Anesteziyolog Nöropatik Ağrı ve Tedavisinin Neresinde? Dr Fuat GÜLDOĞUŞ 2015

Anesteziyolog Nerede? Oluşturan taraf Önleyen taraf Tedavi yapan taraf

Postoperatif ağrıda Anestezi ekibi olarak neredeyiz ?

Postoperatif ağrıda Anestezi ekibi olarak neredeyiz ? Preop önlem İntraop öneri Postop tedavi ve izlem Postoperatif ağrı takibimiz yeterli mi ? Erken dönem …….Akut ağrı ekibi Geç dönem ………Cerrahi bölüm işbirliği Kronikleşen postoperatif ağrıdan haberimiz var mı? Inguinal herni/apendektomi Torakotomi/mastektomi …….vs Anesteziye bağlı kronik postoperatif ağrı ne oranda ? Kronik bel ağrısı Baş ağrısı Poziyona bağlı nöropatiler Preoperatif önlem ne oranda ? Preemptif/Preventif

Nöropatik Ağrı Periferik Santral Travmatik İskemik Sinir kompresyonu Polinöropati Pleksus yaralanması Root kompresyonu Trigeminal nevralji/PHN Fantom ağrısı Kanser ya da tedavisine bağlı periferik polinöropati Santral İnme Multipl skleroz Spinal kord yaralanmaları Sringomiyeli Epilepsi Yer kaplayan lezyonlar

Nöropatik Ağrı Periferik veya santral sinir sisteminde lezyon veya disfonksiyona karşı oluşan uygunsuz yanıt Ağrı algılanması Sinir lezyonu İnici inhibitör sistem Çıkan yollar Nosiseptif afferent Spinal kord Ektopik deşarjlar

Santral Sensitizasyon Sinir injuri sonrası, arka kökten artmış uyarı girişi santral sensitizasyonu oluşturabilir Ağrı algılanması Sinir lezyonu İnici inhibitör sistem Çıkan yollar Anormal deşarjların oluşturduğu santral sensitizasyon Nosiseptif afferent lif Ağrı algılanması (allodynia) İnici inhibitör sistem Taktil uyarı Çıkan yollar

Postoperatif nöropatik Ağrı Cerrahi işleme bağlı Cerrahi kesiye bağlı sinir travması Ekartasyon sonucu sinir travması Deafferantasyon Anesteziye bağlı Sinir blokları sırasında travma Santral bloklar (1/13.000-30.000) Periferik sinir blokları (%0.8-2.8) Turnikeye bağlı hasar Hasta pozisyonuna bağlı Belirsiz Travma hastalarında preop nöropati semptom sorgulaması ve nörolojik muayene yapılmadığında, ortaya çıkan nöropatinin kaynağı belirsiz kalacaktır Periferik sinir blokları ile yapılan ektremite cerrahileri sonrası oluşan nöropatiler

Cerrahi İşleme Bağlı Torakotomi sonrası interkostal nöropati/Nörinom Mastektomi sonrası Fantom/Nörinom/İnterkostobrakial nevralji Kolesistektomi sonrası Fantom/Nörinom İnguinal herni onarımı ve apendektomi sonrası ilioinguinal nevralji / Genitofemoral nevralji / Nörinom Ekstremite amputasyonu sonrası Fantom/Stump

Posterolateral insizyon Kesi/Retraktör/kas korunmaması/yanlış sütür tekniği Kas koruyucu yöntem İnterkostal sütür tekniği

Mastektomi Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi, aksiller LN diseksiyonu gereksinimini ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının oluşmamasını sağlayabilir İnterkostobrakial sinirin korunması da postoperatif nöropatik ağrı gelişimini azaltabilir

Fantom ağrısı; preempitif ve preventif uygulamalarla insidansı azaltılabilir

Anesteziye Bağlı

Santral bloklar Santral bloklarda iğne veya kateter ile spinal korda veya sinir köklerine hasar verilebilir Direkt travma ile Radikülopati (enjeksiyonda direnç ve ağrı/GA altında işlemlerde risk artar) Konus medullaris hasarı (MR da hasar saptanması) Epidural hematom (1/150.000) veya abse (1/2.000-500.000) Kauda ekuina sendromu LA ilacın kısıtlı bir alanda birikerek BOS içinde iyi dağılamaması LA biriktiği yerde yüksek miktarlara ulaşarak toksik etki İnce iğneler ile yavaş enjeksiyona bağlı lokal birikim ve mikrokateterlerin kaudal yönde ilerletilmesi

Periferik Sinir Blokları Direkt iğne ile mekanik travması İğne ve LA ile mekanik ve şimik travma LA toksisitesi ÖNLEM: USG Sinir stimülatörü Ölçüme dayalı kör yöntemler ve parestezi hissi oluşturularak yapılan uygulamaları terketmek

Sinir travma nedenleri Direkt sinir travması Cerrahi yaralama Traksiyon Kompresyon İğne ile hasar İntranöral injeksiyon İlaç toksisitesi Transient Nörolojik semptomlar (TNS) Adhesif araknoidit Hatalı ilaç enjeksiyonu Enfeksiyon Hematom

Kronik ağrı ile ilişkili faktörler Cerrahinin tipi Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı şiddeti Psikolojik faktörler Genetik faktörler

Yetersiz Tedavi Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği

Preemptif analjezi Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve cerrahi boyunca etkili olarak postoperatif ağrı gelişimini önleyen yaklaşımlardır Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır Amaç; Santral sensitizasyonu önlemek

Multimodal analjezi İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri analjezik etkiyi artırabilir Kullanılan ajanların dozları azaltılarak yan etki oranı azaltılabilir

Multimodal (dengeli) analjezi Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

Preventif Analjezi (Koruyucu analjezi) Ağrıyla uyarılan duyarlılaşmayı kontrol edebilen, herhangi bir ameliyat öncesi analjezik rejimi içeren, preemptif analjezinin daha geniş bir uygulamasıdır NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin, dekstrometorfan Epidural LA+ketamin Gabapentin Epidural neostigmin Lidokain EMLA + gabapentin

Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı Perkins & Kehlet Macrae Mastektomi 11 - 49 % 23 - 49 % Torakotomi 22 - 67 % 5 - 67 % Kolesistektomi 3 - 56 % 3.4 - 27 % İngüinal Herni 0 - 37 % 15 - 63 % Vasektomi N/A

Postoperatif ağrıya yaklaşım Postoperatif ağrının kronikleşme potansiyelinin öngörüsü TEDAVİ Preoperatif önlemler İntraoperatif yaklaşımlar Postoperatif etkin ağrı tedavisi Postoperatif kronik ağrının tanımlanması (apendektomi, inguinal herni onarımı sonrası gibi) Mekanizmasına göre ağrı tedavisi seçimi

Anesteziyolog nöropatik ağrının neresinde Nöropatik ağrı oluşturma +++ + Nöropatik ağrı önleme + +++ Nöropatik ağrı tanımlama +/_ ++ Nöropatik ağrı izleme _ + Nöropatik ağrı tedavisi _ + Varolan Olması gereken

Anesteziyolog Nerede? Oluşturan taraf Önleyen taraf Tedavi yapan taraf

Klinik Yetkinlik: Bilgiyi, kişisel, sosyal ve/veya metodolojik becerileri tıbbi kararlar konusunda kullanabilme yeteneğidir; Girişimsel Yetkinlik: Bilgiyi, kişisel, sosyal ve/veya metodolojik becerileri tıbbi girişimler konusunda kullanabilme yeteneğidir. SPİNAL ANESTEZİ UYGULAMALARI 4 EPİDURAL ANESTEZİ UYGULAMALARI 4 KAUDAL ANESTEZİ UYGULAMALARI 3 KOMBİNE SPİNAL- EPİDURAL ANESTEZİ UYGULAMALARI 4 ÜST EKSTREMİTE SİNİR BLOKLARI 3 ALT EKSTREMİTE SİNİR BLOKLARI 3 HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ 4 AĞRI ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ UYGULANMASI 4 AĞRISIZ DOĞUM 3 T: Hastaya tanı koyma ve sonrasında tedavi için yönlendirebilme düzeyi TT: Ekip çalışmasının gerektirdiği durumlar dışında herhangi bir desteğe gereksinim duymadan hastanın tanı ve tedavisinin tüm sürecini yönetebilme düzeyi 3: Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyini ifade eder. 4: Karmaşık olsun veya olmasın her tür olguda girişimi uygulayabilme düzeyi

TEŞEKKÜRLER