Prolapsus Cerrahisinde Tedavi Modalitelerinin Yaşam Kalitesine Etkisi Doç. Dr. İlknur İnegöl Gümüş Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ankara

Pelvik Organ Prolapsusu Pelvik organ prolapsusu (POP) pelvik organların ürogenital hiatustan herniasyonudur. Kadınların günlük aktivitelerini bozan önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Pelvik Organ Prolapsusu Multifaktoriyel etyoloji gösteren karmaşık bir hastalık sürecidir. Gebelik, doğumlar Yaşlanma Obezite Konnektif doku hastalıkları Hipoöstrojenizm (menopoz) Artmış karın içi basınç Ağır kaldırma Kronik öksürük (sigara, KOAH vs.) Kabızlık

Pelvik Organ Prolapsusu 50-79 yaş arası kadınlar arasında prevelans % 41 En sık sistosel Hayat boyu prolapsus operasyonu geçirme riski % 11 Yılda yaklaşık 200.000 (U.S.A) kadın operasyon olmakta POP için reoperasyon % 29 Nazema Y. Et al. Clinical Challenges in the management of vaginal prolapse Int. J Women’s Health 2014

Pelvik Organ Prolapsusu Yaşlı populasyon artıyor 2050’de yılda 250.000 POP cerrahisi daha eklenecek Yılda yaklaşık 1 milyar dolar (U.S.A) ekonomik gideri var ve gittikçe artıyor Yaşamı tehdit edici değil Yaşam kalitesini tehdit edici Nazema Y. Et al. Clinical Challenges in the management of vaginal prolapse Int. J Women’s Health 2014

Yaşam Kalitesi Nedir? Çok boyutlu, fiziksel, psikolojik ve sosyal açılardan zaman içinde birçok farklılıklar gösteren dinamik bir değişkendir. Bu kavram, laboratuar işlemleriyle ölçülen bir nicelik değil, sübjektif olarak yaşantılanan bir niteliktir. Örneğin, kişinin kaç saat uyuduğu değil, yaşam kalitesini belirleyen uykusundan memnun olup olmadığıdır.

POP yaşam kalitesini nasıl etkiliyor ? Üriner ve fekal inkontinans İşeme, defekasyon ve seksüel disfonksiyon Vücut imajlarında ciddi anlamda rahatsızlık duyma Uyku Bozuklukları Depresyon

Yaşam Kalitesi Anketleri Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire (PFDI-6) Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) Prolapse Quality of life Questionnaire (P-QOL) Pelvic Organ Prolapse Sypmtom Score (POP-SS) Incontinence Questionnaire (ICIQ) Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6) Colorectal-Anal Distress Inventory 8 (CRADI-8) Prolapse/Urinary Incontinence Sexuel Questionnaire (PIS-Q 12) Short form-36 Short form-12

Pelvik Organ Prolapsusu Uterin prolapsusu Kaf prolapsusu Enterosel Sistosel Üretrosel Rektosel

Tedavi Modaliteleri KONSERVATİF Pelvik taban egzersizleri (Kegel) Fizik Tedavi Peser kullanımı CERRAHİ Rekonstrüktif Abdominal yaklaşım Vajinal yaklaşım Laparoskopik yaklaşım Obliteratif Kolpoklezis EK TEDAVİ (adjunct) Yaşam tarzını değiştirme (kilo verme, egzersiz)

Cerrahi yöntemler

MEŞ VS DİĞER YÖNTEMLER ABDOMİNAL VS VAJİNAL YAKLAŞIMLAR UTERUS KORUYUCU VS HİSTEREKTOMİ

Meş ve Diğer yöntemler (Vajinal meş vs CAP) Prospektif randomize kontrol bir çalışma Vajinal mesh ve CAP karşılaştırılması, 12 aylık izlem 139 POP hastası Evre 2 (Meş grup 69, CAP 70) Başarı oranı meş % 81 (51/63), meş olmayan % 65 (P = 0.07), istatistiksel fark yok Meş erozyonu % 5,6, disparoni meş % 16.7, meş olmayan % 15,2 M Carey et al. Vaginal repair with mesh versus colporrhaphy for prolapse: a randomised controlled trial. BJOG 2009;116:1380–1386

Meş ve Diğer yöntemler (Vajinal meş vs CA) Meş grubunda başarı oranı daha fazla % 38-93 vs.% 27-71 Lee et al. Curr Opin Urol. 2012 Disparoni: Fark yok Murphy et al. Int. Urogynecol J. 2011

Vajinal Meş Kullanımı Iglesia CB et al. Vaginal Mesh for Prolapse A Randomized Controlled Trial. 2010:116 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Meş ve Diğer yöntemler (Vajinal meş vs uterosakral lig. Suspensiyonu) Çift-kör çok merkezli randomize bir çalışmada Evre 2-4 prolapsusu olan vakalar 32 hasta vajinal mesh (ön ya da total) +VAH 33 hasta uterosakral lig. suspensiyonu ve kolporafi +VAH Subjektif kür meş grubunda % 93.3, meş kullanılmayan grupta % 100 Postoperatif 3 ay sonunda yaşam kalitesi ölçeklerinde fark yok Meş erozyonu % 15,6 Iglesia CB et al. Vaginal Mesh for Prolapse A Randomized Controlled Trial. 2010:116 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Meş ve Diğer yöntemler (Posterior meş vs SSLF) Posterior meş vs SSLF, histerektomi ile birlikte 32 hasta evre 3,4 POP, 12 aylık izlem Anatomik ve QOL sonuçları benzer Komplikasyon oranı meş grubunda fazla (erozyon % 35, sistosel %50) Lopes ED et al. Transvaginal polypropylene mesh versus sacrospinous ligament fixation for the treatment of uterine prolapse: 1-year follow-up of a randomized controlled trial Int Urogynecol J (2010) 21:389–394

Meş ve Diğer yöntemler (Meş vs SSLF) Kaf prolapsusu vakalarında SSLF vs transvajinal meş Çok merkezli, randomize kontrollü, 12 aylık izlem 83 hasta SSLF ve 85 hasta meş Prolaps rekürrens oranı SSLF grubunda % 39,4 ve meş grubunda % 16,9 (p=0.003) Erozyon % 20.8. QOL her iki grupta benzer iyileşme Halaska M. et al. A multicenter, randomized, prospective, controlled study comparing sacrospinous fixation and transvaginal mesh in the treatment of posthysterectomy vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 2012:207

Abdominal ve vajinal yaklaşım (Abdominal sakrokolpopeksi vs vajinal sakrospinöz kolpopeksi) Sakrokolpopeksi grubu 47, vajinal sakrospinöz 48 İki yıllık izlem sonucu; Abdominal grupta subjektif başarı oranı % 94, vajinal grupta % 91 (P=.19). Abdominal grupta objektif başarı % 76, vajinal grupta % 69 (P=.48). Operasyon süresi abdominal grupta daha uzun (P<.01). Cost abdominal sakrokolpopekside daha fazla (<P0.01) Her iki gruptada QOL ve seksüel fonksiyonlarda düzelme (p<0.05) Maher CF et al. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:20-6.

Abdominal ve vajinal yaklaşım (Abdominal sakrokolpopeksi vs vajinal sakrospinöz kolpopeksi) Abdominal sakrokolpopeksi ve vajinal sakrospinöz kolpopeksiyi karşılaştıran 3 çalışmada (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004). Abdominal sakrokolpopeksi uygulananlarda vajinal sakrospinöz kolpopeksiden daha iyi sonuçlar mevcut; Rekürrens oranları düşük Disparoni oranları düşük Postoperatif denovo SUI düşük Surgical management of pelvic organ prolapse in women, Cochrane review 2013

Reoperasyon vajinal meş grubunda % 22, L/S grubunda % 5 (P=0.006) L/S sakrokolpopeksi: 53 Total Vajinal mesh:55 2 yıllık izlem sonucu; objektif başarı L/S sakrokolpopeksi grubunda % 77, total vajinal meş grubunda % 43 (P<0.001) Reoperasyon vajinal meş grubunda % 22, L/S grubunda % 5 (P=0.006) L/S sakrokolpopeksi grubunda istatistiksel olarak memnuniyet oranı daha yüksek

Abdominal ve vajinal yaklaşımda Meş Meş erozyonu abd. Sakrokolpopekside % 3.4 (Meta-analiz, 65 çalışma, 3827 hasta), Vajinal meşte % 10.7 Aynı meta analizde abd. Sakrokolpopekside barsak yaralanması % 1.6, ince barsak tıkanması % 1.1, ileus % 3.6, ileus ), vajinal meşte bu komplikayonlar daha az Murphy et al. Int. Urogynecol J. 2011

Uterus koruyucu cerrahi Abdominal sakrohisteropeksi vs VAH+CAP Abdominal sakrohisteropeksi (n=41) ve vajinal histerektomi ile CAP (n=41), Evre 3,4 12 aylık izlem sonunda prolapse bulgularının iyileşmesi ve üriner semptomlar açısından fark yok Ancak ağrı, aşırı aktif mesane açısından vajinal grup daha iyi Reoperasyon oranı histeropeksi grubunda daha fazla (RR:9.00) Operasyon zamanı abdominal grupta daha az VAH+CAP, abdominal gruba göre daha tercih edilebilir Roovers JP. et al. A randomised controlled trial comparing abdominal and vaginal prolapse surgery: effects on urogenital function. BJOG 2004;111:50-6.

Uterus koruyucu cerrahi VAH veya transvajinal sakrospinöz uterin suspensiyon yapılan hastalarda seksüel fonksiyonu değerlendirme 158 POP hasta, < 50 yaş ve seksüel aktif Her iki grupta seksüel fonksiyonlar iyileşmekle birlikte, istatistiksel fark yok. Jeng CJ et al. Sexual functioning after vaginal hysterectomy or transvaginal sacrospinous uterine suspension for uterine prolapse: a comparison. J Reprod 2005;50:669-74

Uterus koruyucu cerrahi VAH+SSLF+CAP vs SSLF+CAP Retrospektif 146 hasta (120 histerektomi, 26 histeropeksi) 5 yıllık sonuçlar Total objektif kür % 67,8 subjektif kür % 64,4 Başarı oranları ve seksüel fonksiyonlar açısından her iki grup arasında fark yok Ancak histerektomi grubunda POPDI-6 skoru daha düşük Lo TS. et al. Long-term outcome of native tissue reconstructive vaginal surgery for advanced pelvic organ prolapse at 86 months: Hysterectomy versus hysteropexy. J Obstet Gynaecol 2015

Sonuç 1 POP, kadınların yaşam kalitesini ciddi anlamda bozan önemli bir halk sağlığı sorunu, Yaşamı tehdit eden değil, Yaşam kalitesini tehdit edici,

Sonuç 2 Dünya populasyonu süratle yaşlanmakta, Yaşlı kadın nüfusunun artışı ve özellikle daha aktif ve kaliteli yaşam arzusu dikkate alındığında ürojinekolojik sorunlarla (idrar kaçırma, rahim ve mesane sarkmaları gibi) gittikçe daha büyük oranlarda karşılaşacağımız şüphesizdir. Kadınlar daha bilinçlenmekte ve hayat kalitelerini artırıcı tedavi şekillerine başvurmakta,

Sonuç 3 Tedavi seçimi, hastanın beklentileri, yaşı, seksüel aktif olup olmaması, cerrahın tecrübesi gibi durumlar göz önüne alınarak yapılmalı, Hangi hasta, hangi cerrahiden daha fazla yarar sağlayacağını öngörme konusunda operasyon öncesi oluşturulacak anketler de başarı oranını ve QOL arttırabilir.

TEŞEKKÜREDERİM