Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Bölümü İŞİTME ÖLÇÜMÜ EYÜP KARA Gazi Üniversitesi Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Bölümü

İŞİTME NEDİR ? İşitme akustik enerjinin kulak oluşumları ve işitme siniri vasıtasıyla beyne iletilmesi burada sentez edilmesi ve algılanmasıdır.

İŞİTME ŞEKİLLERİ a) Hava yolu iletimi(Air Conduction): Ses dalgalarının kulak zarını titreştirmesi ve bu titreşimin orta kulaktan kemikçik zinciri vasıtası ile iletilerek kokleadaki nöro epitial hücreleri uyarması üzerine kurulmuştur. b)Kemik yolu iletim(Bone Conduction): Kemik yolu ile olan iletimde ses enerjisinin doğrudan kafatası kemiklerini titreştirmesi ve bu titreşimin kokleayı doğrudan uyarması söz konusudur.

İŞİTME KAYBI TÜRLERİ 1- İLETİM TİPİ İŞİTME KAYIPLARI 2- MİX TİP İŞİTME KAYIPLARI 3-SENSORYNEURAL İŞİTME KAYIPLARI

İLETİM-MİX TİP İŞİTME KAYIPLARI İşitme kaybı; kulak kepçesi (aurıcula), dış kulak yolu, kulak zarları, orta kulak seviyesinde ortaya çıkan patolojiler sonucunda gelişen işitme kayıplarıdır. Odyometrik olarak; normal veya normale yakın kemik yolu eşiklerine hava iletim yolunda, değişik derecede kayıplar eşlik etmektedir. Hava–kemik yolu açıklığı (air-bone gap) arası farklılık hiçbir zaman 70dB’den fazla olmaz.

İLETİM-MİX TİPİ İŞİTME KAYBI YAPAN HASTALIKLAR 1)AURICULA VE DIŞ KULAK LEZYONLARI : a)Konjenital anomaliler b)Dış kulak yolu stenozu c)Otitis eksterna d)Som (Seröz otitis media ) e)Kom (Kronik otitis media ) f)Otosclerosis g)Travmalar h)Tümörler j)Buşonlar k)Yabancı cisimler l) Egzositozlar

İLETİM-MİX TİPİ İŞİTME KAYBI YAPAN HASTALIKLAR 2) KULAK ZARINA AİT LEZYONLAR: MYRİNGİTİS MYRİNGOSCLEROSİS ZAR PERFORASYONLARI √ Santral √ Atik √ Marjinal √ Subtotal ve total

İLETİM-MİX TİPİ İŞİTME KAYBI YAPAN HASTALIKLAR 3) ORTA KULAK LEZYONLARI : -Konjenital malformasyonlar -Tuba disfonksiyonu -Akut otitis media - Çocukluk çağının en sık görülen rahatsızlığı - Ani gelişen orta kulak iltihabı - Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra tuba yoluyla mikroorganizmaların orta kulağa ulaşması söz konusudur.

3-SENSORYNEURAL İŞİTME KAYIPLARI İç kulak ve iç kulak sinirine ait patolojilere bağlı olan işitme kayıplarıdır. Odyometrik olarak ; kemik yolu ve hava yolu eşikleri normal sınırların dışında değişik derecelerde eşlik etmektedir. Hava-kemik aralığı (air-bone gap) yoktur, çakışıktır.

SENSORYNEURAL İŞİTME İŞİTME KAYBI YAPAN HASTALIKLAR 1)KOKLEAR LEZYONLAR: a)Heriediter hastalıklar(Genetik ) b)Enfeksiyonlar (Labirentit ) c)Menire hastalığı d)Presbiakuzi e)Ototoksite f)Akustik travma h)Travmalar j)Glomus jugulara tümörleri

SENSORYNEURAL İŞİTME İŞİTME KAYBI YAPAN HASTALIKLAR 2)RETROKOKLEAR LEZYONLAR: -Travma -Tümörler -Enfeksiyonlar(Kızamıkçık, Menenjit) -Doğum travması(Anoksi) -Eritroblatotis fetalis(Kan uyuşmazlığı) -Nörolojik hastalıklar

İŞİTMENİN ÖLÇÜMÜ AKUMETRİ Kulağın işitme fonksiyonunun incelenmesi amacıyla yapılan, basit testleri içeren muayene yöntemlerine denir. Bunlar arasında insan sesiyle muayene ve diapozon deneyleri vardır.

İŞİTMENİN ÖLÇÜMÜ İnsan sesiyle muayene : Fısıltı Testi Diapozon Testleri : ► Weber ► Rinne ► Gelle ► Schwabach

Diapozon Testleri Weber Testi Kranium kemikleri üzerine diapozon yerleştirilerek, kemik yolu iletiminin incelenmesi yöntemidir.

WEBER Nasıl Yapılır ? Diapozon titreştirildikten sonra ; başta orta hatta-genellikle glabella üzerine konur.Bu amaçla, diapozon vertex, çene veya dişler üzerine de konulabilir.Sonuçlar diapozon titreşiminin işitildiği yöne doğru ‘Weber ortada ,sağa veya sola lateralize ’ şeklinde belirtilir.

Weber İşitme Kayıplarına göre Sonuçları   İşitme Şekli Weber Sonuçları Normal işitme Orta hatta duyulacaktır. İletim tipi Kayıp olan tarafa kayıplarında letaralizedir Sensoneurial Sağlam olan tarafa Kayıplarında letaralizedir.

Rinne Testi Her iki kulakta ayrı ayrı olmak üzere kemik yolu ve hava yolu iletiminin karşılaştırılması esasına dayanır.

RİNNE, Nasıl Yapılır ? Titreşmekte olan diapozon mastoid çıkıntısına konur. Bu şekilde kemik yolu ile olan iletim ölçülür. Hastaya; daha fazla titreşimi hissetmediği zaman, bunu bildirmesi istenir. Mastoid çıkıntı üzerinde titreşim hissedilmediği anda, diapozon dış kulak yolunun 1 cm kadar önüne konur.Bu esnada hava yolu ile iletim ölçülmektedir. Hastanın diapozon sesini hava yolu ve kemik yolu ile kaç saniye süre ile işittiği takip edilir.

RİNNE, Kayıplara göre Sonuçları Normal İşitme Normal işiten bir kulakta hava yolu ile olan iletim, kemik yolu ile olan iletimin ortalama iki katıdır. Buna göre; normal işitmeye sahip olan bir kişinin, dış kulak yolundan diapozon sesini, mastoid üzerinde duyduğu süre kadar duyması gerekir. Buna Rinne Pozitif denir.

Rinne Pozitif

RİNNE, Kayıplara göre Sonuçları İletim Tipi İşitme Kaybı İletim tipi işitme kayıplarında diapozon sesi dış kulak yolu üzerinde iken duyulamaz veya işitme süresi azalmış olur. Buna Rinne Negatif denir.

Rinne Negatif

RİNNE, Kayıplara göre Sonuçları Sensonerineural Tip İşitme Kaybı Sensonerineural kayıplarda hem hava yolu hemde kemik yolu ile olan işitme azaldığından Rinne testinde hava yolu/kemik yolu oranı bozulmamıştır – Rinne pozitiftir ancak işitme süresi kısalmıştır. Bu duruma Patolojik Rinne Pozitif denir.

Patolojik Rinne Pozitif

RİNNE, Kayıplara göre Sonuçları Total İşitme Kayıplarında Şayet bir kulakta çok ileri derecede veya total işitme kaybı varsa mastoid üzerine konan diapozon titreşimi, kafatası kemiklerinin rezanatör etkisi ile iyi işiten diğer kulak tarafından algılanabilir. Bu durumda hasta yön tayin edemez ve sesi işittiğini ifade eder, ancak dış kulak yolu önüne konan diapozon titreşimini hissedemez. Sonuçta testi yapan hekim, hastada hava yolu ile iletim kaybı yanılgısına düşebilir. Bu duruma Yalancı Rinne Negatif denir. Böyle durumlarda iki kulak arası büyük işitme farklılığı şüphesinde sağlam kulak maskelenmelidir.

Yalancı Rinne Negatif

Diapozon Testleri Gelle Testi Stapezin mobil veya fikse olup olmadığını ortaya koymak için yapılan bir testtir.

GELLE, Nasıl Yapılır ? Diapozon mastoid üzerine konulur ve bu esnada dış kulak yoluna pneumatik otoskop ile hava basıncı verildiğinde, stapes tabanı oval pencereye itileceği için diapozonun sesi normal kişilerde azalır veya kaybolur. Hava emilerek negatif basınç oluşturulduğunda, kişi sesi tekrar duyar. Stapes fikse olduğu durumlarda, bu test sırasında değişme olmaz. Yani hava basıncı verildiğinde stapes oval pencereye doğru itilmeyeceğinden kişi sesi duymaya devam eder.

Diapozon Testleri Schwabach Testi : Kemik yolu iletiminin normale göre azalıp azalmadığını incelemeye dayalı bir testtir.

SCHWABACH, Nasıl Yapılır ? Hastanın mastoid çıkıntısı üzerine diapozonun konulup kemik yolundan kaç saniye duyduğu tespit edilir ve normal işitmeye sahip kişinin kemik yolu işitme süresiyle karşılaştırılması esasına dayanan testtir.

SCHWABACH, Kayıplara göre Sonuçları Sensorineural işitme kayıplarında hastanın kemik yolu ile iletimi düşer ve diapozon titreşimini işitme süresi azalır yani Schwabach azalmıştır denir.

Saf Ses Odyometri Saf ton sesler vererek; işitme eşiğini saptamaya yarayan subjektif bir yöntemdir. Elde edilen eğriye odyogram denir. Odyogramlar hava yolu ve kemik yolu ayrı ayrı ölçülerek elde edilir. Ses Hz birimine göre apsiste, işitme eşiği veya şiddeti ise ordinat düzleminde dB olarak gösterilir.

Odyogramda Kullanılan Semboller Sağ kulak hava yolu eşiği kırmızı renkli; O-O-O Sağ kulak kemik yolu eşiği <-<-< Sol kulak hava yolu eşiği mavi renkli; X-X-X Sol kulak kemik yolu eşiği mavi renkli >->-> Maskelenmiş Sağ Kulak H.Y. Eşiği; Maskelenmiş Sol Kulak H.Y. Eşiği; Maskelenmiş Sağ Kulak K.Y. Eşiği; [ Maskelenmiş Sol Kulak K.Y. Eşiği; ] Sembolleri ile odyograma işaretlenir.

Odyometride Kullanılan Saf Sesler 125 Hz 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 6000 Hz 8000 Hz

Odyogram Örneği

Hava Yolu Ölçümleri Saf ses odyometride hava yolu ölçümü yapılırken; kalibre edilmiş kulaklıklar kulak kepçesine yerleştirilerek önce iyi duyan kulakla, ölçüm 1000Hz’de başlanır. Daha sonra sırasıyla 2000, 4000, 6000, 8000, 500 ve 250 Hz’de bakılır. Önce 30 dB’den başlanır. İşitme var ise; 20 dB ve daha aşağı düzeylere inilir. Sinyallerin verilme süresi 500 ms. İle 1000 ms arasında olmalıdır. Eğer hasta 1000 Hz’de 30 dB’de verilen ilk uyarıyı duymuyorsa 40 dB şiddette tekrar denenir. Cevap alıncaya kadar bu artırım yapılır.

Bu yöntemle; frekanslara göre duyduğu en az ses şiddetini saptayabiliriz. Bulduğumuz hava yolu iletimi eşik değerleri bize; hastanın normal yoldan ne kadar işittiğini gösterir.

Kemik Yolu Ölçümü Kemik yolu ölçümü 500-4000Hz ile sınırlandırılmıştır. Temporal kemiğin mastoid çıkıntısına bir vibratör yerleştirilerek teste hava yolu ölçümünde olduğu gibi 1000Hz’de, hastanın duyabileceği şiddette (30dB) başlanır. Daha sonra tiz frekanslara geçilir.

Hava yolu eşik değeri tek başına hastanın şikayetlerinin nedeni, lokalizasyonu hakkında çok az bilgi verir. Kemik yolu eşik değeri bize işitme kaybının nedenini gösterir. Hava yolları eşik değer farkı şudur: Kemik yolu eşik değeri sensorineural sistemin ölçümünü gösterir. Aynı zamanda kemik yolu duyarlılığı orta kulağın durumundan tamamen bağımsız olmadığından işitme kaybının nedeni hakkında bilgi verir.

Odyometrelerde Hava-Kemik Yolu Şiddetinin Max Odyometrelerde Hava-Kemik Yolu Şiddetinin Max. Sınırları Hava Yolu Kemik Yolu 250Hz 110dB   500Hz 120dB 60dB 1000Hz 70dB 2000Hz 4000Hz 80dB 6000Hz 8000Hz 100dB

Saf Ses Odyometride Maskeleme Bazı durumlarda kullanılan sinyaller testi yapılan kulak yerine diğer kulak tarafından algılanabilir. Bu durumda maskeleme karşı kulağa yansımayı engellemek için kullanılır. Az işiten kulaktan verilen eşik veya eşiğe yakın yakın bir uyaranın kafa kemikleri ile iyi işten kulağa yansımasına transkranial lateralizasyon denir.

Gölge Eğri İyi işiten kulak başka bir sesle maskelenip test dışı bırakılmadıkça hastanın hangi kulağında duyduğu kestirilemez. Örneğin bir kulağında total işitme kaybı olan bir kişide karşı kulağı maskelemeden yapılan testte, total kayıp tarafında 50 dB civarında eşik saptanabilir. Bu tip yanlış eğrilere; “Gölge Eğri-Show curvescurbes fantomes” denir.

Hava Yolu Maskesi Hava yolu ölçümlerinde sağlam ve hasta kulak arasında 40 dB veya daha fazla maskelenmemiş eşik değer elde edilirse sağlam kulak maskelenir. (Konvansiyonel Maskeleme)

KONVANSİYONEL MASKELEME 1- Bir sesin diğerini maskelemesi için en az 15 dB daha şiddetli olması gerekir. Buna etkinlik kriteri; ”critere d’efficacite” denir. 2- Maske sesi test edilen kulağı etkilememelidir.(Over masking olmamalı) (criterede non -retentissement). 3- Bir kulakta hava yolu-kemik yolu eşikleri arası fark 35 dB’ i bulursa maskeleme gereksinimi vardır. 4- En etkili maske dar bant gürültü (narrow band noise) ile olur. Bunun over masking- karşı tarafı etkileme özelliği çok azdır. 5- Hava yolu ile işitmede her hangi bir frekans için, her iki kulak arasındaki kayıp 40 dB veya bunu üstündeyse sağlam taraf maskelenir.

Hava Yolu Maskeleme Formülü Hava yolu maskeleme şu şekilde yapılır: ►Minimum maskeleme seviyesi: Test edilen kulağın hava yolu eşiği (dB)-40+(karşı kulağın hava yolu eşiği- kemik yolu eşiği) ►Maksimum maskeleme seviyesi: Test edilen kulak kemik yolu eşiği(dB)+40

Kemik Yolu Maskelemesi Kemik yolu ölçümlerinde, test edilen ve edilmeyen kulaklar arası söndürme etkisi çok azdır (5-10 dB). Kemik yolu vibratörü ile kafatasında titreşimler başlayınca her iki kulakta aşağı yukarı eşit bir şiddette duyulur. Bu nedenle bazıları her kemik yolu ölçümünde, bazıları da hastanın uyaran sesine karşı kulakta duyduğunda maskeleme yapmayı gerekli görürler.

Kemik Yolu Maskeleme Formülü ►Minimum Maskeleme seviyesi(dB): Test edilen kulak kemik yolu +maskeleme sabitesi 15 dB+ (karşı kulağın hava yolu- kemik yolu eşiği) ►Maksimum maskeleme seviyesi (dB): Test edilen kulak kemik yolu + trans kranial transfer enerjisi (60 dB)

Maskelemede Kullanılan Gürültü Türleri White Noise Narrow Band Noise

Konuşma (Speech) Odyometrisi İnsan sesini stimülüs olarak kullanarak, bu yolla odyometrik değerlendirme yapmaya yarayan teste Konuşma (Speech) Odyometrisi denir. Tonal sesler, odyometride yapay seslerdir ve doğada bulunmazlar. Kulağın ise en önemli görevi; insan sesini duymak ve onu değerlendirmektir. O halde insan sesini sonar stimülüs olarak kullanmak ve insan sesi karşısında kulağın durumunu saptamak, işitmesi ölçülen kişinin kulağının fonksiyonu hakkında gerçek bilgi verir.

Speech odyometride çeşitli eşikler ve seviyeler tanımlanmıştır: Konuşmayı Alma Eşiği (Speech reception thereshold-SRT) Konuşmayı Ayırt Etme (SDS) En Rahat Dinleme Eşiği (MCL) Rahatsız Edici Seviye (UCL)

1-Konuşmayı Alma Eşiği (SRT) Hastanın kendisine verilen kelimelerin %50’sini doğru olarak işitebildiği ses şiddetidir. Test şu şekilde uygulanır: Hastanın saf ses ortalamasının (PTA) 10-15 dB üstünde 3 heceli altı kelime verilir. Hasta hepsini doğru olarak tekrarlarsa 5 dB şiddet azaltılır, ve yeniden 3 heceli başka bir kelime listesi verilir. Bunu da doğru tekrarlarsa 5 dB azaltılarak sürdürülür. Hasta 6 kelimeden; örneğin 2’sini doğru yanıtlamış yani %50’nin altına düşmüşse bir önceki basamakta vermiş olduğumuz şiddet hastanın SRT skorunu belirlemiş olur.

Üç Heceli Kelime Listesi 1- Hatıra 1- Salıncak 1- Hemşire 2- Fotoğraf 2- Oduncu 2- Havadar 3- Hediye 3- Harika 3- Paskalya 4- Tebeşir 4- Bayraklı 4- Parmaklık 5- Sinema 5- Hamarat 5- Merdiven 6- Tükenmez 6- Hünerli 6- Sıradağ …

2- Konuşmayı Ayırt Etme (SDS) Bu test için hastaya SRT eşiğinin üzerine 25-40 dB eklenerek, 25 tane tek heceli kelime listesi verilir. Her doğru ve yanlış cevapladığı kelime sayılır ve doğru cevaplar %4 ile çarpılır, ortaya çıkan rakam hastanın SDS yüzdesidir. Normal işitmeye sahip kişide bu oran ortalama %90 olmalıdır.

Tek Heceli Kelime Listesi 1- Kas 11- Bek 21- Türk 2- At 12- Sel 22- Yaş 3- Ney 13- Rey 23- Ver 4- Öç 14- Aç 24- Çek 5- Bir 15- Dün 25- Şap 6- Küf 16- Koz …. 7- Saz 17- Ürk 8- Fon 18- Zar 9- Pes 19- Bay 10- Yün 20- Baş

3- En Rahat Dinleme Seviyesi (MCL) SRT ile rahatsız edici ses seviyesi (UCL) arasında kalan kısım hastanın en rahat dinleme seviyesidir. ( SRT+25-40)

4- Rahatsız Edici Seviye (UCL) Hastanın verilen şiddetten rahatsız olduğu noktadır. Başka bir deyişle; hastanın verilen şiddeti tolere edemediği şiddettir.

Kayıplara Göre Değerlendirildiğinde Konuşma Odyometrisi 1- Normal kişilerde; SRT: 20 dB’e, MCL: 40-60 dB’e, SDS: %90-100’e, UCL: 100-120 dB’e eşittir.

Kayıplara Göre Değerlendirildiğinde Konuşma Odyometrisi 2- iletim tipi işitme kayıplarında; kaybın derecesine göre SRT ve UCL yükselir.

75dB 70dB %82 %88 100dB 95dB 100+dB 100+dB

Kayıplara Göre Değerlendirildiğinde Konuşma Odyometrisi 3- Koklear ve retrokoklear patolojilerde; UCL düşer, MCL daralır. SDS’de % olarak azalır.

85dB90dB 95dB 100dB