Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 Mayıs 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. C. Yıldırım Çakar

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI 21.05.2015

Olgu: 7 aylık ,kız Hikaye: 3,5 aylık iken dış merkeze ateş yüksekliği nedeni ile başvurmuş ve BK yükseklği olduğu söylenip ab tedavisi verilmiş. Yengesine Tbc tanısı konması nedeni ile aile taraması yapılmış. Hastanın PPD 14 mm (BcG +), T spot tb (-) hastaya 3 kez açlık mide suyunda ARB negatif bulunmuş. Toraks BT’de lenfadenopatileri olması nedeniyle 1 ay önce hastaya üçlü anti-tb (İzoniazid , rifampisin, pirazinamid) tedavisi başlanmış. Hastanın takiplerinde kusması olması üzerine acil servisimize yönlendirildi.

Fizik Muayene Ateş: 36 °C KTA:120/dk TA:90/50 mmHg SS : 40/dk SpO2 :%98 (Oda havasında) Genel durum: İyi. Cilt: Turgor, tonus doğal. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğalBoyunda kitle ve LAP yok. Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Solunum sistemi: Bilateral AC sesleri eşit ve doğal Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal.. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Nöromüsküler sistem: doğal

Özgeçmiş: miad doğum, nsvy, 2730 gr Soygeçmiş: anne:31 yaş ,SS baba:35 yaş ,SS akrabalık yok.. ailede tbc öyküsü:1,5 ay önce yengesine aktif tbc tanısı konmuş ve anti-tb tedavisi alıyor.

Labaratuvar: WBC: 22.700 /mm³ Kreatinin: 0,51 mg/dl BUN:14 AST: 323 U/L ALT: 160 U/L GGT: 44 LDH:370 Na: 135 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca: 10.6 mg/dl Albumin:4.3 D.Bilirubin:0,2 T.Bilirubin:0,3 Ürik Asit: 12,9 mg/dl CRP: 0.44 mg/dl Sedim: 2 mm/h WBC: 22.700 /mm³ ANS: 4400/mm³ Hgb: 13.6 g/dl PLT: 512,000/mm

PA AC GRAFİSİ

TORAKS BT: SONUÇ:Subkarinal, sağ paratrakeal, sağ hiler 2 cm çapa ulaşan lenfadenopatiler. Sağ akciğer üst lob anteriorda subsegmenter atelektazi. Sağ akciğerde havalanma fazlalığı . Sağ akciğer alt lob posterobazalde yuvarlak konturlu dansite. Sağ akciğer üst lob anteriorda subsegmenter atelektazi lehine yorumlanan konsolidasyon görüntüsü izlendi.

Bronkoskopi

BAL (bronkoalveolar lavaj)

Problem Listesi: TB enfeksiyonu – ……. süredir anti-TB tedavi kullanmakta Kusma KCFT ve ÜA yüksekliği Ne düşünürsünüz? Ne yapalım?

Klinik izlem-1 Hastanın KCFT ve ürik asit yüksekliği olduğu için anti-tbc tedavisine ara verilmesi planlandı.

Klinik izlem-2 Hastada hiperürisemiye yönelik tedavi başlandı. Anti-tbc tedavisine ara verildikten 1 hafta sonra: AST: 58 U/L ALT : 62 U/L Ürik asit : 2,5 mg/dl oldu İzoniazid, rifampisin ve pirizinamid’ den oluşan anti tbc tedavisi tekrar başlandı.

Klinik izlem-3 -HRZ tedavisinin takiplerinde ürik asit:9,8 olması üzerine allopürinol , hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu başlandı. -Kontrolde ürik asit:16,3 AST :213 ALT:58 görülmesi üzerine hastanın anti-tb tedavisi tekrar kesildi.

TÜBERKÜLOZ İLAÇLARI VE YAN ETKİLERİ

Anti-tüberküloz (TB) ilaçlar Bakterisidal etki, ilacın Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) basilini invitro olarak öldürmesidir. Sterilize edici etki ise, ilacın basili TB lezyonu içinde öldürmesi, aynı zamanda çok yavaş üreyen ve metabolizmasını yavaşlatmış basilleri de etkileyebilmesidir. Birinci seçenek ve ikinci seçenek ilaçlar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Çocuklarda çoğunlukla birinci seçenek ilaçlar kullanılırken, bu ilaçlara direncin olduğu durumlarda ikinci seçenek ilaçlar da kullanılabilmektedir

Anti tüberküloz ilaçlarının yan etkileri TB tedavisinde kullanılan ilaçların birçok majör ve minör yan etkileri görülebilmektedir. Çocukluk çağında ilaç yan etkilerine nadir rastlanmaktadır. Minör yan etkiler ilacın kesilmesini gerektirmezken, majör yan etkilerde ilaçlar ara verilmeli ya da tamamen kesilmeli, bir kısım hasta da yatarak tedavi edilmelidir. Tedavi başlangıcında hastalara, kullandıkları ilaçlarla ortaya çıkabilecek yan etkiler anlatılmalıdır. Hastalar, hekim tarafından ayda bir görülmeli, yan etkiler açısından sorgulanmalı ve fizik muayeneleri yapılmalıdır.

Minör yan etkiler İlaç kesmeyi gerektirmeyen yan etkilerdir 1. Gastrointestinal semptomlar: Hepatotoksisite dışı nedenlerle oluşan karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık, rifampisine ya da diğer ilaçlara bağlı olabilir. İlaçları tok karına vermek ve tek defada değil bölünmüş dozlarda vermek faydalı olabilir. 2. Vücut sıvılarının kırmızı/turuncu renge boyanması: Rifampisine bağlı olarak gelişir, özellikle gözyaşı, tükürük, ter ve idrarı boyayabilir. Tehlikesiz bir durumdur fakat aileyi ciddi endişelendirdiğinden, rifampisin başlamadan önce aileye bu yan etki anlatlmalıdır.

Minör yan etkiler 3. Rifampisine bağlı grip-benzeri tablo: Ateş, titreme, başağrısı, baş dönmesi, kas ve kemik ağrısı şeklinde görülebilir, rifampisin alımından 1-2 saat sonra başlayıp, 8 saate kadar sürebilir, çocuklarda oldukça nadirdir. 4. Deri reaksiyonları: TB ilaçlarının hepsi deri reaksiyonlarına neden olabilirler. Hastanın cildi peteşiyal döküntü varlığı açısından incelenmeli, peteşi varlığında Rifampisine bağlı trombositopeniyi araştırmak üzere tam kan sayımı yapılmalıdır. İzoniyazid ve rifampisine bağlı eksfoliyatif dermatit gelişebilir, bunun dışında dışında kalan deri reaksiyonlarında genellikle antihistaminik kullanmak yeterlidir.

Minör yan etkiler 5. Periferik nöropati: İzoniyazide bağlı, ayaklarda yanma hissi, çorap ve eldiven tarzı uyuşukluk şeklinde nörolojik reaksiyonlar görülebilir ve günde 10-50 mg B6 vitamininin tedaviye eklenmesi ile bu durum önlenebilir. Beslenme yetersizliği, malabsorbsiyonu ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda izoniyazid ile birlikte rutin olarak B6 vitamininin kullanılması önerilir. 6. Artralji: Genelde pirazinamide bağlı olarak gelişen eklem şikayetleridir. Genelde hafif seyreder ve kendi kendine geçer ve semptomatik (non-steroid antiinflamatuar) tedaviye iyi yanıt verir. 7. Kanda ürik asit yükselmesi: Pirazinamide bağlı olarak gelişir ve genelde tedaviyi kesmeyi gerektirmez.

Hiperürisemi tedavisi Hidrasyon İdrar alkalizasyonu Allopürinol sekiz saatte bir (10 mg/kg/gün; günde 3 doz) oral en yüksek 800 mg/gün Rasburikaz (rekombinan ürat oksidaz ) ; allopürinolün aksine daha önceden var olan ürik asiti de parçaladığından dört saat içinde kan ürik asit düzeyinde hızlı bir düşüş sağlar

Major yan etkiler Hepatotoksisite: İlaçların geçici ya da sürekli kesilmesini ve hastane yatışını gerektiren yan etkiler olup en sık hepatotoksisite karşımıza çıkmaktadır. Hepatotoksisite: En sık : izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid ile Aşırı karın ağrısı, kusma, sarılık, ilacı tolere edememe gibi --KCFT bakılmalıdır. AST ve ALT’nin semptom olmasa dahi normalin üst sınır değerinin 5 katını aşması, Hepatit semptomları olan çocuklarda 3 katını aşması ya da Bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması durumunda ilaçların tamamı hemen kesilmelidir. Hepatotoksisite, başta enfeksiyonlar olmak üzere başka bir nedene de bağlı olarak ortaya çıkabilir. Transaminazların çok yüksek olduğu durumlarda viral hepatitler için tetkikler yapılmalıdır.

Hepatotoksisite Major yan etkiler KCFT, normal değerlere ya da normalin iki katının altına düşünce tüm ilaçlara aynı dozlarda tekrar başlanır . İki hafta içinde transaminazlar ya da bilirubin düşmezse ve tedaviye başlanamazsa ya da hastada ikinci kez hepatotoksisite ortaya çıkarsa hasta bir çocuk göğüs hastalıkları uzmanına yollanmalıdır. Hastanın tedavisi hastanede yatırılarak yapılmalı ve hastanın beslenmesi, hidrasyonu ve genel durumu yakından takip edilmelidir. En az hepatotoksik ilaçtan başlayarak ve ilaçların artan dozlarda verilmesi ile yeniden hepatotoksisite gelişmesinin önüne geçilmeye çalışılır.

Major yan etkiler Çocuklarda en sık kullanılan yöntem şudur ; Hastalara karaciğer fonksiyonları normale dönünce önce etambutol başlanır, 2 gün ara ile KCFT yapılır ve yükselme olmazsa izoniyazid, 2 günde bir artan dozlarla (2. gün planlanan dozun 1/3’ü, 4. gün 2/3’ü, 6. gün tamamı) verilir. KCFT normal seyrederse, rifampisin 2 günlük aralarla benzer şekilde artırılarak eklenir. En son pirazinamid 2 günlük aralarla artırılarak eklenir.

Major yan etkiler Diğer bir yöntemde de ; karaciğer fonksiyonları normale dönünce etambutol, streptomisin başlanır, izoniyazid ve rifampisin sırayla eklenir. İzoniyazid yine artan dozlarda 2 gün aralarla ve 2 günde bir KCFT takibi ile verilir. KCFT normal seyrederse, rifampisin 2 günlük aralarla artırılarak eklenir. Bu tedavi pirazinamid içermediğinden tedavi süresi 9 aya uzatılmalıdır.

Major yan etkiler Hipersensitivite (aşırı duyarlılık) reaksiyonları: En sık görülen : deri döküntüsü ve ateştir. Döküntü daha çok gövdeyi, daha az da ekstremiteleri tutan, genellikle eritematöz ve kaşıntılır, maküler ya da papüler karakterde. Hipersensitivite reaksiyonu geliştiğinde bütün ilaçlar kesilmeli ve hasta yatırılmalıdır. Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositopenik purpura: Rifampisine bağlı olarak ortaya çıkabilir ve çok ciddi bir tablo oluşturabilir. Bu reaksiyonların ortaya çıkması durumunda rifampisin kesilir ve hastaya bir daha verilmez.

Major yan etkiler Baş dönmesi ve işitme kaybı: Aminoglikozitlere bağlı bağlı vestibüler hasar ile oluşabilir. Ortaya çıktığında ilacı kesip bir kulak burun boğaz hastalıkları uzmanına danışılmalıdır. Görme bozukluğu: Genelde etambutole bağlı olarak gözükür. Görme bozukluğu olan hastada tüm ilaçlar kesilmeli ve hemen görme muayenesine yollanmalıdır. Eğer sorumlu etambutol ise tedaviden çıkartılmalıdır.

Tedavi rejimi değiştirildi Hastamızda ne oldu? Üçlü antiTB AST : 470 ALT : 206 ÜA: 12,9 Ara verildi AST : 65 ALT : 62 ÜA:2,5 AST:198 ALT: 97 ÜA:14,8 AST:53 ALT: 49 ÜA: 3,3 Tedavi rejimi değiştirildi KCFT ve ÜA yüksekliği KCFT ve ÜA yüksekliği KCFT ve ÜA yüksekliği

Hasta Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ile birlikte değerlendirildi. Anti-tbc tedavisine öncelikle etambutol + streptomisin başlanması, INH artan dozlarla ve KCFT takip edilerek 2 gün aralıklarla dozun arttırılması, KCFT normal seyrederse RİF ‘in tedaviye eklenmesi , PRZ verilemediğinden tedavinin 9 aya uzatılması planlandı.

Tedavi planlaması Etambutol + Streptomisin 2 gün + INH 2 gün (1x50 mg) Etambutol + Streptomisin + INH 2 gün (1x25 mg) + INH 2 gün (1x50 mg) + INH 2 gün (1x75mg) Etambutol + Streptomisin+ İzoniazid + Rifampisin 2 gün (1x25 mg) Rifampisin 2 gün (1x50 mg) Rifampisin 2 gün (1x75 mg) Endobronşiyal lezyonu olduğu için sistemik steroid de tedaviye eklendi

Hastanın yatışı süresince KCFT ,ürik asit değerleri ve kliniği yakın izlendi. Göz muayenesi ve işitme testi yapıldı. Takiplerinde sorun yaşanmayan hasta KCFT ve labaratuvar takibi ,göz muayenesi,işitme testi kontrolleri önerilerek taburcu edildi. 27.4.2015’te poliklinik kontrolünde: AST: 64 U/L ALT: 41 U/L ÜA: 6,3 mg/dl