Skuamöz Sitolojik Anomalilerde Yönetim Dr. Ahmet Gülkılık Kanuni Sultan Süleyman EAH, Jinekolojik Onkoloji Kliniği TJOD 2013 ANTALYA

SERVİKAL KANSER Tüm dünyada kadınlar arasında en sık görülen 3. kanser türü İnsidans: 15/100.000 Türkiye de 4.5/100.000 Globocan-2008

SERVİKAL KANSER Türkiye 1.443 556 Servikal Kanser Olgu (n) Ölüm (n) Dünya 530.232 275.008 Gelişmiş Ülkeler 76.701 32. 931 Gelişmemiş Ülkeler 453.531 242.077 Türkiye 1.443 556 Globocan-2008

Dünyada Serviks Kanserinin Dağılımı

Dünyada Kanserlerin Dağılımı Tüm serviks kanserlerinin %80 i gelişmekte olan ülkelerde Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte Olan Ülkeler Globocan-2008

Türkiyede Serviks Kanseri 1443 Yeni Olgu 556 Ölüm İnsidans: 4.5/100.000 Globocan-2008

Sağlık Bakanlığı Verileri-2005

Servikal Kanser için Risk Faktörleri Düşük sosyo-ekonomik düzey 18 yaştan önce başlayan cinsel aktivite Çok sayıda cinsel partner Yüksek riskli eş Sigara alışkanlığı Viral enfeksiyonlar (Tip-2 HSV, HIV)

Servikal Kanser-HPV Etkisi 3 - 5 Yıl Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

Servikal Kanser-Doğal Seyir Menarş (13) Seksüel başlangıç (18) HPV Enfeksiyonu (21) CIN 1(22) CIN 3 (23) Persiste CIN 3 (35) Mikroinvaziv Cx Ca (42) Cx Ca (49) Yaş 10 15 20 30 40 50

Benign servikal değişiklikler Prekanseröz lezyonlar HPV Tipleri ve Klinik Benign servikal değişiklikler 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Düşük-Risk HPV Tipleri ve klinik 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 Prekanseröz lezyonlar Servikal kanser Yüksek-Risk 1. Cox. Baillière’s Clin Obstet Gynaecol. 1995;9:1. 2. Munoz et al. N Engl J Med. 2003;348:518.

HPV Tip Dağılımı 76% 64.4% 10.3% 9.9% 3.0% 2.6% 2.1% 1.7% 0.9% 0.4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% HPV 59 HPV 52 HPV 51 HPV 35 HPV 68 or 73 HPV 39 HPV33 HPV X HPV 31 HPV 18 HPV 45 HPV 16 HPV 16/18 76% 64.4% 10.3% 9.9% 3.0% 2.6% 2.1% 1.7% 0.9% 0.4%

Türkiye’ de HPV DNA Prevelansı % İzmir,Ege SSK 29/1353 2.1% Hacettepe (Ank),HCII 41/1032 4% Kayseri, HCI 14/230 6.1% Numune Hosp. (Ank) 3/123 2.2% Baskent Univ. (Ank),PCR 23/116 19.8% Hacettepe-2 (Ank), PCR 2/60 3.3%

Önleme 1940’larda taramada pap smear İnvaziv serviks kanseri görülme sıklığında %50-70 oranında azalma

Sitoloji Sitoloji Servikal sitoloji (Pap smear), tanı yöntemi değil Tanı doku biyopsisi Yanlış negatiflik % 10-35 Yanlış pozitiflik oranı % 5 Sitoloji

Tarama Önerileri (ASCCP-ACOG-NCCN-2012) Başlangıç: 21 yaş 21-29 yaş arası: 3 yılda bir 30-65 yaş arası: HPV testi ile beraber 5 yılda bir 3 yılda bir 65 yaş üzeri: tarama gereksiz Histerektomi sonrası: tarama gereksiz CIN 2,3 + öyküsü: 20 yıl süreyle tarama

Bethesda Sistemi-Hücre Anormallikleri Tanımlar Squamous Cell ASC (Atypical Squamous Cells) ASC-US (ASC-Undetermined Significance) ASC-H (Can not exclude High grade lesion) LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) Glandular Cell AGC (Atypical Glandular Cells) AGC-NOS (AGC-Not Otherwise Spesified) AGC-Favor Neoplasia AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ)

Servikal Sitoloji Pap WHO CIN Bethesda Class I Normal Class II Atipik İnf. Benign veya ASC ASC-US ve ASC-H Class III Displazi SIL Hafif CIN 1 LGSIL Orta CIN 2 HGSIL Class IV Şiddetli CIN 3 Class V CIS

Anormal Sitoloji Oranları Arch Pathol Lab Med. 2000 Feb;124(2):203-11 Smear ABD* (%) TR (%) KSS-EAH (%) ASC 4.5 1.1 2.0 LSIL 1.6 0.33 HSIL 0.5 0.18 0.2 AGC 0.3 0.07 Toplam 6.8 1.68 3.4 * 2000 lab. sonuçları Arch Pathol Lab Med. 2000 Feb;124(2):203-11

ALTS Sonuçlarına Göre “Our results confirm that, for women with ASC-US cytology, HPV DNA triage is an attractive option.” Kulasingam SL, JNCI, 2006; Arbyn M, JNCI, 2004

Servikal Sitoloji Anormalliklerinin Yönetimi ANORMAL SMEAR SMEAR TEKRARI HPV TESTİ LEEP KOLPOSKOPİ

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004 Hemen Kolposkopi Avantajları High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite Dezavantajları %60’ın altında spesifisite Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Pap Smear İle İzlem Avantajları Dezavantajları Kolay kullanım Yaygın kullanım Dezavantajları %30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir Olguların %30’u izlemde kaybolabilir

HPV Testi Avantajları NPV ≥%99 High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95 Kolposkopiye referasyonda %50 azalma Kolposkopinin spesifitesinde artış LBP ile kullanıldığında aşılama için reflex testing yapılabilmesi Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor

Adölesanlarda HPV Enfeksiyonu-ABD 21 yaşından küçük seksüel aktif kadınlarda HPV (+) oranı % 20-25 Seksüel aktivite devamlı ise HPV (+) oranı %80 HPV enfeksiyonu genelde iki yıl içinde temizlenir. Yeniden enfekte olma persiste enfeksiyondan daha sıktır. Journal of Lower Genital Tract Disease,2007, 201-222

Adölesan & LSIL LSIL kümülatif regresyon oranı %91 (36 ay) Sitoloji tekrarı sonucu kolposkopi yapılanlarda CIN 2/3 oranı %7 HPV(+) oranı çok yüksek, HPV testi adölesanda gereksiz. Moscicki AB. Lancet 2004, 1678-83

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ 2012 Eylül ayında 23 profesyonel cemiyeti temsil eden ve 47 experden oluşan bir grup ASCCP’nin 2006 yılı Anormal Servikal Kanser Tarama Testleri Kılavuzunu revize etti 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Hedef, anormal tarama testi, CIN ve AIS’i olan hastaların test sonuçlarına yönelik kanıta dayalı kılavuzlar oluşturmak Tarama aralarını açmak ve ortak deneyleri içeren sevikal kanser tarama programları oluşturmak 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Tüm sitolojilerin yaklaşık %1 ‘i yetersiz sitoloji YETERSİZ SİTOLOJİ 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Sitoloji Negatif Fakat EC/TZ Yok/Yetersiz Olgu Yönetimi (Sıklığı %10 - %20) Yaş 21-29* Yaş =>30 HPV Negatif HPV Bilinmiyor HPV Testi Tercihen 3 yıl içinde sitoloji tekrarı (kabul edilebilir) HPV Pozitif veya 1 yıl içinde Sitoloji+ HPV HPV GENOTYPING Rutin Tarama ASCCP Kılavuzuna göre yönet * HPV testi 21-29 yaş arası hastanın yönetiminde kabul edilemez 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Sitoloji Negatif , HPV Pozitif Olgu Yönetimi (30 Yaş Üstü) Her İki Test Tekrarı Bir Yıl Sonra kabul edilebilir HPV DNA Tiplemesi Kabuledilebilir Sitoloji Negatif Ve HPV Negatif HPV 16 veya 18 Pozitif HPV 16 veya 18 Negatif =>ASC Veya HPV Pozitif Kolposkopi Her İki Testi Tekrarla Bir Yıl Sonra Her İki Testi Tekrarla Üç Yıl Sonra ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ %4.5 CIN2,3: %5-17 , Ca : %0.1-0.2 ASC-US Sitoloji Yönetimi* Sitoloji Tekrarı Bir Yıl Sonra kabul edilebilir HPV Testi Tercih Edilir Negatif HPV Pozitif (LSIL ile aynı yönetim) HPV Negatif =>ASC Kolposkopi Lezyon Yoksa ve Kolposkopi Yetersiz ise Endoservikal Örnekleme Tercih Edilir Her İki Testi Tekrar et (Üç Yıl Sonra) Rutin Tarama+ (Üç Yıl Sonra Sitoloji) *Gebelikte ve 21-24 Yaş Arasında Yönetim Değişebilir + Üç yıl ara ile sitoloji tekrarı ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ 21-24 Yaş ASC-US veya LSIL Yönetimi Sitoloji Tekrarı 12. Ayda Tercih Edilir Kolposkopi Rutin Tarama Rutin Tarama 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ LSIL Yönetimi LSIL - HPV Negatif LSIL - HPV Bilinmiyor LSIL - HPV Pozitif LISL Negatif HPV Test Tercih edilir Kabul edilebilir Kolposkopi Her iki test tekrarı - 1 yıl sonra Gebelik Yok ,Lezyon Tanımlanmamış EC Örnekleme Tercih Edillmeli Yetersiz Kolposkopik Muayene EC Örnekleme Tercih Edilmeli Yeterli Kolposkopi ve Lezyon Tanımlanmış EC Örnekleme Kabul Edilebilir Sitoloji Negatif Ve HPV Negatif =>ASC Veya HPV Pozitif Her İki Testi 3. Yılda Tekrarla ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet Yönetim Planı Gebelikte ve 21-24 Yaş Grubunda Değişir 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Gebelikte LSIL Yönetimi Kolposkopi Tercih edilir Kolposkopi Postpartum 6.Haftaya Ötelenebilir CIN 2,3 (-) * CIN 2,3 Postpartum İzlem ASCPP’ ye Göre Yönetim *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN2,3 veya kanser saptanmayan 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ CIN2,3 : %24-94,Ca:%1 ASC-H YÖNETİMİ* Kolposkopi HPV Dikkate Alınmadan CIN 2,3 (-) CIN 2,3 (+) ASCCP Kılavuzuna Göre Yönetim ASCCP Kılavuzuna Göre Yönetim Yönetim Planı Gebelikte ve 21-24 Yaş Grubunda Değişir 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ 21-24 Yaş ASC-H ve HSIL’de Yönetim Kolposkopi (Hemen LEEP Kabul Edilemez) CIN 2,3 (-) CIN 2,3 (+) Ardışık İki Negatif Sitoloji Ve Kolposkopik Highgrade Anomali (-) Kolposkopik&Sitolojik Gözlem* 6 ay sıklıkla 2 Yıla kadar Kolposkopik Highrade Lezyon veya HSIL 1 yıl persiste ederse Diğer Sonuçlar HSIL CIN2,3 Saptanamadan 24 ay persistans Biopsi CIN 2,3 (CIN 2,3 Yoksa Gözleme Devam) Rutin Tarama ASCCP Kılavuzuna Göre Yönetim Tanısal Eksizyonel Girişim CIN 2,3 Tanılı Genç Hasta ASCPP Kılavuzuna Göre Yönetim *Kolposkopi yeterli ve endoservikal örnekleme negatif ise önerilir, değilse tanısal eksizyonel girişim gerekir 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ HSIL YÖNETİMİ* Hemen LEEP ^ Kolposkopi (ECC ile beraber) veya CIN 2,3 (-) CIN 2,3 (+) ASCCP ye Göre Yönetim *21-24 Yaş veya gebelik varsa yönetim değişebilir ^ Gebelik yok veya > 21-24 yaş 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ AGC YÖNETİMİ Tüm Altkategoriler (Atipik endometrial hücreler hariç) Atipik Endometrial Hücreler Kolposkopi (ECC ile birlikte) Ve Endometrial örnekleme (=>35 Yaş veya endometium Ca.riski varsa * ) Endometrial ve Endoservikal Örnekleme Endometrial Patoloji Yok Kolposkopi * Sebebi belirsiz kanama varsa veya kronik anovülasyon kuşkusu 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ AGC YÖNETİMİ İlk Sitoloji AGC - NOS İlk Sitoloji AGC (Favor Neoplasia) veya AIS CIN 2, AIS veya Kanser Yok CIN 2 (+) fakat Glandular Neoplazi (-) İnvaziv Hastalık Yok Tanısal Eksizyonel Girişim + Her İki Test Tekrarı 12-24. Ay ASCCP ye göre yönet Her ikisi negatif Herhangi biri anormal 3 Yıl sonra testleri tekrarla Kolposkopi + Specimen tek parça ve sınırlar değerlendirilebilir Eş zamanlı ECC tercih edilir 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Lezyonu Olmayan veya Düşük Gradeli Anomaliler Sonrası Biyopsi Konfirme CIN1 Yönetimi * ~ *Düşük Gradeli Anomaliler : ASC-US veya LISL Sitoloji , HPV 16 (+) veya 18(+) , Persiste HPV ~Gebelikte ve 21-24 Yaşta Yönetim Değişebilir ** <30 İse Sitoloji, => 30 Yaş İse Her İki Test + Ablatif veya Eksisyonel Yöntemden Birisi Kolposkopi Yetersiz , ECC CIN2 (+) veya Daha Önce Tedavi Edilmiş ise Eksizyon Tercih Edilir Tedavisiz Takip Et 12.Ayda Her İki Test Tekrarı =>ASC veya HPV (+) HPV (-) Ve Sitoloji (-) Kolposkopi Yaşa Uygun** Test Tekrarı (3 Yıl Sonra) CIN YOK CIN2,3 CIN1 Sitoloji (-) +/- HPV (-) Takip veya Tedavi + En Az 2 Yıl Persistans ASCCP Kılavuzuna Göre Yönet Rutin Tarama 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Lezyonu Olmayan veya Önceki Sitoloji ASC-H veya HSIL Olan Biyopsi Konfirme CIN1 Yönetimi 12. ve 24. aylarda Pap Test ve HPV tekrarı* Tanısal Eksizyonel Girişim # Sitolojik, Histolojik ve Kolposkopik Bulguların Tekrar İncelenmesi veya veya HPV (-) ve Sitoloji (-) (12.-24. Aylarda) HPV(+) veya HSIL Hariç Herhangibir Sitolojik Anormallik Her İki Vizitten Birisinde HSIL Revize Edilmiş Tanıya Göre ASCCP Kılavuzuna Uygun Yönet Yaşa Uygun Test Tekrarı (3.Yıl) ^ *Kolposkopi Yeterli Ve ECC negatif olmak kaydıyla # Özel Grup Dışında ( Gebe Kadın ve 21-24 Yaş Grubu ) ^ <30 Yaş ise Sitoloji, >30 Yaş ise HPV ve Pap Test Tekrarı Kolposkopi 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ 21-24 Yaş Lezyonsuz veya Biopsi ile Kanıtlı CIN1 Yönetimi ASC-US veya LSIL Sonrası ASC-H veya HSIL sonrası Sitoloji Tekrarı 12.Ayda 21-24 Yaş ASC-H veya HSIL Tanılı Olgu Gibi ASCCP Kılavuzuna Göre Yönetim (Postkolposkopik path. CIN2,3 Olmayan) <ASC-H veya HSIL =>ASC-H veya HSIL Sitoloji Tekrarı 12.Ay Kolposkopi Negatif =>ASC Rutin tarama 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Biopsi Konfirme CIN2,3 Yönetimi Yetersiz Kolposkopi veya Rekürren CIN2,3 veya EC Örnekleme CIN2,3 Yeterli Kolposkopi Tanısal Eksizyonel Girişim+ Eksizyon + veya T-Zone Ablasyonu 12.ve24. Ayda Her İki Test Tekrarı 2 Kez Negatif Sonuç Herhangi anormal Test Her İki test Tekrarla (3 Yıl İçinde) *Yönetim Planı Özel Durumlarda veya Gebelikte veya 21-24 Yaşta değişebilir + ECC veya Eksizyonel Girişim Sonrası Sınırlarda CIN2,3 Pozitif ise 4-6 Ay Sonra Sitoloji ve ECC Tekrarı Tercih edilir , fakat Reeksizyon da Kabul Edilebilir, mümkün değilse Histerektomi Kabul Edilebilir Kolposkopi ECC ile Beraber Rutin tarama 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Özel Durumlarda,Genç Hastada Biopsi Konfirme CIN2,3 Yönetimi CIN2,3 Tanılı Genç hasta Kolposkopi Yeterli ise Gözlem veya Tedaviden Herhangi Biri Kabul Edilebilir. CIN2 de İzlem , CIN3’te veya Yetersiz Kolposkopide Tedavi Tercih Edilmeli İzlem- Kolposkopi&Sitoloji (6 Ay Ara ile 12 Ay) T-Zone’nun Eksizyon veya Ablasyonu 2 Negatif Sitoloji ve Normal Kolposkopi Kolposkopi Daha Kötüyse veya HG Sitoloji Varsa veya Kolposkopi 1 Yıl Persiste Ederse Birinci Yılda Her İki Test Tekrarı Herhangibiri Anormal Kolposkopi ve Biopsi Tekrarı CIN3 veya 24 Ay Persiste CIN2,3 İkisi de Negatif Her İki Test Tekrarı 3.Yıl Tedavi Önerilir 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ANORMAL TARAMA TESTLERİ YÖNETİMİ Tanısal Eksizyonel Girişimde AIS ( Adenocarcinoma in –situ) Tanılı Olgu Yönetimi Histerektomi - Tercih Edilir Konservatif Yönetim Fertilite Korunmak İsteniyorsa Cerrahi Sınır Tutulmuş veya ECC Pozitif Sınırlar Negatif Reeksizyon Önerilir Yeniden Değerlendirme* 6. Ayda- Kabul edilebilir Uzun Süreli Takip Kolposkopi ve ECC ile Beraber Her İki Test Tekrarı 2013, ASCCP Consensus Guidelines

ASC-US da Yönetim %4.5 CIN2,3:%5-17, Ca:%0.1-0.2 HPV DNA Testi Sıvı bazlı sitoloji tercih edilir, ya da iki yöntem birlikte Sitoloji Tekrarı (6-12 ay) Negatif ≥ ASC HPV Negatif HPV Pozitif Rutin tarama Kolposkopi (Lezyon görünmüyor veya yetersiz kolposkopi varsa ECC tercih edilir) 12 ay sonra Sitoloji tekrarı CIN yok CIN Uygun Tedavi HPV bilinmiyor HPV Pozitif Sitoloji (6 ve 12 ayda) yada HPV DNA testi (12 ay sonra) ≥ ASC veya HPV (+) Kolposkopi tekrarı 12 ay sonra Sitoloji tekrarı Negatif Rutin tarama

Adölesanda ASC-US ve LGSIL Yönetimi* Adölesanda ASC-US/LSIL Yönetimi Adölesanda ASC-US ve LGSIL Yönetimi* Sitoloji Tekrarı 12. ay <HSIL ≥HSIL Sitoloji Tekrarı 12 ay sonra Negatif ≥ASC Kolposkopi Rutin Tarama

Özel Durumlarda ASC-US Yönetimi Adölesan HPV Minör grade lezyon İnvaziv Ca HPV, 2 yılda sp reg. Postmenopoz ASCUS CIN 2,3 (Taranan (grupta) HPV Yönetim aynı Gebeler Kanser daha az Ertelenebilir. Yönetim aynı ECC yapılmaz İmmunsupresyon Önemli patoloji daha fazla değil Yönetim aynı 2006-Concencus Guideline

ASCCP Klavuzu ile yönetim ASC-H de Yönetim CIN 2,3:%24-94, Ca:%1 Kolposkopi CIN2,3 CIN2,3 YOK Sitoloji (6-12 ay sonra) ya da HPV testi (12 ay sonra ) ASCCP Klavuzu ile yönetim ≥ASC veya HPV + Negatif Rutin Tarama Kolposkopi

LSIL Konvansiyonel sitolojide raporlanma oranı %1.4 sıvı bazlı sitolojide %2.9 CIN 2,3+ oranı %12-16, Adölesan %7 Normale dönme oranı %87.7 (10 yılda) HSIL’a Progresyon oranı % 20.8 (24 ay) Invaziv kansere progresyon oranı %0.4 HPV (+) oranı %76.6 2006-Concencus Guideline

Sitoloji (6 ve12 ay sonra) ya da HPV DNA testi (12 ay sonra) L-SIL Yönetimi %.1.4 CIN1: %40-50, CIN2,3:%12-16, Ca:%0.1 Kolposkopi Gebelik yok ve lezyon bulunamadı Endoservikal örnekleme tercih edilir Yetersiz kolposkopi Endoservikal örnekleme tercih edilir Yeterli kolposkopi ile lezyon bulundu Endoservikal örnekleme kabul edilebilir CIN2,3 yok CIN 2,3 Sitoloji (6 ve12 ay sonra) ya da HPV DNA testi (12 ay sonra) ASCCP ye göre Tedavi ≥ ASC yada HPV (+) Negatif Rutin tarama Kolposkopi

Gebelerde L-SIL Yönetimi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Kolposkopi (Non-adölesan gebe) Kolposkopiyi Ertele (Postpartum 6. haftaya) CIN 2,3 YOK* CIN 2,3 Postpartum İzlem ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik olarak CIN 2,3 şüphesi olmayan gebeler

HSIL Görülme oranı: %0.7 Kolposkopiyle %53-66, LEEP ile %84-97 CIN 2,3 + HPV +, %83 invaziv kanser ~% 2 Gebelerde kolposkopi uygun. CIN2,3 ve kanser kuşkulu lezyonlardan biyopsi. İnvaziv kanser kuşkusu yoksa eksizyon yapılmaz

HSIL da Yönetim Hemen LEEP Kolposkopi CIN2,3 yok CIN2,3 %0.7 CIN1:10-20, CIN2,3:%60-80, Ca:%2 Hemen LEEP Kolposkopi (ECC ile beraber) + Ya da CIN2,3 yok CIN2,3 Yeterli Kolposkopi (Üçü de kabul edilebilir) Yetersiz Kolposkopi Kolposkopi ve Sitolojiyle izlem (1 yıl boyunca 6 ay arayla) Diagnostik Eksizyonel girişim Yeniden İnceleme Diagnostik Eksizyonel girişim Tanıda Değişiklik HSIL (İkisinden birinde) Negatif Sitoloji (İkisinde de) Diğer ASCCP ye göre yönetim Rutin Tarama + Adölesan ya da Gebelik yok

Adölesan HSIL da Yönetim Kolposkopi (Hemen LEEP uygun değil) CIN2,3 yok CIN2,3 Tekrarlayan iki negatif smear ve HG kolposkopik anormallik yok Kolposkopi ve Sitoloji ile Gözlem* (6 aylık aralarla 2 yıl boyunca) HG kolposkopik lezyon ya da HSIL 1 yıl persiste ederse Rutin Tarama HSIL CIN 2,3 olmadan 24 ay persiste ederse Diğer Sonuçlar Biyopsi ASCCP Klavuzu ile yönetim ASCCP Klavuzu ile yönetim CIN2,3 CIN2,3 yoksa gözleme devam Diagnostik eksizyonel girişim *Tercih edilen yaklaşım kolposkopi yeterli ve ECC negatif olmasıdır. Aksi halde diagnostik eksizyonel yöntem uygulanabilir.

Gebelerde HSIL Gebelerde kolposkopi önerilir. CIN2,3 ve kanser kuşkulu lezyonlardan biyopsi ECC uygun değil İnvaziv kanser kuşkusu yoksa diagnostik eksizyon yapılmaz. HSIL CIN2,3 olan kadın postpartum 6. haftada sitoloji ve kolposkopi ile yeniden değerlendirilmelidir.

AGC % 0.4 Lezyonun kaynağı serviks, endoserviks, endometriyum, over ya da tubalar Önemli neoplaziler (CIN2,3,AIS ya da kanser) %9-38 İnvaziv Kanser % 3-17

AGC 40 yaşın üzerindeki kadınların yaklaşık %0.5-1.8 inde sitolojide benign endometriyal hücreler vardır. Premenopozda nadiren önemli patoloji göstergesidir. Postmenopozda nadiren önemli bir patoloji ile beraber değildir. O nedenle endometriyal değerlendirme gerekir Histerektomize hastada tetkik gereksiz.

AGC de Yönetim (Başlangıç) %.0.4 CIN 2,3+: %38, Ca:%3-17 Tüm Subkategoriler (Atipik endometriyal hücreler hariç) Atipik Endometriyal Hücreler Endometriyal ve Endoservikal Örnekleme Kolposkopi (ECC ile) Ve HPV DNA Testi Ve Endometriyal Örnekleme (35 yaşın üzerinde ise) Endometriyal Patoloji yok Kolposkopi

AGC de Yönetim (Sonrası) Başlangıç Smear AGC-NOS Başlangıç Smear AGC-(Favor Neoplazi) ya da AIS CIN yok ve Glandüler Neoplazi yok CIN var Glandüler Neoplazi yok CIN i önemsemeden Glandüler Neoplazi Veya İnvaziv Hastalık yok HPV Durumu bilinmiyor HPV - HPV + Sitoloji Tekrarı ve HPV DNA testi (HPV – ise 12 ay, HPV + ise 6 ay) Diagnostik Eksizyonel girişim ASCCP ye göre yönet + Sitoloji Tekrarı (6 ay arayla 4 kez) ≥ACS yada HPV+ Her iki test Negatif Kolposkopi Rutin Tarama + Kenarları bozulmamış intakt örnekleme, beraberinde ecc tercih edilir

Sitolojiye Ek HPV ile Tarama Sitolojiye Ek HR-HPV* ile Tarama (>30 yaş) Sitolojiye Ek HPV ile Tarama HPV HR Pozitif / Sitoloji Negatif HPV 16-18 (+) Sitolojiye Ek HR-HPV ile Tarama (>30 yaş) HPV 16-18 (-) Kolposkopi Sitoloji ve HR HPV testi Tekrarı 12 ay sonra Sitoloji Anormal HPV (+/-) Sitoloji (-) HPV (+) Her İki Test (-) Rutin Tarama 3 Yıl Aralarla Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet *14 Yüksek riskli HPV tipi için

Eve Götürülecek Mesajlar 21 yaşından önce tarama gereksizdir 21-29 yaş arası kadınların sadece PAP test ile 3 yılda bir taranması yeterlidir(konvansiyonel veya thin-prep).Bu yaş grubu için HPV testi tarama amaçlı kullanılmamalıdır 30 yaş üzeri kadınlar için her 5 yılda bir PAP test ve HPV testi birlikte (cotesting) yapılmalıdır.HPV testi yapılmadan tek başına PAP testi 3 yılda bir tarama alternatif olabilir En yeni testi son 5 yıl içerisinde ve son 10 yıl içerisinde ardışık 3 negatif PAP testi veya en az 2 negatif HPV testi olan 65 yaş üzeri kadınlarda taramaya devam edilmesine gerek yoktur. Ancak CIN2 veya daha ağır tanısı olanlarda daha genç kadınlarda olduğu gibi 20 yıl süreyle taramalara devam edilmelidir. Sitoloji negatif ancak yaymada endoservikal hücre görülmemişse daha erken sitoloji tekrarlanmadan hasta takip edilebilir ECC sonucu CIN1 ise hasta ECC (+) olarak değil CIN1 olarak yönetilmelidir. Sitoloji yetersiz rapor edilmişse HPV (-) olsa bile smear tekrarı gerekir

Eve Götürülecek Mesajlar HPV (+) ,sitolojisi ASC-US olan tüm olgulara HPV genotipi dikkate alınmaksızın kolposkopi yapılmalıdır HPV genotip triyajında HPV16(+) ve HPV18(+) olan hastalara hemen kolposkopi sadece sitoloji negatif ise önerilmelidir ASC-US’ta seri sitoloji seçeneği altıncı ve on ikinci aylarda değil sadece on ikinci ayda yapılmalı negatif ise üç yılda bir tekrar edilmelidir Hem PAP testi hem de HPV ile takip kontrol sıklığını azaltmayı sağlar. Tek başına PAP test stratejileri sadece 30 yaş altı genç kadınlarla sınırlıdır.21-24 yaş arası kadınlar özellikle minör sitolojik anomalilerde daha konservatif yönetilmelidir HPV aşısı yapılmış olan kadınlar da aşısız kadınlar gibi yaşa uygun kılavuzlar doğrultusunda takip edilmelidir

ASCCP 2012 Guideline Data ASCCP Guideline Data , 2012 (ASCCP Journal of Lower Genital Tract Disease,V17,N5,S 1-27,2013) ALTS Group ,Am . J . Obstet Gynecol , 2003 Lonky NM , Obstet Gynecol , 2003 Pretorius RG , J . Reprod Med , 2002 Guyot A , BMC Infect Dis , 2003 Dalla Palma P , Cytopathology , 2006 Cox JT , Am. J Ocstet Gynecol , 2003 Guido R , J. Low Genit Tract Dis , 2003 Arbyn M , J. Natl Cancer Inst , 2004

Dikkatiniz için teşekkürler…