BESİN ALERJİSİNDE BESLENME BUKET DALGIÇ GAZİ ÜNİVERSİTESİ-ANKARA BESİN ALERJİSİNDE BESLENME

BESİN ALLERJİSİ Besinsel antijenlere verilen anormal immün yanıt nedeni ile oluşur IgE aracılı IgE bağımsız Mixt

SIKLIK Genel toplum %3.5-4 Küçük çocuklarda daha sık < 5 yaş %6

ALERJİYE NEDEN OLAN BESİNLER ( olguların %90 ında) İnek sütü Yumurta Fıstık.. Soya Deniz ürünleri Tahıl Tek veya çoklu besin alerjisi olabilir

BULGU VE YAKINMALAR DERİ (%50-60) GASTROİNTESTİNAL ( %50-60) (genellikle non-IgE) DERİ (%50-60) Kusma, regurjitasyon Disfaji Karın ağrısı Kolik İshal Kabızlık Rektal kanama Döküntü Atopik egzema Ürtiker Dudakta şişme Angio ödem Kaşıntı

SOLUNUM SİSTEMİ (%20-30) GENEL Rinit Konjuktivit Ses kısıklığı Wheezing, astım Besin reddi Büyüme geriliği Demir eksikliği Huzursuzluk uyku düzensizliği Anaflaksi ( %5-9)

TANI ALTIN STANDART Uyumlu klinik bulgular ‘ELİMİNASYON’-düzelme Yükleme- ‘CHALLENGE’-semptom

TEDAVİ SORUMLU BESİN (LER) İN DİYETTEN ÇIKARILMASI

Bu besinlerin hemen hepsi gelişmekte olan çocuğun temel besin öğeleridir Çocuklarda besin alerjisinin sık görüldüğü dönem büyüme ve gelişme açısından kritiktir NUTRİSYONEL EKSİKLİKLERE DİKKAT!

DİYETİN DÜZENLENMESİ

0-6 AY BEBEK SADECE ANNE SÜTÜ İLE BESLENİYORSA Anne’nin diyetinden sorumlu besinler çıkarılır Anne’ye kalsiyum desteği önerilmelidir

OLGU 3 ay erkek Sadece anne sütü ile besleniyor Son 1 aydır dışkısında mukus, çizgi veya noktasal kan+ Biraz huzursuzluk dışında başka yakınması yok Ağırlık kazanımı iyi Fizik bakı normal, anal fissür yok Dışkıda amip kisti saptanarak tedavi edilmiş Dışkı özelliklerinde düzelme olmamış

Annede polen alerjisi, kardeş astım

Dışkı Ph : 5.5 Redüktan madde:+ (laktoz) Dışkıda kan+ Mikroskobik inceleme: 5-6 lökosit,4-5 eritrosit

İnek sütü protein alerjisi,PROKTOKOLİT?

Süt spesifik RAST NEGATİF

Seyir Annenin diyeti düzenlendi 2.haftada dışkıda kan kayboldu Diyet açıldı ve 1.haftada yakınmalar tekrarladı

6 aylık kız Anne sütü alıyor Doğduğunda ve 2 aylık iken birkaç gün ek olarak mama verilmiş 5.5 aylık iken meyve ve sebze başlanmış 6 aylık iken şiddetli kusma, ishal, dehidratasyon, hipotansiyon ve sepsis benzeri tablo ile iki kez hastaneye başvuru + Ateş yok İv sıvı+ a.b verilmiş

Dışkıda gizli kan + bulunmuş Sepsis çalışmaları ve kültürlerin negatif bulunması nedeni ile 48 sa sonra taburcu edilmiş

Babada allerjik rinit ve penisilin allerjisi + Besin alerjisi düşünülerek konsulte edilmiş Ayrıntılı öykü ile ; Sepsis benzeri kötüleşmenin yoğurt alımından sonra ortaya çıktığı öğrenilmiş

Süt spesifik IgE -, prick test –

Klinik ve öykü ile Tanı: BESİN İLİŞKİLİ ENTEROKOLİT

BESİN İLİŞKİLİ ENTEROKOLİT Sadece anne sütü alan bebeklerde çok çok nadirdir Ek gıdalarla tetiklenir

Bu olgu Sadece anne sütü alırken sorunsuz Mama veya ek gıda eklenmesinden sonra besin allerji bulguları başlamış ÖNERİ?

Anne sütüne devam edilir Annenin diyet yapmasına gerek yoktur Bebeğin diyetinden sorumlu besin çıkarılır

0-6 AY ANNE SÜTÜ YOK VEYA YETERSİZ İSE Özel mama başlanmalıdır

ÖZEL MAMALAR HİPOALERJENİK MAMALAR Kısmi hidrolize Yoğun hidrolize (2-3 aa içeren proteinler) Tam hidrolize (a.a bazlı) Tedavi için yoğun ve tam hidrolize mamalar tercih edilmelidir

TEDAVİ İÇİN MAMA SEÇİMİ Özel durumlar dışında, yoğun hidrolize mamalar ilk seçenek olarak önerilir Yoğun hidrolize mamalar hastaların %95’i tarafından tolere edilir Yoğun hidrolize mamaya yanıtsızlık durumunda tam hidrolize mamaya geçilir

Tam hidrolize mamaya yanıtsız olgu BAŞKA TANI DÜŞÜN!

Anaflaktik tipte reaksiyon Amino asit bazlı mamaların İLK TERCİH olarak önerildiği özel durumlar; Anaflaktik tipte reaksiyon Gelişme geriliği ile birlikte olan gastroenterokolit Çok şiddetli atopik egzema Sadece anne sütü ile beslenirken ortaya çıkan hastalık* Bu olgular genellikle yoğun hidrolize mamalara yanıtsız olgulardır

Yoğun hidrolize ve tam hidrolize mamalar besinsel gereksinimler açısından yeterlidir

PRATİK SORUN Özel formula Tat sorunları Anne sütü ile karıştırma, mama oranını yavaş yavaş arttırma, Vanilya damlatma

Soya bazlı mamalar tedavide kullanılır mı? Çapraz allerji + Fitat oranı yüksek; Zn, iyot ve demir’in biyoyararlılığını azaltır Fitoöstrojen oranı yüksek 6 aydan küçük bebeklerde kullanımı önerilmez Mali sorun varsa daha büyük bebeklerde seçenek olabilir

SIK SORULAN SORULAR İnek sütüne alerjik çocuklara diğer memeli sütleri önerilir mi? Koyun ve keçi sütü çapraz allerji + Keçi sütü;Protein yükü ve ozmolaritesi fazla B12 , FA düşük Eşek ve deve sütü immunolojik olarak daha iyi tolere edilebilir fakat içeriği insan sütünden çok farklı Eşek sütü; yağdan fakir

SIK SORULAN SORULAR SIĞIR ETİ? İnek sütü alerjisi olgularının %13-20 sinde sığır etine alerji+, Başlangıçta kısıtlanıp sonra denenebilir Pişirme-Isıtma alerjik özelliği azaltır mı? Bir miktar azaltır ancak genel bir öneri yapmak için veriler yeterli değildir

EK GIDALARA GEÇİŞ Ek gıdalara 4-6 ayda geçilebilir Geciktirmeye gerek yoktur Her 2-3 günde bir yeni bir besin başlanmalıdır Anne sütü yoksa ilk 1-2 yaşta mama desteği devam etmelidir

Besin alerjilerinde hazır besinler her zaman risklidir Ailelerin iyi etiket okuyucusu olması gerekir Özellikle IgE aracılı-anaflaktik tip olgular için adrenalin otoenjektörü bulundurulmalıdır

SORU Çocuklarda besin alerjisi; Besinsel alımı etkiler mi? Besinsel eksiklikler gelişir mi? Büyüme etkilenir mi?

ÇALIŞMALAR NE GÖSTERİYOR? Robbins KA et al.Milk allergy is associated with decreased growth in US children J Allergy Clin Immunol 2014;134(6):1466-1468 Robbins KA et al. Growth and Nutrition in children with food allergy requiring amino acid-based nutritional formulas. J Allergy Clin Immunol 2014;134(6):1463-1466 Mehta H et al.Growth and nurtitional concerns in children with food allergy.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13:275-279.

Flammarion S ET AL. Diet and nutritional status of children with food allergies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:161-165. Christine L ET AL. Food allergies in children effect nutrient intake and growth.J Am Diet Assoc 2002;102:1648-1651. Sova C et al.Systematic Review of Nutrient intake and Growth in children with Multiple IgE mediated food allergy.Nutr Clin Prac 2013;28:669-675

SONUÇLAR Ağ/yaş Boy/yaş veya her ikisi kriter alındığında Besin alerjisi olan çocukların malnütre olma riskleri, sağlıklı çocuklardan daha yüksektir Malnütrisyon oranları; %8.7-%23.9 Besin alerjili çocuklar, özellikle çoklu besin alerjisi olan çocuklar, normal büyüme eğrileri içinde olsalar dahi sağlıklı çocuklardan daha küçüktür

Sağlıklı kontrollerle benzer besin tüketimi olan besin alerjili çocuklar da, kontrollerden daha küçük olabilir Neden; Alerjik inflamasyonun tam kontrol edilememesi? Daha yüksek protein/enerji gereksinimi? Enteropati-malabsorpsiyon

BESİNSEL EKSİKLİK GELİŞİMİ VE DERECESİ ÜZERİNDE ETKİLİ OLAN FAKTÖRLER OLUMSUZ ETKİ Çoklu besin alerjisi varlığı Besin alerjisinin erken başlaması/geç tanı alması Besin alerjisinin tipi Atopik Dermatit varlığı* Astım-inhale steroid kullanımı* Diyete uyum sorunları Yeme alışkanlıklarındaki olumsuzluklar Besin reddi Yeni besin korkusu Katı besine geçişte zorluklar Gereksiz, uygunsuz uzun süreli diyet (* tartışmalı etkenler)

Nütrisyonel danışım Özel formula kullanımı BESLENME ÜZERİNE OLUMLU ETKİ

SONUÇ Besin alerjisi Besin alımı Büyüme üzerine olumsuz etki oluşturabilir Olgular bu yönden dikkatle izlenmelidir

İZLEM PLANI İlk 6 ayda: 1,2,4. aylarda 6-12 ay: 6,9,12. aylarda 1 yaştan sonra 6 ayda bir Olgular değerlendirilmelidir

Periyodik Muayenelerde değerlendirilmesi gerekenler Ağırlık Boy Boya göre ağırlık Baş çevresi Büyüme hızı* Cilt kıvrım kalınlığı BMI

Düzenli büyüyen hastalarda yılda bir Her olguda sorun saptandığı anda çocuğun besinsel alımı irdelenmelidir.

NÜTRİSYONEL SORUN VARLIĞI <2 yaş; >1 ay periyotta kilo alamama >2 yaş; >3 ay periyotta kilo alamama,kilo kaybı Yaşa göre ağırlıkta iki % dilim düşme Erken/orta puberte; Yıllık büyüme hızında 2 cm den fazla düşme Triseps deri kıvrımı yaşa göre <5 p WHO sınıflaması

Nutrisyonel sorun varlığında; 6 aydan küçük bebeklerde; 24 saat içindeki besin alımı 6 aydan büyük çocuklarda; 3 günlük diyet öyküsü ( 2 hafta içi, 1 hafta sonu günü) İrdelenerek besin alımının yeterliliği gözden geçirilmelidir

Malnütrisyon işaretleri varlığında Kan sayımı Elektrolitler BUN,kreat Lipid profili Alb,prealb,RBP Fe profili Vitamin düzeyleri, Zn tayini yapılmalıdır

Malnütrisyonun tedavisi ve izlemi temel prensiplere göre yapılır

Besin alerjisine özel yaklaşımlar PROTEİN Alerjen olan besinler primer hayvansal protein kaynakları ise; Alternatif protein kaynaklarından tamamlandığından emin olunmalıdır Bitkisel proteinlerin biyoyararlılığı daha düşüktür. Bu nedenle proteinden gelen kalori 2-6 yaşta %20 6 yaş üstünde %15-20 kadar arttırılabilir

Pratik çözümler PROTEİN Protein miktarı arttırılmak isteniyorsa Hipoalerjik mamaların konsantrasyonunu arttırılabilir (%12-14 den %16-20 ye) (tat ve ozmolariteye dikkat)(yavaş artırım önerilir) Hipoalerjik mamalar toz şeklinde tamamlayıcı besinlere eklenebilir

Diyet modifikasyonları ile iyi kalitede protein sağlanamadığı düşünülüyorsa, Özellikle çoklu besin alerjili olgularda özel mamalar 1 yaş sonrası da önerilir

YAĞ Temel kaynak genellikle bitkisel yağlardır Uygun miktarda yağ alımı,total kalori gereksinimi ve esansiyel yağ asitleri gereksiniminin karşılanması açısından önemlidir KARBONHİDRATLAR Tahıllar, meyveler ve sebzeler iyi kaynaktır

Pratik çözümler KALORİ Artırılmak isteniyorsa Modüler ürün eklenir (Yağ-CH) Osmotik yüke dikkat! Protein oranının düşmemesine dikkat!

VİTAMİN-MİNERAL Gereksinimler sağlıklı çocuklara benzer karşılanmalıdır ancak Alerji olan besin/besin gruplarına göre gereksinimler değişkenlik gösterebilir Bu özelliklere göre gereksinimler diğer kaynaklardan karşılanmalıdır.

alerjen Vitamin-mineral Süt VitA,D,B12, riboflavin,pantothenik asit, Ca,P Yumurta VitB12,riboflavin,pantothenik asit,biotin,Se Soya Tiamin,riboflavin,pridoksinFA,Ca,P,Mg,Fe,Zn Tahıl Tiamin,riboflavin,niasin,FeFA Kuruyemiş VitE,Niasin,Mg,Mn,Krom Çoklu besin alerjisi EHA eksikliği riski

Nütrisyonel izlemde olmayan Destek almayan İnek sütü/ çoklu besin alerjisi olguları yetersiz Ca ve Vitamin D almaktadır. İnek sütü protein alerjisinde olguların %25 inde Ca-D vit eksikliği+

KALSİYUM İlk 6 ayda Anne sütünün Ca içeriğinin annenin diyetinden etkilenmediği gösterilmiştir Yeterli miktarda özel formula alan bebeklerde eksiklik gelişme riski düşüktür Formula alan bebeklerde Ca desteğine mama tipi, aldığı miktar ve periyodik değerlendirmelere göre karar verilir

Formula Ca mg/100kcal vitD mg/100kcal Yoğun hidrolize whey 61-93 1,49-2,06 Yoğun hidrolize kazein 113-138 1,47-1,84 A.a 94-98 1,24-1,79

Tamamlayıcı beslenme döneminde günlük süt/formula tüketimi< 500 ml ise Ca desteğine gereksinim doğar 1 yaştan sonra alerji gerilememişse ve diyet devam ediyorsa, bu süre boyunca Ca, D vit desteği gereklidir Yaşamın erken dönemlerinde 500 mg elementer Ca/gün Vitamin D desteği; Bebeklikte sağlıklı bebeklere benzer

BESİN ALERJİSİNDE SEYİR İnek sütü protein allerjisi çoğunlukla 3 yaşa dek geriler 1. yaş %30 2.yaş %54 3.yaş %85 hasta sütü tolere eder Diyet süresinin gereksiz yere uzatılmasından kaçınmak gerekir Fıstık , deniz ürünleri alerjileri yaşam boyu sürebilir

BESİN ALERJİLİ ÇOCUKLARDA SORUMLU BESİN KISITLANMALI BU SIRADA OLUŞACAK BESİN EKSİKLİKLERİ FARKLI KAYNAKLARDAN SAĞLANMALI BESLENME VE BÜYÜME İZLENMELİDİR DİYET GEREKSİZ YERE UZATILMAMALIDIR