tüm hastalar: Tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince yayma ve kalın damla Gebeler: Primakin kontrendike Gebelik sonuna kadar 15 günde bir kan yaymasıyla izlenmeli Plasmodium varsa 3 günlük klorokin tedavisi Emzirmeyenlerde doğumdan sonra, emzirenlerde bebek altı aylık olduktan sonra parazite bakılmaksızın radikal tedavi 6 aylıktan küçük bebekler: 3 günlük klorokin tedavisinden sonra 15 günde bir kan yayması Bebek 6 ayını doldurduğunda radikal tedavi

İmporte sıtma tedavisi, Türkiye Sıtma kazanılan ülkede direnç yoksa (falciparum, vivax, malaria); Artemeter-lumefantrin + Primakin Meflokin/Kinin + Primakin Non-komplike falciparum sıtması; Artemeter-lumefantrin/Kinin + Tetrasiklin Komplike falciparum sıtması (bilinci bozuk hastalar); Artesunat (önerilen)/Artemeter-lumefantrin/Kinin + Tetrasiklin Ozbilgin et al. Acta Topica 2011

Non-komplike P. falciparum sıtması (1) Artemisinin bazlı kombinasyon tedavisi; İlk seçenek tedavi Artemeter (20 mg)-lumefantrin (120 mg) (>35 Kg) 4 tablet başlangıç dozu 8 saat sonra 4 tablet Takip eden 2 gün 2X4 tablet (Toplam 24 tablet) Artesunat (100 mg)-Amodiakin (270 mg) 4 mg/Kg/gün + 10 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün) Artesunat (50 mg)-Meflokin (250 mg) 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 8.3 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün) Artesunat (50 mg) ve sulfadoksin (500 mg)-pirimetamin (25 mg) 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 25/1.25 mg/Kg (Tek doz) Dihidroartemisinin(40 mg)-Piperakin (320 mg) 4 mg/Kg/gün(3 gün) + 18 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün) Artesunat ve tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin 2 mg/Kg/gün + 16mg/Kg/gün veya 3.5 mg/Kg/gün veya 20 mg/Kg/gün (7 gün) İkinci seçenek tedavi; Artesunat/Kinin-tetrasiklin/doksisiklin Artesunat/Kinin-klindamisin K O M B İ N E

Non-komplike P. falciparum sıtması (2) Özel durumlarda tedavi; Gebe kadın ilk trimester Kinin 650 mg 3X1 (7 gün) Kinin (650 mg)-Klindamisin (po) 3X1 (po) + (20 mg/Kg/gün) (7 gün) Artesunat-klindamisin 2 mg/Kg/gün+ (20 mg/Kg/gün) (7 gün) Gebe kadın 2-3ncü trimestre Laktasyonda (tetrasiklinler hariç aynı ilaçlar)

Non-komplike P. falciparum sıtması (3) Özel durumlarda tedavi; Çocuklar < 5 yaş çocuklarda ilaç güvenliği belli değil Artemisinin kombinasyonları güvenli gibi Problem ilave ilacın güvenliliği Pirimetamin-sulfadoksin ilk haftalarda verilmemeli Primakin ilk ayda verilmemeli Tetrasiklinler <8 yaş verilmemeli İlaç dozları? Oral alamayanlarda rektal artesunat etkili

Non-komplike P. falciparum sıtması (4) Özel durumlarda tedavi; Endemik bölgelerden dönenlerde tedavi; Atovakuon + proguanil (15 mg/Kg/gün + 6 mg/Kg/gün (Toplam 3 gün) Artemeter-Lumefantrin Dihidroartemisinin + piperakin Kinin + Doksisiklin/Klindamisin Halofantrin kardiyotoksik (First-line ilaç değil)

Şiddetli P. falciparum sıtması, Tanım (En az biri) Bilinç bozukluğu/Koma Bitkinlik (Düşkün, oturamayan, yürüyemeyen, beslenemeyen) Konvülziyon (>2 kez/24 saat) Solunum bozukluğu (ARDS) Şok (TA <70 mmHg) Sarılık ve vital organ yetmezliği Hemoglobinüri Spontan kanama Pulmoner ödem (Radyolojik) Hipoglisemi (< 40 mg/dl) Metabolik asidoz Şiddetli anemi (Hb <5 g/dl) Hemoglobinüri Hiperparazitemi Sıtma bulaşı düşük alanlar: >%2/100 000/μl Sıtma bulaşı yüksek alanlar: > 5%/250 000/μl Hiperlaktatemi (> 5 mmol/L) Böbrek yetmezliği WHO Malaria Treatment Guideline 2010

Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi Tedaviyle mortalite %100’den %15-20’lere düşer İV artesunat tedavisi İV kinin tedavisine göre hem erişkinler, hem de çocuklarda ölüm riskini ve hipoglisemiyi azaltıyor İki yaş gurubunda da nörolojik sekel açısından fark yok WHO Malaria Treatment Guideline 2010 WHO Malaria Treatment Guideline 2010

Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi Tedavi komponentleri; Hastanın klinik değerlendirilmesi Özgül antimalaryal ilaçlar (İV/Rektal) Kinin, Kinidin Artesunat, Artemeter, Artemotil Klorokin, İV (kullanılmıyor) Pirimetamin-sulfadoksin, İM (önerilmiyor) Ek ilaçlar Destek tedavisi WHO Malaria Treatment Guideline 2010

Şiddetli P. falciparum sıtması, Kinin 169 mg kinin bisülfat (po) 122 mg kinin dihidroklorür (IV) 111 mg kinin hidroklorür (IV) 100 mg Kinin 121 mg kinin sulfat (po) 160 mg kinin glukonat (IM) PO form: 600 mg 8 saatte bir IV form: 20 mg/Kg (baz) yükleme dozunu takiben 8 mg/Kg (8 saatte bir) (7 gün) IM form: 12.8 mg/Kg (baz) 12 saatte bir (7 gün)

Şiddetli P. falciparum sıtması, Kinidin-glukonat Kinin alternatifi (IV) ABD’de kullanımda Kardiyotoksik Yavaş infüzyon yapılmalı EKG monitorizasyonu yapılmalı 6.25 mg baz/Kg (=10 mg tuz/kg) yükleme dozu IV 0.0125 mg baz/Kg/dakika 24 saat devamlı infüzyon

Şiddetli P. falciparum sıtması, Artesunat Oral doz: 100-200 mg yükleme 100 mg/gün 2-4 gün süreyle İV/İM dozu: 120 mg yüklem 4, 24 ve 48. saatlerde 60 mg Tedavi 5 güne uzatılabilir Rektal doz: < 40 Kg 100 mg (tek supp) 40-59 Kg 400 mg (tek supp) 60-80 Kg 800 mg (2 supp) > 80 Kg 1200 mg (3 supp)

Şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi Hasta oral almaya başladığında Non-komplike falciparum sıtması tedavisi: Artemeter (20 mg)-lumefantrin (120 mg) (>35 Kg) Artesunat (100 mg)-Amodiakin (270 mg) Artesunat (50 mg)-Meflokin (250 mg) Artesunat (50 mg) ve sulfadoksin (500 mg)-pirimetamin (25 mg) Dihidroartemisinin(40 mg)-Piperakin (320 mg) Artesunat ve tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin

Karaciğer-Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması Artemisinin deriveleri Kc ve böbrek yetmezliğinde aynı dozlar verilebilir Kinin ve Kinidin Kc ve böbrek yetmezliğinde 48 saatten sonra günlük dozun 1/3’ü Hemodiyaliz ve hemofiltrasyonda doz ayarlaması gerekmez

Hamilelikte şiddetli P. falciparum sıtması, Tedavi 2-3ncü trimester gebelerde mortalite %50 Şiddetli sıtma, hipoglisemi ve pulmoner ödem insidansı yüksek Fetal ölüm erken doğum insidansı yüksek Parenteral artesunat 2-3ncü trimesterde first-line Parenteral kinin ile hipoglisemi sık

P. vivax, P. ovale, P. malaria Tedavisi P. ovale ve P. malaria klorokine duyarlı P. vivax genellikle klorokine duyarlı Endonezya, Peru ve Okyanusya’da dirençli Klorokin-duyarlı P. vivax sıtmasında tedavi: Klorokin ve primakin

Non-komplike klorokin-dirençli P. vivax sıtması tedavisi Artemisinin bazlı kombinasyon tedavisi Artemisininler + Amodiakin/Meflokin/Piperakin Artesunat + Pirimetamin-Sulfadoksin kullanılmamalı ! Karaciğer stage için Primakin eklenmeli (Uzakdoğu olgularına iki kat dozda verilmeli)

Şiddetli P. vivax sıtması tedavisi P. vivax sıtması genelde benign karakterli Serebral malaria Şiddetli anemi, trombositopeni ve pansitopeni Sarılık Dalak rüptürü Akut renal yetmezlik ARDS Gelişebilir….. Mekanizma?!!! Tedavi şiddetli falciparum sıtması gibi!

Korunma Özgül olmayan korunma yöntemleri Profilaksi -Vaksinoprofilaksi Fiziksel, kimyasal yöntemler, biyolojik vektör ile savaş Profilaksi Kemoprofilaksi, Vaksinoprofilaksi -Vaksinoprofilaksi P. falciparumda RTS,S/AS02D (sirkumsporozoid protein aşısı İnfantlarda 8,12,16ncı haftalarda birer doz yapılmış, son dozdan sonraki 6 ay içinde %65 koruma sağlamış 5-17 aylıklarda son dozdan sonraki 8 ay sürede %55 koruma sağlamış

Kemoprofilaksi İlk tercih Alternatif Klorokin duyarlı Meflokin Doksisiklin Atovakuan-proguanil Klorokin dirençli Atovakuan-proguanil Doksisiklin Primakin Klorokin+proguanil Klorokin ve meflokin dirençli Atovakuan+proguanil

İlaç Doz Süre Klorokin Meflokin(Lariam) Doksisiklin Primakin Haftada bir 300 mg 1 hafta önce- 4 hafta sonra Meflokin(Lariam) Haftada bir 250 mg Doksisiklin 100 mg/gün 1 gün önce- 4 hafta sonra Atovakuan+proguanil (Malaron) 1 tablet/gün (250mg+100mg) Primakin 30 mg/gün 1 gün önce- 1 hafta sonra Klorokin+proguanil Klorokin 300 mg/hfta Proguanil 200mg/g

Antimalaryal ilaçlar Kinolin bileşikleri Antifolatlar Klorokin, Primakin, Meflokin, Kinin, Amodiyokin, Halofantrin Antifolatlar Primetamin ve Sulfonamidler Artemisinin bileşikleri Kinghasu Ribozomal inhibitörler Tetrasiklin ve Klindamisin

Klorokin Ferriprotoporfirin IX’e bağlanıp, polimerizasyonu engelleyerek hemozoin oluşumunu önler* Klorokine duyarlılık** S: iyileşme RI:Paraziteminin kaybolup - 28 gün içinde tekrar ortaya çıkması RII:Parazitemide tamamen yok olmadan, azalma RIII:Parazitemide değişiklik yok Duyarlı falciparum, vivax, malaria, ovale ve knowlesi tedavisinde kullanılır Direnç mekanizması ** P. falciparum’da ilacı dışarı atan pompa P. vivax (?) *Lancet Inf Dis 1:242, 2001 **Mandell, 2187, 2001

Primakin Doku şizontositi P. vivax ve P. ovale sıtmasında kullanılır P. knowlesi sıtmasında klorokin ile birlikte kullanılıyor Hamilelerde ve G-6-P-D enzim eksikliğinde kontrendike G-6-P-D enzim eksikliğinde Haftada bir 30-45 mg doz (8 hafta süreyle)

Kinin Klorokin dirençli P. falciparum sıtmasında ilk seçenek Alternatif ilaçlar: Doksisiklin, tetrasiklin, primetamin-sulfadoksin, klindamisin 169 mg kinin bisülfat (po) 122 mg kinin dihidroklorür (IV) 111 mg kinin hidroklorür (IV) 100 mg Kinin 121 mg kinin sulfat (po) 160 mg kinin glukonat (IM) PO form: 600 mg 8 saatte bir IV form: 20 mg/Kg (baz) yükleme dozunu takiben 8 mg/Kg (8 saatte bir) (7 gün) IM form: 12.8 mg/Kg (baz) 12 saatte bir (7 gün)

Kinidin-glukonat Kinin alternatifi (IV) ABD’de kullanımda Ağır P.falciparum sıtmasında kullanılır Kardiyotoksik Yavaş infüzyon yapılmalı EKG monitorizasyonu yapılmalı

Atovaquon-Proguanil 250 mg atovaquon+100 mg proguanil içeren tabletleri var Sıtmanın bütün formlarına etkili Atovaquon parazitin elektron transportunu, proguanil ise protein metabolizmasını bozar En önemli yan etkisi bulantı, kusma, diyare ve baş ağrısı Böbrek yetmezliği, <11 Kg çocuklarda ve hamilelerde kontrendike

Meflokin Kinin ile benzer kimyasal yapıda Kan şizontositi Parazitik vakuolda pH değişiklikleri yapar Dirençli sıtma olgularında hem profilakside hem de tedavide kullanılır Erişkinlerde 1250 mg tek doz 6 aydan büyük çocuklar 20-25 mg/kg 48-72 saatte iyileşme olmazsa tedavi yenilenmemeli (alternan ted. verilir)

Artemeter-Lumefantrin Akut, komplike olmayan P. falciparum sıtmasında kullanılır 20 mg artemeter/120 mg lumefantrin içeren tableti var İki ilaç da parazitte nükleik asit ve protein sentezini inhibe eder 35 Kg üzerindekilere 4 tablet başlangıç dozu 8 saat sonra 4 tablet Takip eden 2 gün 2X4 tablet (toplam 24 tablet)

Artesunat Artemisinin derivesi Oral, intravenöz ve supozituar formda Kamboçya’da direnç var Oral doz: 100-200 mg yükleme 100 mg/gün 2-4 gün süreyle İV/İM dozu: 120 mg yükleme dozu 4, 24 ve 48. saatlerde 60 mg Tedavi 5 güne uzatılabilir Rektal doz: < 40 Kg 100 mg (tek supp) 40-59 Kg 400 mg (tek supp) 60-80 Kg 800 mg (2 supp) > 80 Kg 1200 mg (3 supp)

Bitti