Vajinal Histerektomi Sonrası Apikal Destek Nasıl Yapılmalı? Doç. Dr. Hakan Aytan Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

KİLİT TAŞI Eski zamanlarda bina ustaları kemerleri oluştururken mimarinin desteğini kilit taşları kullanarak sağlarlarmış. Bu kilit taşları yerinden çıktığında tüm bina yıkılırmış.

İşte pelvik mimaride de vajen apeksi ve çevreleyen yapılar kilit taşını oluştururlar. Uterosakral ligaman ile kardinal ligamanlar apikal desteği sağlarken, puboservikal ve rektovajinal fasyalar da ilişkide olmalıdırlar. Uterosakral-kardinal ligaman kompleksinin ayrılması Seviye 1 desteğin kaybına ve bu da ileride vajen apeksinin prolapsusuna imkan sağlamaktadır Kanıtlar göstermektedir ki histerektominin kendisi de ileride bir prolapsus nedeni olabilmektedir Aigmueller T, Int Urogynecol J, 2010 Altman D. Am J Obstet Gynecol 2008

Vajen kubbesi prolapsusu insidansı tahminen 3,6/1000 insan yılıdır. HİSTEREKTOMİ SONRASI Vajen kubbesi prolapsusu insidansı tahminen 3,6/1000 insan yılıdır. Mant J. ve ark, BJOG 1997;104:579 Histerektomi sonrası kaf prolapsusu insidansı %1.8 olup uterovajinal prolapsus nedeniyle yapılan histerektomilerden sonra ise bu insidans %11.6’lara çıkmaktadır. Marchionni M ve ark. J Reprod Med 1999;44:679-684 Reoperasyon için risk faktörleri: 1. Genç yaş 2. Artmış VKİ 3. Preop ileri evre prolapsus (Evre>2) Whiteside JL ve ark. Am J Obstet Gynecol 2004 Diez-Itz I ve ark. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Salvatore S ve ark. Neurol Urodyn 2009

Vajen apeksini destekleyen yapılar zaten zayıfladığı için Ama sadece bazı kadınlarda oluyor Cerrahi Teknik

Prolapsus Dışı Nedenler Uterovajinal Prolapsus VAH HANGİ ENDİKASYONLA YAPILDI? Prolapsus Dışı Nedenler Uterovajinal Prolapsus VAJİNAL HİSTEREKTOMİDE KAFIN YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR?

Prolapsus Dışı Nedenlerden Dolayı Yapılan VAH Peritoneal closure: n:34 Modifiye McCall:n:33 Moschcowitz: n:33

SONUÇ Vajinal histerektomi esnasında yapıldığında McCall tip kuldoplasti, ileride gelişecek enteroselin engellenmesi bakımından vajinal Moschcowitz-tip ve basit periton kapatma işlemlerine oranla üstündür.

Vajinal histerektomi esnasında McCall kuldoplasti enteroselin önlenmesinde önerilen bir yöntemdir Kanıt seviyesi: Ib Histerektomi esnasında kardinal ve uterosakral ligamanların vajen kafına sütüre edilmesi, kubbe prolapsusdan sakınmak için önerilen bir yöntemdir. Kanıt seviyesi: III

McCall kuldoplasti prolapsus dışı nedenler için yapılan vajinal histerektomi esnasında postoperatif enteroseli önlemek için yapılabilir Seviye B

KORUYUCU YÖNTEMLER BÜTÜN HİSTEREKTOMİLERDE UYGULANMALIDIR Vajinal apeksin uterosakral-kardinal ligaman kompleksine asılması Cul-de-sac obliterasyonu (McCall Kuldoplasti) Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Cruikshank SH, Am J Obstet Gynecol 1987 Walters MD, Obstet Gynecol, 2013

Uterovajinal Prolapsus VAH HANGİ ENDİKASYONLA YAPILDI? Uterovajinal Prolapsus VAJİNAL HİSTEREKTOMİDE KAFIN YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR?

Vajinal histerektomi sırasında vajinal apeks süspansiyon yöntemleri Peritonizasyon Modifiye McCall kuldoplasti Round ligaman ve adneks köklerine fiksasyon Sakrospinöz ligaman fiksasyonu Yüksek sakrouterin ligaman süspansiyonu İliokoksigeal süspansiyon Sakrotüberöz ligaman süspansiyonu Yeni vajinal teknikler (IVS tuneller, mesh)

Montella & Morrill İnt Urogynecol J 2005; 16: 226-9

Profilaktik McCall Kuldoplastinin Başarısı

McCall vs Sakrospinöz fiksasyon Retrospektif vaka-kontrol çalışma Amaç postop vajinal kaf prolapsusunu önleme VAH esnasında SSLP (n: 62) ile modifiye McCall kuldoplasti (n:62) yapılmış 4-9 yıl takip Kaf Prolapsusu: SSF: %8, McCall: % 5, fark yok Herhangi bir vajen bölgesinde prolapsus: SSF: %27 McCall: %15 Fark yok

Bazı otörler total prolapsus veya uterosakral-kardinal ligamanların çok gevşek olduğu durumlarda Sakrospinöz fiksasyon yapılmasının gerekli olduğunu öne sürmüşlerdir. Cruikshank SH Am J Obstet Gynecol 1990 Meschia M Int Urogynecol J 1999 Vajinal prolapsunun tekrarlama riski olan hastalara Sakrospinöz fiksasyonun VAH’ın bir parçası olması gerektiği önerilmiştir Cruikshank SH Am J Obstet Gynecol 1991

Belirgin uterovajinal prolapsusu olan kadınlarda VAH ile birlikte SSF yapılabilir Olası kaf prolasusunun önlenmesinde başarısı yüksektir İntra- postoperatif komplikasyon oranları düşüktür

Vajinal histerektomide kapatılma esnasında kafın introitus seviyesine kadar indiği durumlarda Sakrospinöz fiksasyon yapılması önerilir. Kanıt seviyesi III SSF’nin tek veya çift taraflı yapılmasının önerilebilmesi için yeterli kanıt mevcut değildir. Kanıt seviyesi IV

Prolapsus dışı nedenler için yapılan histerektomilerde prolapsus olmasını önlemek amacıyla SSF veya abdominal sakrokolpopeksi yapılması önerilmemektedir. Kanıt seviyesi C

UTEROSAKRAL LİGAMAN SÜSPANSİYONU 1990’da Richardson prolapsusta uterosakral ligamanın aslında güçsüzleşmediğini, belirli yerden koptuğunu öne sürdü. Shull ve ark buradan hareketle uterosakral kolpopeksiyi gerçekleştirdiler. E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım

%10,9 Üreter Hasarı

Uterosakral ligaman süspansiyonu işleminde dikkatli olunması önerilir. Posthisterektomi vajinal kaf prolapsusu için etkili olmasına rağmen üreter hasarı oranı yüksektir Kanıt seviyesi III

Uterosakral ligaman süspansiyonu posthisterektomi prolapsusu riskini azaltmak için abdominal (Seviye B) ve laparoskopik (Seviye C) histerektomilerde uygulanabilir.

İLİOKOKSİGEAL FİKSASYON SSF’de Önemli vasküler-sinir yapıların yakınlığı Anterior vajen duvar prolapsusu Ağrı Sze ve Karram: 1997 Genellikle bilateral yapılır Vajen duvarındaki gerginlik SSF’den daha az olur

İliokoksigeal Fiksasyon 152 posthisterektomi kaf prolapsusu ve total uterin prolapsus hastası 6 hafta-5 yıl sonra %8 rekürrans (13/152) 2 hastada apikal prolapsus 8 hastada anterior vajen duvarı prolapsusu 3 hastada posterior duvar prolapsusu Shull BT, Am J Obstet Gynecol, 1993 Meeks GR, Am J Obstet Gynecol, 1994

En sık Sistosel nedeniyle SSF (n:78): Başarı: %94 IKF (n:50): Başarı: %91 Postop sistosel Kanama Ağrı Fark yok Fark yok Reoperasyon SSF’de: %11 İKF’de: %14 Carey MP, Aust N Z Contin J, 2003 En sık Sistosel nedeniyle

İliokoksigeal fiksasyon vajinal SSF ile ilişkili anterior vajen duvarı prolapsusunun insidansını azaltmaz ve rutin olarak önerilmemelidir Kanıt seviyesi IIb

Yaşlı, vajen boyu sakrospinöz ligamana erişemeyen veya sakrospinöz ligamana sütür konulması güvenli olmayan kadınlarda iliokoksigeal fiksasyon yapılabilir Walters MD, Obstet Gynecol, 2013

2465 Histerektomi Jinekolog, minimal invaziv jinekolog, ürojinekolog Apikal destek yapılma oranı %55,1 Apikal destek yapılmayanların %95,7’si jinekologlar

ÖZET VAH sonrası apikal desteğin sağlanması çok önemlidir Uterosakral – kardinal ligaman kompleksi vajen kafına fikse edilmelidir. McCall kuldoplasti ileride gelişecek kaf prolapsusunun profilaksisinde önemli yer tutar. Prolapsus dışı nedenlerle yapılan VAH’larda bu iki tedbir yeterlidir

ÖZET VAH sonrası kaf introitusa kadar geliyorsa sakrospinöz fiksasyonun eklenmesi mantıklı olacaktır. SSF’nin yapılamadığı durumlarda iliokoksigeal fiksasyon yapılabilir Uterosakral ligaman süspansiyonu etkili bir yöntem olmakla beraber üreter ile ilişkili komplikasyonlar akılda tutulmalıdır.

Mersin Kızkalesi TEŞEKKÜRLER