Varis Tedavisi: İleri tedavi uygulamaları Dr. Levent Oğuzkurt Medical Park Bahçelievler Hastanesi, İstanbul loguzkurt@yahoo.com

Varis tedavisinde temel ilkeler Doğru tanı Doğru hasta seçimi Doğru tedavi yöntemi

Variköz ven > 3 mm subkütan genişlemiş venler

Doppler US Venöz Anatomi

GSV Safen kompartmanı < 1% 30-35%

BSV Duplikasyonu

Popliteal fossa Küçük safen veni

Giacomini Veni Eski ismi Femoropopliteal ven Giacomini veni: Posterior uyluk sirkümfleks veni yoluyla VSM ile birleşen ven Bir intersafenöz ven Giacomini ven yetmezliği safen venlerine göre 10 kat daha seyrektir

Ant uyluk sirkümfleks v. Post uyluk sirk v. Ant ksesuar BSV Post aksesuar BSV BSV Post arch v. (Leonardo v.)

Perforan Venler Musküler fasyayı delerek yüzeyel ve derin venler arasında ilişki kurar Sınıflama Ayak Ayak bileği Bacak Uyluk Gluteal

YAKINMALAR

Klinik bulgular Yakınma Bulgu Ağrı, ayakta yanma/sıcaklık hissi, kramp, ayak yorgunluğu, ağırlık hissi, kaşıntı, uyuşma, Şişlik (bulgu) Huzursuz bacak sendromu Bulgu Ven genişlemeleri Variköz ven (>3 mm) Retiküler ven (1-2 mm) Telenjektazi (< 1mm) Deri ve deri altı dokusu bulguları Şişlik Deri değişiklikleri Ülser

Klinik bulgu özellikleri Semptomlar sabah az, günün ilerleyen saatlerinde belirginleşir Uzun süre ayakta durmakla belirginleşir Sıcak havalarda belirginleşebilir (genellikle) Doğurgan kadınlarda adet süresinde belirginleşebilir Ayağı yükseltme ihtiyacı hisseder Yatınca ya da ayak elevasyonuyla azalır Egzersizle azalır (genellikle) Varis çorabı kullanımı ile azalabilir

Hasta yakınmaları ile bulguları başdaştırmak zor!!! Belirgin varisi olan insanlar asemptomatik olabilir! (Variköz venlerin şiddetiyle klinik bulgular korelasyon göstermez!!!) Hiçbir varisi ya da venöz yetmezliği olmayan insanlarda venöz semptomlar (ağrı, yorgunluk, yanma hissi vd) olabilir!!!

Toplumun %3-29’unda telenjektazi ya da diğer varisler olmamasına rağmen venöz semptomlar vardır Erkekler Kadınlar The San Diego Population Study. Arch Intern Med 2005;165:1420-1424

Tedavi kararı verirken Hasta Yakınmaları Bugünkü şikayetleri Semptomlar (ağrı, yorgunluk vd) Kozmetik kaygı Gelecekte hastalığın ilerleme/kötüleşme kaygısı Tedaviden beklentileri Venöz yetmezlik haritası Kullanılacak tedavi yöntemleri ………………belirleyicidir

TEDAVİ

EVA Kimlere yapılmalı? A) Sadece BSV yetmezliği B) BSV yetmezliği + Variköz venler C) BSV yetmezliği + Klinik yakınmalar D) BSV yetmezliği + Variköz venler + Klinik yakınmalar Venöz yetmezlik olmadan variköz venler Venöz yetmezlik olmadan retiküler v./telenjektazi

Doppler US bulgusunun önemi Hangi vende yetmezlik var Safen venleri, diğer venler Venin hangi segmentinde yetmezlik var?

TİP 1 TİP 2 TİP 3 TİP 4

Nereye kadar tedavi edelim?

Nereye kadar tedavi edelim? ETA Köpük

Yetmezlik olan vende tortuozite varsa

Yetmezlik olan vende tortuozite varsa Venin US ile kompresyonu ve telin ilerletilmesi Hidrofilik te kullanımı 2-3 ayrı girim Floroskopi rehberliği

BSV yetmezliği ve varisler

Alternatif tedaviler Varis tedavisinde Perkütan termal/kimyasal ablasyon Cerrahi sıyırma ve yüksek bağlama Dışında tedavi yöntemi var mı? ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anésthesie Locale) CHİVA (Venöz yetmezliğin ambulatuar hemodinamik tedvaisi)

Ne yapalım? Eşlik eden Derin ven yetmezliği varsa Derin ventrombozu varsa

Kalan varislere ne yapalım? Safen ven tedavisi sonrası Hiçbir şey yapma Flebektomi Aynı seans Daha sonra Skleroterapi (köpük)

Flebektomi

Perforan ven yetmezliğine ne yapalım? Hiçbir şey yapma Lazer/RF Skleroterapi SEPS (Sub-fascial Endoscopic Perforating Surgery)

Tedavide derin ven trombozu riski EVLA ya da RF Skleroterapi Öneriler: Skleroyu ilk dönem çok az yapmalı İlk dönem kural: çok iğne girimiyle az sklero yapmak Alıştıkça doz ve etkinlik artırılabilir Doz üst sınırı yok Ancak özellikle ilk dönemde 5-10 ampülle sınırlayın Köpük ile DVT riski daha fazla çünkü daha etkili DVT geliştiğini anladığın an antikoagülasyon başlamalı Popliteal vene uzanan DVT varsa endovasküler tedavi etkili olabilir Tedavi sonrası hastalara ayakta beklenmedik şişlik olursa hemen gelin diye belirtin

AĞRI YÖNETİMİ

Ağrı yönetimi İğne girimi Tümesan anestezi Yanma hissi (ETA) Lokal anestezi iv sedoanaljezi Sinir blokları (femoral/siyatik) Bölgesel anestezi (spinal/epidural) Genel anestezi

Komplikasyonlardan korunma Ağrı, morarama, sertlik kızarıklık Deri yanığı Enfeksiyon Dizestezi (sık) Nöral hasar (çok seyrek) Pigmentasyon (genellikle skleroterapi ile) Derin ven trombozu

Sonuç Safen ven yetmezliği ve varisler insanların yaşam kalitesini bozabilen bir halk sağlığı sorunu Endovenöz lazer/RF ablasyon safen ven yetmezliğinde etkin bir tedavi Tedavinin iyi olması için İyi Doppler US inceleme İyi venöz anatomi bilgisi Hasta kliniğinin iyi değerlendirilmesi İşlem öncesi hastanın iyi bilgilendirilmesi İşlem sırası ağrının giderilmesi gerekir

ÖRNEK OLGULAR

Ne yaparsınız? 48 yaşında kadın Sol BSV yetmezliği Büyük varisler Ağrı yorgunluk

Örnek olgu 40 yaş erkek Fİ: He riki bacakta yaygın varisler (CEAP 2) Yakınma: Yok Doppler US incelemede Her iki büyük safen ven yetmezliği Nasıl tedavi edelim?

Örnek olgu 25 yaş bayan CEAP 1 Bacakta kılcal venler Yakınma: ayaklarda belirgin ağrı ve yorgunluk Doppler US incelemede Büyük safen ven yetmezliği var Variköz ven yok Nasıl tedavi edelim?

Ne yaparsınız? 39 yaşında kadın Sağ BSV yetmezliği + Variköz ven yok Telenjektazi + CEAP 1 Kaşıntısı var

Ne yaparsınız? Her iki bacakta ağrı ve yorgunluk yakınması olan 25 yaşında bayan Tüm trunkal venler normal

Örnek olgu 25 yaş bayan CEAP 0 Fizik inceleme normal Yakınma: Her iki bacakta ağrı, şişlik ve yorgunluk Doppler US incelemede Sağ büyük safen ven yetmezliği Nasıl tedavi edelim?

Ne yaparsınız? 51 yaşında kadın Yakınma yok Sadece görüntü sorun yaratıyor

Ne yaparsınız? 55 yaşında bayan Ayaklarda ağrı ve yorgunluk Varis olan bölgelerde kaşıntı Görüntü sorun yaratmıyor

Teşekkürler….. loguzkurt@yahoo.com