TAMOKSİFEN KULLANAN HASTALARDA TAKİP VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Nurettin AKA Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

« Selektif Östrojen Modülatörü » Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Agonist Antagonist SERM « Selektif Östrojen Modülatörü »

Tamoksifen Anti - östrojen Meme Agonist Endometriyum Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Epitel hücre proliferasyonunu azaltır Anti - östrojen Meme Agonist Endometriyum

Tamoksifen « Agonist Etki » Endometriyal hiperplazi Myom Polip Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Standart dozlarda, « Agonist Etki » Endometriyal hiperplazi Myom Polip Endometriyal tümörler ile ilişkili

Tamoksifen Potansiyel yan etkiler : Hafif bulantı Deri döküntüsü Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Potansiyel yan etkiler : Hafif bulantı Deri döküntüsü Sıcak basması Vajinal akıntı Adet düzensizlikleri Cinsel işlev bozuklukları Tromboemboli, retinit ( Nadir )

RİSK Endometriyum Kanseri Tamoksifenin Yan Etkileri ve Yönetimi Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin Yan Etkileri ve Yönetimi Endometriyum Kanseri Yaş eşleştirilmiş populasyona göre, x 2-3 RİSK « Doz bağımlı » Day R. ve ark. Ann N Y Acad Sci 2001;949:143 « Zaman bağımlı » Osborne JK ve ark. N Eng J Med 1998;339:1609

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin, endometriyal malignite ya da diğer histopatolojik değişikliklere neden olma kabiliyeti de « premenopozal » ve « postmenopozal » kadınlarda değişmektedir Swerdlow AJ J Natl Cancer Inst 2005;97-375

Wickerham DL, J Clin Oncol2002; 20:2758. Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Uterus Sarkomu İlk çalışmalar, uterus sarkomu riskini kanıtlayamıyor Uzun dönem izlem raporları : Uterus Karsinosarkom Malign Mikst Müllerian Tümör veya « insidansında çok küçük artış ! » Wickerham DL, J Clin Oncol2002; 20:2758.

Jinekolojik Muayene Ultrasonografi Endometriyal Biyopsi Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin Önemli Yan Etkilerinin Yönetimi Jinekolojik Muayene Ultrasonografi Endometriyal Biyopsi Endometriyal Koruma

Yıllık jinekolojik muayene Anormal kanamaların doğru değerlendirilmesi Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi - 1 Uterin kanser taraması için kanıta dayalı öneri yok ! Yıllık jinekolojik muayene Anormal kanamaların doğru değerlendirilmesi Fisher B ve Ark. ( Project P-1 Study.) J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371.

Yalancı pozitiflik oranı ! İyatrojenik morbidite ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 2 Transvajinal ultrasonun yararı kanıtlanamamıştır ! Yalancı pozitiflik oranı ! İyatrojenik morbidite ! Gerber B. ve ark. J Clin Oncol 2000; 18:3464.

Görüntülemede uyumsuzluk Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 3 « Postmenopozal meme kanseri olan tamoksifen kullanan hastalarda, Sonografide  kistik kalınlaşmış endometriyum, Histeroskopide  atrofik düz endometriyum Histerektomi materyalinde  karakteristik yoğun stroma/dilate bezler gözlenmiştir » Görüntülemede uyumsuzluk Gereksiz invaziv işlem ! Mustafa Coşan Terek ve ark. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Mart 2004, 7(1), S. 1-10

Asemptomatik kadınların %25 ’inde, Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 4 Pelvik ultrasonografi dikkatli yorumlanmalı ! Endometriyum Kanseri ? USG Asemptomatik kadınların %25 ’inde, Ancak bu bulgular, endometriyal patoloji ile ilişkili değildir !

Efektif mi ?  TV - USG Endometriyal Biyopsi Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 5 Asemptomatik tamoksifen kullananlarda , ve/veya kanser taraması için rutin uygulamak ? TV - USG Endometriyal Biyopsi Efektif mi ? 

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 6 Postmenopozal tamoksifen kullanan hastaların, izlenir %90 TV - USG Endometryial kalınlıkta artış Düzensiz ekojenite

postmenopozal dönemdeki düşük ya da yüksek riskli tüm kadınlar Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 7 Meme kanseri tedavisinde tamoksifen tedavisine başlamadan önce; postmenopozal dönemdeki düşük ya da yüksek riskli tüm kadınlar taranmalıdır ! Markovitch O, Gynecol Oncol 2004;94:754-9

Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 8 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 8 Tamoksifen alsın ya da almasın, ultrasonografik ve histopatolojik bulgular DEĞİŞMEZ ! Premenopoz Postmenopoz Tamoksifen alanlarda, anlamlı olarak anomali görülme oranı ARTMIŞTIR !

Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – SONUÇ 1 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – SONUÇ 1 Asemptomatik kadınların, bilinen uterin kanser geliştirme riski YOKTUR ! Premenopoz Premenopoz Rutin jinekolojik muayene dışında, ekstra takibe gerek YOKTUR !

ACOG June 2006; Washington, DC. Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – SONUÇ 2 Postmenopoz Tamoksifen tedavisi öncesi, TV – USG gerekirse sonohisterografi ya da histeroskopi ile değerlendirilmeli ! ACOG June 2006; Washington, DC.

Endometriyal Biyopsi Yararlı mı ? Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Biyopsi Yararlı mı ? Tamoksifen kullanan asemptomatik hastalarda, rutin endometriyal biyopsi yararlı DEĞİLDİR ! Operatif işlemlerde gereksiz artış !

Endometriyal Koruma - 1 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Her ne kadar östrojen kullanımı olan hastalarda eş zamanlı progestin kullanımı, endometriyal hiperplazi ve kanser riskini azaltsa da; Progestinin, meme kanseri gelişimi ve tamoksifen kullanan kadınların endometriyumuna etkisi bilinmemektedir !

LNG - RİA kanserin tekrarlama riskini artırabilir ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Koruma - 2 LNG - RİA Tamoksifen kullanan kadınlarda, polip ve diğer endometriyal sorunları önlese de kanserin tekrarlama riskini artırabilir !

ÖNERMEMEKTEDİR ! Endometriyal Koruma - 2 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Koruma - 2 « The American College of Obstetricians and Gynecologists » ACOG Endometrial koruma için LNG – RİA uygulamasını ÖNERMEMEKTEDİR !

Yıllık Pelvik Muayene + Sitoloji Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Asemptomatik Tek taraflı Basit Over Kistleri Takip Tamoksifen’den 3-6 ay sonra  ve TV - USG Yıllık Pelvik Muayene + Sitoloji

Sıcak Basmaları Meme kanserli hastada, Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Sıcak Basmaları Meme kanserli hastada, « hormon replasman tedavisi » ÖNERİLMEZ ! SSRI  « Selektif Serotonin Re-uptake İnhibitörleri »

Vajinal Kuruluk ve Disparuni Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Premenopozal hastalarda, Vajinal Kuruluk ve Disparuni Tamoksifen Vajina Epiteli Anti-östrojenik Etki Lokal östrioller ?  Lubrikanlar tercih edilmeli ! 

Gebelik Tamoksifen, bir kontraseptif yöntem değildir ! Teratojenik ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen, bir kontraseptif yöntem değildir ! Teratojenik ! Premenopozal hastada amenore gelişse bile, kontraseptif yöntem kullanılmalıdır ! Gebelik

Tromboembolik Hastalık Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tromboembolik Hastalık Venöz tromboembolik olaylarda artış ile ilişkili ! İlk 2 yıl içinde önemli prokoagülan etki ! Pulmoner emboli RİSK : x 3 Derin ven trombozu

Tromboembolik Hastalık ilaç kullanmayı bırakmalı ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tromboembolik Hastalık Geçirilmiş cerrahi Kırık İmmobilizasyon Tamoksifene bağlı, venöz tromboembolide risk faktörleri Beklenen cerrahi ve seyahatten birkaç gün önce, uzamış immobilizasyonda ilaç kullanmayı bırakmalı !

Normolipidemik olsalar da, periyodik plazma lipid düzeyi takibi ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Hiperlipidemi Ateroskleroz ! Akut Pankreatit ! Normolipidemik olsalar da, periyodik plazma lipid düzeyi takibi !

Yıllık rutin göz muayenesi ! Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Göz Ciddi göz hastalığı riskinde (Makula dejenerasyonu gibi) artış yok Katarakt’ta az artış var Yıllık rutin göz muayenesi !

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 1 Kanlı akıntı, lekelenme, damlama tarzı tüm anormal vajinal kanamalar araştırılmalıdır Tamoksifen alan kadınlar; endometriyal proliferasyon, endometriyal hiperplazi, endometriyal kanser ve uterin sarkom gelişme riski konusunda bilgilendirilmelidir ACOG - Haziran 2006

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi ACOG - Haziran 2006 Mesaj 2 Tamoksifen tedavisi alan premenopozal asemptomatik kadınların bilinen uterin kanser gelişme riski yoktur, bu yüzden rutin jinekolojik muayenenin dışında ekstra takibe gerek yoktur Premenopozal hastalara, düzensiz kanamalarda hastanın mutlaka bir jinekolog tarafından görülmesi öğretilmeli, gerekli jinekolojik değerlendirme ile birlikte endometriyal örnekleme yapılmalıdır, ayrıca tamoksifen kullanımı yeniden değerlendirilmelidir

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi ACOG - Haziran 2006 Mesaj 3 Düşük ya da yüksek riskli tüm tamoksifen tedavisi alan postmenopozal kadınlarda atipik hiperplazi gelişme riski; terapi öncesi varolan ya da olmayan benign endometriyal poliplere bağlıdır Bu yüzden tamoksifen tedavisi öncesi postmenopozal kadınların transvajinal ultrason ile, ve gerektiğinde sonohisterografi ya da ofis histeroskopi ile taranması gerekmektedir

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi ACOG - Haziran 2006 Mesaj 4 Tamoksifen tedavisi alan postmenopozal kadınlar, endometriyal hiperplazi ve kanser semptomları açısından yakın takip edilmelidir Eğer atipik endometriyal hiperplazi gelişir ise, gerekli jinekolojik değerlendirilme ivedilikle yapılmalıdır ve tamoksifen kullanımı açısından hasta yeniden değerlendirilmelidir

Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi ACOG - Haziran 2006 Mesaj 5 Tamoksifen kullanımı zorunlu ise atipik hiperplazili kadınlar histerektomiye yönlendirilmelidir Endometriyal kanser için yapılan histerektomi sonrasında ise tamoksifen kulanımı yeniden değerlendirilmelidir hasta meme açısından uzman hekime konsülte edilmelidir

5 yıl Mesaj 6 Tamoksifen 5 yıl sonrasında yararı ? ACOG - Haziran 2006 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi ACOG - Haziran 2006 Mesaj 6 Tamoksifen 5 yıl sonrasında yararı ? 5 yıl

Teşekkür ederim . . .