GECİKMİŞ KONUŞMA Gazi Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Ses Bozuklukları Melike DURGUN 2004

Çocuk konuşma yaşından beklenenden çok geri ve ya konuşma gelişimi açısından çok daha yavaşsa, o çocuğun konuşması gecikmiş konuşma olarak adlandırılır. Gecikmiş konuşma; tanımlama, etyolojiyi saptama ve terapist açısından özel eğitim uygulamaları içinde kavram kargaşasının en çok yaşandığı olgu olmuştur.

İnsanoğlunu diğer iletişim sistemlerinden ayıran en önemli özellik hiç kuşkusuz konuşma yolu ile dili kullanabilmesidir. Konuşmamızdaki tonlamayla, vücudumuzun duruşu ile, iletişim için bireysel tarzlar seçiyoruz. Gecikmiş konuşma olgusuna girmeden bu kompleks yapının ana kavramlarına bir göz atalım.

Dil Nedir? Bireylerin duygularını,düşüncelerini,gereksinimlerini,tecrübelerini ifade etmek için kullandığı belirli kurallara dayalı semboller kümesidir. Konuşma ve dil farklı şeylerdir fakat birbirlerinden ayrı değillerdir.Bu iki kavram birlikte gelişir.

Konuşma Nedir? İşitme ve ses yolu kullanılarak konuşma işlevinde görev alan bazı organlar yardımıyla düşüncelerin sesli sembollere dönüştürülme olayıdır. Konuşma, lisanın ifade edilme yollarından biridir ve en güzel ifadesidir.

Dil gelişimi bilişsel gelişimin bir parçasıdır. Bireylerin bilişsel gelişim dönemleri ilerledikçe dilin kullanımındaki beceriler ve yetenekler de artar. Dil gelişimi doğumla başlar ve hayat boyu sürer.

Çocuklar dil gelişimi için gerekli ilkeleri, bilgileri, sözcükleri ve kalıpları erken çocukluk döneminde kavrar. Dil gelişimi için önemli dönem 0-6 yaş arasıdır. En hızlı ise 0-3 yaş arasıdır. Çocuklar dili modelleri dinleyerek, taklit ederek, deneyim ve düşünceleri paylaşarak öğrenirler.

Dil Kazanılması İle İlgili Görüşler: *Gecikmiş konuşma kavramını tartışırken normal lisan gelişimini ele almak gerekir. 1)Davranışçı Görüş: Reber (1973)’in tanımlamasına göre davranışsal pozisyon yani ’birey’ stimulus ve çevre arasında kalmıştır. *Biyolojik gelişimden daha çok, çevrenini organizma üzerinde davranışa bağlı sonuç mekanizmasının dominant olduğu görülmüştür.

2)Gelişimsel(Psikolinguistik) Yaklaşım: Bu yaklaşım ile çocuğun linguistik ayrımı yapabilmesi, lisan hızının kazanılması linguistik birim için önem kazanmıştır. * Bu kavram tüm dünya lisanlarında sınıflama tiplerinin tanımlanmasında kullanılır.

3)Kognitif(Anlamsal-Bilişsel) Yaklaşım: *Kognitif yaklaşım, lisan gelişiminde çocuğun çevreden öğrendiklerini primer olarak sensörimotor yetenekleriyle etkileşim içinde bulunmasıdır. *Sinclair (1975)’in belirttiği üzere; entelektüel gelişim ve zeka gelişimi lisan olmadan mümkündür, fakat lisan kazanımı genelde önemli kognitif yapılara bağlıdır. *Lisan neyin bilindiğinin ifadesi ve iletişimi olduğu kadar aynı zamanda bilinmesi gereken bir obje olarak gözlenir.

4)Sosyolinguistik Görüş: *Sosyal yaklaşımı, De Laguna (1927) lisanın başkalarıyla ilişki kurmak,hareketlerimizi kontrol etmek üzere kullanılan amaç olarak ifade etmiştir. *Bruner(1974) bir çocuğun elde ettiği linguistik yetenekle nasıl ilişki kurduğuna değil,çocuğun iletişimde ne sağlamaya çalıştığına bakılmalıdır.

5)Etkileşimci Görüş: *Sanders (1976); lisan kazanımının süresini çevre ve organizmanın karşılıklı etkileşiminden kaynaklandığını söyler. *Çocuğun gelişiminin oluşturduğu out-put, çevreden içselleştirebilme yeteneğini ifade eden in-put’u belirler.

Dil Gelişiminin Ön Koşulları: 1)Motor Gelişim 2)Sensor Gelişim 3)Psikomotor Gelişim 4)Entelektüel Gelişim

Dil Gelişiminin Ön Koşulları: 1)Sensör Gelişim: En önemli duyular birincil olarak işitme, görme ve dokunma duyularıdır. 2)Motor Gelişim: Konuşmak için gerekli kasların kullanımı 3)Psikomotor Gelişim: Düşüncelerini eyleme dönüştürme yetisidir. Karnı aç olan çocuğun pasta gördüğünde tepki vermemesi patolojiktir. 4)Entelektüel Gelişim: Herbir gelişim normal olsa da doğru zamanda doğru uyaran verilmezse çocuk zamanında bilgi alıp öğrenemez. (Bakıcıyla büyüyen çocuklar...)

Dil Gelişimini Etkileyen Faktörler: 1)Zihinsel Engel 2)Fiziksel Engel 3)Duyusal Engel 4)Duygusal Yoksunluk 5)Uyarıcı Yoksunluğu 6)Uyarım Eksikliği 7)Sık Sık Hastalanma

DİL GELİŞİMİNİN DÖNEMLERİ: 1)Anlamsal(Semantik) Gelişim 2)Ses Biriminin(Fonoloji) Kazanımı 3)Söz Diziminin(Sentaks) Gelişimi 4)Morfolojik(Biçimbirimi) Gelişimi  

1)Anlamsal(Semantik) Gelişim *Anlam bilgisi, nesnelerle semboller arasında normal bir ilişki kurulduğunu ifade etmektedir. * Dilin anlamı ile ilgili en önemli nokta, sözcüklerin nesneleri değil, nesneler konusundaki düşünceleri ifade etmektedir. *Çocuklar sözcükleri söylemeden önce anlamlarını kavramaya başlarlar. * Çocuklar yaklaşık 9 ve 12. aylarda sözcüklerin anlamlarını kavramaya başlarlar.

2)Sesbiriminin(Fonoloji) Kazanımı: A)Ağlama(0-1 ay): Ağrı-rahatsızlık-ihtiyaç durumunu neonataller ağlayarak belirtir.   B)Babıldama:(Cooing): 1,5-3 ay dönemini kapsar. Ses oyunları yaparlar. “k”-”g” gibi ünsüzleri çıkarır. “a,e,o,u” gibi ünlü fonemleri uzatır. (aaaaah,uuuuh,...) çocuk ses ürettiğinin farkındadır ve bu durumdan haz alır. Güldüğünde ya da üzüldüğünde ses üretimi refleksif olarak gerçekleşir.

C)Mırıldanma: (Babling) *4-6. aylar arasında gözlenir. Ünlü-ünsüz fonemlerde artış gözlenir. (p,b,m gibi...) 6. ayın sonuna doğru ünlü ve ünsüzleri birleştirmeye başlarlar. (ba,ma,pa) Bu kombinasyonları kullanarak ‘baba-mama’ gibi sesler üretir. *Bu dönem işitme engellilerde dahil olmak üzere herkeste gözlenir. Ancak patolojinin drumuna göre daha geç görülebilir. İşitme engellilerin babling dönemi daha kısa sürer. Bu dönemde işitme engelli çocuklar ayırt edilebilir.

D)Mırıldanma Tekrarı,Olgunlaşmamış Taklit Dönemi:(Lalling) * 7-11. ayları kapsar. Ses üretimi ile işitmeyi birleştirir. Çıkarılan sesler anadile ait seslerdir.dil öğreniminde ilk önce kazanılan seslerdir. * Bebek yetişkin konuşmasına benzeyen ancak anlaşılamayan uzun diziler meydana getirirler.

3)Sözdiziminin(Sentaks) Gelişimi: *Cümlenin yapısını oluşturan sözcüklerin anlamlı bir biçimde oluşturulması ile ilgili kuralları inceler.

*A)Tek Sözcük Dönemi: Yaklaşık bir yaş civarında çocuklar tek sözcükleri üretmeye başlar. Çocuk tek kelimeyi bütün cümle olarak kullanır.   *B)İki Sözcüklü Birleşimler Dönemi: 18-20. aylarda çocuklar sözcükleri basit cümleler şeklinde birleştirirler. Bağlaç,edat,sıfat kullanmazlar.

C) 3 ve Daha Fazla Sözcüklü Birleşimler Dönemi: 22-24 C) 3 ve Daha Fazla Sözcüklü Birleşimler Dönemi: 22-24. aylarda 3 sözcüklü birleşimler ile birlikte birkaç tane 4 sözcüklü birleşimler üretirler.   D)Zamanların Kazanımı: 19-21. aylarda zaman kullanımı başlar.21 aylık çocuklar –di(geçmiş zaman) ,-yor(şimdiki zama) kiplerini kullanırlar.

  E)Olumsuz Cümle Yapılarının Kazanımı: Yaklaşık 2 yaşında çocuklar –me olumsuzluk eki’ni kullanabilirler.İlk öğrenilen olumsuzluk ifadesi ‘hayır’dır. Daha sonra ‘değil’,’yok’ ifadelerini de kullanırlar. F)Soru-Cümle Yapılarının Gelişimi: 2,5 yaşında ‘ne?’sorusunu;3 yaşında ‘kim,nerede’,4 yaşında –mi,-mı(geldi mi?) G)Bağlaçların Kullanımı: Çocuklar 3,5 yaşında bağlaçları kullanmayı öğrenir.İlk öğrendikleri bağlaç ‘ve’ bağlacıdır.

4)Morfolojik (Biçimbirim) Gelişimi: * Morfoloji, dildeki kökleri, ekleri ve bunların birleşme yollarını, dildeki sözcüğün türeme ve çekim eklerini, biçimle ilgili konuları inceler.

Dil Gelişim Süreci 3 bölüme ayrılır: 1)İç Dil Gelişimi 2)Alıcı Dil Gelişimi 3)İfade Edici Dil Gelişimi

1)İç Dil Gelişimi: 4 bölüme ayrılır. a)Ağlama Dönemi   a)Ağlama Dönemi b)Babıldama Dönemi c)Mırıldama Dönemi d)Mırıldanma Tekrar Dönemi

2)Alıcı(Reseptif) Dil Gelişimi: *Ses ve uyarıcı ilişkisini anlar. *Çevresel ve konuşma seslerini ayırt eder. *Jestlerle sesi birleştirmeye başlar.(jestler,mimikler,hareketler çocuğun sözcükleri daha kolay anlamasını sağlar. *Çocuk bu dönemde söylenenleri anlar fakat ifade edemez.

Alıcı Dilin Özellikleri: *Alıcı dil, ifade edici dilden önce gelişir. Çocuk konuşurken anlar fakat kendini tam olarak ifade edemez. *İlk dönem çocuk tarafından anlaşılan sözcükler çoğunlukla isimlerdir. 10-12. aylarda çocuklar basit emirlere uyarlar.(al,ver,at,gel...) *Seslerin düzelmesi, dişleri kullanma, sesli harflerin artması ve dilde ilgisi olmayan hecelerin ortadan kalkması ile olur.  

İfade Edici Dil Gelişimi: Konuşma devri olarak isimlendirilir. Bu dönemde çocuk sözlerle kendini ifade edebilme yeteneğini kazanır. *12-18. aylarda çocuklar ilk sözcüklerini söylemeye başlarlar. *18-24. aylarda tek sözcükleri artarda getirerek 2-3 sözcüklü birleşimler(cümleler) oluşturabilir. *2-3 yaş sözcük dağarcığının en hızlı geliştiği dönemdir. *3-4 yaş çocuğun söz dizimi yetişkinlerinkine benzer. *4-5 yaşlarda kendi dillerini dilbilgisi yapısına uygun olarak kullanırlar.

İfade Edici Dilin Özellikleri: *Genelleme yaparlar. (ör:tüm gördükleri yuvarlak şeylere top derler.) Bir sözcükle pek çok şeyi ifade etmek isterler.Sırasıyla; isim, 2) fiil, 3) sıfat, 4) zamir, 5) Edat, 6) ünlemleri; kullanırlar.

Konuşma: *ilk 3 ay içinde agulamaya başlar. (Babling Dönemi) *3-6 ay içinde kendi sözel oyunlarına cevap verir. *imitation: Taklit evresinde ise kendi çıkardığı ve çevreden duyduğu sesleri taklit etmeye çalışır. Anlamsız heceleri devamlı tekrarlar.

*1 yaş civarında ise fizyolojik mutizm denen 1-2 ay süren suskunluk evresi geçirilir. *Bu evreden sonra ilk kelimeleri bilinçli olarak çıkarmaya başlar. *2 yaşına kadar 20’ye varan kelime dağarcığı oluşur. *3 yaşından sonra 2 fiilli cümleler kurar. *4 yaşında,normal gelişim süreci içerisinde konuşması tamamlanmış olur.

Gecikmiş Konuşmanın Etyolojisi ve Törapatik Yaklaşımları: *3 aylıktan 4 yaşına kadar geçen devrede,konuşma gelişimi devrelerin, etkileyebilen organik ve ya organik olmayan bazı bozukluklar konuşmanın gelişmesini engelleyecektir. *Bu durum, çocuğun konuşmasının beklenilenden daha geri olmasına yol açacaktır. ’Gecikmiş konuşma’ diye adlandırılan bu durum, erkek çocuklarda kız çocuklardan 2 kat ve ya daha fazla görülmektedir.

*Hacettepe Üniversitesi KBB Ana Bilim dalı Odyoloji Bölümünün yürüttüğü bir çalışmaya göre (Doç.Dr.Erol Belgin,Uzm.Odyolog Serhan Kamçı); konuşamama şikayeti ile kliniğe gelmiş işitmesi normal 254 çocukta konuşmayı engelleyen faktörleri araştırmış, *Törapatik yaklaşımların neler olabileceği belirlenmiştir

*Bu 254 çocuğa önce odyolojik testler yapılmış, konuşma gecikmesinde işitme kaybının bir faktör olmadığı ortaya konmuştur. *Tüm vakalarda işitme normal sınırlardadır. 176’sı erkek, 78’i kız olan hastaların konuşma problemi konusundaki bilgiler 3 kaynaktan sağlanmıştır: 1)Ayrıntılı hikaye 2)Konuşma gelişimini gösteren test ve gözlemler 3)Çocuk nörolojisi,psikiyatrisi ve genetik kliniklerden elde edilen bilgiler

*Gecikmiş konuşmanın oluşumunda primer neden mental retardasyondur. *Bunu sırası ile; SSS bozuklukları, genetik faktörler, çevresel yoksunluk ve olgunlaşamama, psikojenik ve emosyonel bozukluklar ve orta kulak effüzyonları izler.

*MR, SSS bozuklukları ve genetik faktörlere bağlı konuşma gecikmesinin ana nedenlerinden biri psikomotor olgunlaşamamadır. Bu durum daha çok erkek çocuklarda gözlenir. *Bu gecikme daha çok SSS’nin miyelinizasyonundaki gecikmeye bağlıdır. Erkek çocuklarda kendini ifade edebilme yetisinin geç ortaya çıkması, çocuğun çevrenin ilgisini çekmesini engellemektedir.

*Tüm bu nedenlerle çevresel pekiştirme ve olgunlaşma geç olmaktadır. *Bunlara ek olarak, çocuğu etkileyen çevresel şartlar (aşırı kaygıcılık, ilgisizlik, yalnızlık) konuşmanın gecikmesini daha da pekiştirmektedir.

Diğer bir faktör ise çocuğun psikolojik ve emosyonel dengesizliğidir *Diğer bir faktör ise çocuğun psikolojik ve emosyonel dengesizliğidir. Genellikle aile içi şartlardan ve ya sorunlardan kaynaklanan bu tür konuşma gecikmesi terapiye en çok direnen tiptir. *Araştırma da 6 çocukta konuşma gecikmesi orta kulak effüzyonlarının ortaya çıkardığı iletim tipi işitme kayıplarıyla açıklanır. *Bu vakalarda,hayatın ilk yıllarında önemsenmeyen ve hafif-orta arasında değişen uzun süreli işitme kayıpları konuşma gecikmesine neden olmuştur

İletişim Bozuklukları(ASHA 2000’e Göre) *İşitme Bozuklukları *Ses Bozuklukları *Konuşma Bozuklukları *Akademik Beceri Bozuklukları *Dil Gelişim Bozuklukları a)Gecikme b)Hatalı gelişme c)Mutizm

Eğitsel Yöntemler, Değerlendirme ve Eğitim Programı: *Gecikmiş konuşmada; sorun bir hastalık gibi tedavi edilebilir bir unsur olmayıp, gelişimsel bir sorun olduğudur. *Uzman olarak bize düşen görev, ümit vermek yerine çocuğa destek ve rehber olmaktır. *Çocuğu kazanmakta olduğu yetenekleri ile, başka bir çocukla kıyas etmeden eğitmek önemlidir.

*Çocuğun değerlendirilmesinde şu sıra kullanılır: 1)Aile Görüşmesi 2)Diğer uzmanlardan bilgi edinme (hekim,odyolog,fizyoterapist,psikolog...) 3)Ankara Gelişim Tarama Envanteri Uygulaması(AGTE) 4)İlk Gözlem 5)Ailenin Uygulayacağı Gözlem Formları 6)Dil Gelişimi Kontrol Listesi 7)Değerlendirme ve Hedef Belirleme

Eğitimde Genel Prensipler: *Gözle, bekle, dinle prensiplerine bağlı kalmalı *Göz teması önemlidir. *Konuşma eğitimi için taklit becerileri gereklidir. *Oral motor yeterliliği artırıcı egzersizler, grup eğitimiyle oyun şeklinde verilir. *Ayna karşısında ses çalışmaları *3 ayda bir değerlendirme yapılmalıdır. *Aile eğitimi şarttır.

Örnek Uygulama &Hedef (1-2 yaş): Kaynağı saklı objeleri arama &Amaç: Görüş alanı dışında olan sesleri duyumsama ve araştırma, işitsel algıyı pekiştirme &Materyaller: Örtü, yastık, kutu... &Uygulama: Örtü konulur. Dikkati çekilecek şekilde nesne gösterilir ve örtünün altına nesne konur. Nesne ses çıkarınca ‘Nerede’ diye sorulur. Destek dereceli şekilde azaltılarak devam edilir.

Dil, Dudak, Yüz Kasları Egzersizleri: *Dudağın etrafına çikolata, şeker sürüp yalama *Aynaya bakarak ağzını ve dilini değişik şekillerde hareket ettirme *Dondurma, lolipop yalama *Dili dışarı çıkarıp, çekme *Dudaklarını açıp, kapama, bükme *Çeşitli yüz hareketleri (gülme,kızma,somurtma,öpücük verme...) *Ciklet çiğneme *Çeşitli sesler çıkarma (kahkaha, hıçkırık, hapşurma...)

Konuşmanın Stimülasyonu: *Oral lisanın önemi öğretilmelidir. *Diğer insanlarda beğeni ve övgü ile desteklemelidir. *Her çocuk kendi içinde değerlendirilmelidir. *Çocuğun konuşma seslerini taklit etmesi için önce mırıldanma (bobling) taklit edilmelidir. *Çocuk için uygun bulunan kelimeler üzerinde durulmalıdır. *Öğrenilmeyen kelimeler üzerinde asla durulmamalı. *Tek ya da iki kelime üzerinde sıklıkla durulup öğrenilmelidir.

*Dil bilgisi ve cümle kuralları çocukluğun taklit ederek öğrendiği kurallardır. *Konuşma stimülasyonu zamanı; çocuk iyi, mutlu ve diğer aktivitelerle ilgili olmadığı optimum zamanı içermelidr. *Çocuklar konuşmayı öğrenmeyi metodik ve kademeli bir şekilde yapamazlar. *pek çok şeyin çok erken yapılması kesinlikle beklemekten çok daha zararlıdır. *Konuşma çevredeki seslerle stimüle edilmelidir. (tren,araba,kedi,köpek,saat sesleri gibi...)

*Tekerlemeler ve parmak oyunları *Oyuncaklar *resimli ve çevresel konuşma seslerini içeren kitaplar *Fonografi kayıtları

Grup Oyunları ve Hareketli Şarkılar: *Fısıltı Oyunu *Tren Oyunu *Sessiz Sinema *Hayvan Sesleri *‘Yağ satarım,bal satarım oyunu’ *Hareketli Şarkılar

*Gecikmiş konuşması olan çocuğa temel materyaller dışında eğitimde; ses kayıt cihazı, fotoğraf, bilgisayar, kamera diğer gerekli aletlerdir.

Örnek Olay: &2,5 yaşında erkek çocuğu; *Mathew, konuşma gelişimine bağlı olarak 18 aylık eğitim sonunda hala sözcükleri bir araya getiremez. *18 aydan beri eğitim alır. *Diğer tüm gelişmeler normaldir.

*Çocuk ekspresif dil gelişimini tamamlayamamıştır. *İç dil(initial) gelişiminde bir problemi yoktur, *Bu nedenle gelişimsel olduğu düşünülüyor.

*Sorunun transient ya da persistant olup olmadığını bilmek terapistin izleyeceği yol açısından önemlidir. *Bunu ayırmak çok mümkün değildir fakat; 1)Fiillerin sınırlı kullanımı 2)Sınırlı sayıda, kendiliğinden oluşan taklitler 3)Zayıf kavrama 4)Sınırlı sayıda ünsüz harf kullanımı 5)Persistant konuşma bozukluğuna sahip aile bireyinin bulunmasıdır. *Genelde reseptif dl gelişimi bozuk olan çocuklarda,yalnızca ekspresif dil bozukluğu olanlara göre daha çok persistant dil bozukluğu vardır.

Örnek Olay 2: &Konuşma ve dil terapisi gören 6 yaşında kız çocuğu; *Kate, geç konuşan,anlamakta zorlanan bir çocuktur. !!Dinleme aktiviteleri, !!Dersi takip etme, !!Püf noktaları kavramada; zorlandığı görülmektedir.

*Tüm motor ve kendine bakım aktiviteleri normaldir. *Henüz okuyamaz, çizmeyi ve kitaplara bakmayı sever. *İşitmesinde ve başka diğer konularda problemi yoktur. *3 kardeşten 2.sidir. Ablasının her şeyi normaldir. erkek kardeşi ise 3 yaşında ve henüz tam söyleyemiyor. *Bu bilgiler sonucunda Kate’in probleminin gelişimsel olduğu gözlenmiştir. *Bu hipotez informal ve formal değerlendirmeler ile desteklenecektir.

İnformal Değerlendirme: *Çocuğu gözlemleyerek değerlendirmeye başlamak oldukça yaygın bir yöntemdir. *Böylece kişisel değerlendirmeye geçmeden çocuğun terapiste yaklaşımını sağlar ve terapiste daha detaylı değerlendirme imkanı verir. *Bir ev ya da klinikte, ebeveynle, yardımcısıyla ya da okul ortamında gözlenebilmelidir.

Bu zaman içinde terapist; *Dikkat kontrolü *sosyal etkileşim becerilerini *söylediği kelimeleri *ifade edici dil ve sorulan sorulara olan cevapları not almalıdır.

*Bir konuşma örneğini fonetik analizi, sentaks gelişimi açısından incelemek için kaydetmek yararlıdır. -‘The Mac Arthur Communicative Development Invertories’(Fenson, 1933) -‘The Early Language Skills Checklist’(Boyle ve Mlellan, 1998) -‘Teaching Talking’(Locke ve Beech, 1991); gibi anketler ile çocuğun aile ve okul çevresindeki durumları hakkında bazı sorular sorulup bilgi alınır.

*Sessiz bir gözlemden sonra terapist, çocukla etkileşime girer. *Terapist uygun bir aktivite seçer. *İnformal değerlendirme, teşhisin desteklenip desteklenmediği ve terapiste formal değerlendirmenin gerekli olup olmadığını gösteren bir ipucu verir.

Teşekkür Ederim....