Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 30 Eylül 2009 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum 0535 7140843 zekeriya.akturk@gmail.com http://aile.atauni.edu.tr / 35

Amaç; kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramaları, Tıbbi kayıt sistemleri hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmaktadır. / 35

Hedefler Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmek, Kayıt tutma gerekçelerini anlatabilmek, Kayıt çeşitlerini sayabilmek “Probleme dayalı kayıt”ı açıklayabilmek. PSOAP akronimini açıklayabilmek / 35

Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır ! Hastanın kaydının düzenli tutulması takibini ve bakımını da kolaylaştıracaktır. Tıbbi kayıtlarda genellikle amacı belirlenmiş doldurulacak boşluklar vardır ve geri dönüp bakıldığında aynı boşluklarda hep aynı tür kayıtları buluruz. Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay / 35

Neden kayıt tutuyoruz? / 35

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder (Birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır. / 35

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Yasal bir zorunluluktur. Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur. Ekonomik yararları vardır. / 35

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. / 35

Kayıt Çeşitleri Metoda göre; Kaynağa dayalı Probleme dayalı / 35

Kaynağa dayalı Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuar v.s.) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir, Bilgiye ulaşmak zordur. Hastanelerimizin birçok kliniğinde gördüğümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi kaynağa dayalı kayıt tutma örneğidir. / 35

Probleme dayalı Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir. / 35

Kullanılan malzemeye göre; Kağıda dayalı tıbbi kayıt hasta dosyaları, hasta kartları, bilgi notları… Elektronik tıbbi kayıt / 35

Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan hasta kaydının Sistematik, Mantıklı, Sürekli olmasıdır / 35

Hangi Verileri Kaydedelim? Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . Seyir notları: P S O A P formatında / 35

PSOAP Problem Subjektif Objektif Assesment (Değerlendirme) Plan Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi.. / 35

21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok. Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon. Muhtemelen Aspirine bağlı kanama. Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal. FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk. Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. Patient -Source-Oriented Medical Record / 35

Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt Problem 1: Öksürük 21 Şubat 1996 S: nefes darlığı, öksürük, ateş. O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Akut bronşit. P: Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A: Minimal bronşit bulguları var. Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S: Nefes darlığı. O: Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S: Hafif nefes darlığı. O: TA: 160/95, nabız 82/dk. A: Dekompansasyon yok. / 35

Problem 3: Koyu renkli gaita 21 Şubat 1996 S: Koyu renkli gaita. Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün. O: Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8. A: Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi. 4 Mart 1996 S: Gaita normal. O: Gaitada gizli kan (-). A: İntestinal kanama bulguları yok. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi. / 35

Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli. / 35

İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır. / 35

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. (firma adı veya şahıs), (kendisine ulaşılamadığında haber bırakılabilecek bir yakını) / 35

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar hastalıklar, ve aşılar, alkol ve madde kullanımı, gibi önemli konular sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. / 35

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. / 35

Yasal Sorunlar Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir. KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ ! / 35

Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin; Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız / 35

Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız. / 35

Akış şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller. / 35

Akış şemaları (Örnek; Diyabetes Mellitus) Semptomların sıklığı Kilo, ödem, kan basıncı gibi fizyolojik veriler, Kan şekeri, üre gibi laboratuar bulguları, İlaçlar ve ilaç dozları, Diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı tedaviler, Hasta uyumu, Hasta eğitimi kaydedilir, / 35

Elektronik Sağlık Kaydı Kayıtların bilgisayar ortamına geçirilmesidir. Hangi ortama kaydettiğimizden çok nasıl kaydettiğimiz önemlidir. Avantaj ve dezavantajları var / 35

KAYIT BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK BİR YOL HARİTASIDIR. / 35

Özet Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır? / 35

Özet Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir Doğru Yanlış / 35

Özet Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. Doğru Yanlış / 35

Özet Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur. Doğru Yanlış / 35

Özet PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir? / 35