ST Elevasyonlu AMI’de Farmakolojik Yaklaşım Antiagregan tedavi [Antitrombositer] Doç. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji

Stenoz Derecesi ve Mİ Riski Aterosklerotik plağın fibröz kapsülünün yırtılması ve rüptüre plak üstünde tıkayıcı trombüs (%90) oluşumu AMI %68 60 20 40 Mİ hastaları (%) * %18 %14 <%50 %50–%70 >%70 % Stenoz * Falk ve ark. Circulation 1995;92:657-671.

Fibrinogen-mediated platelet aggregation GP IIb/IIIa receptor Fibrin Fibrinogen-mediated platelet aggregation Plak Rüptürü Trombosit adezyonu/aktivasyonu The acute coronary syndromes (ACS) of unstable angina pectoris (UAP) and non–Q-wave myocardial infarction (NQWMI) are initiated by disruption of an unstable atherosclerotic plaque.1 Fissure and rupture of the plaque result in platelet adherence and activation at the site of damage.1,2 Simultaneously, the clotting system is activated. Thrombin, a potent activator of platelets, is activated from prothrombin by factor Xa. Formation of fibrin from fibrinogen, in turn, is dependent on the activity of thrombin.3 Binding of fibrinogen to platelet glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptors allows cross-linking of platelets, leading to platelet aggregates and the formation of a platelet-rich thrombus.2,4 Intermittent or transient thrombotic coronary occlusion may manifest as unstable angina, whereas partial occlusion or complete occlusion with adequate collateral vessels may precipitate a NQWMI.5 Until recently, aspirin and unfractionated heparin (UH) represented conventional therapy for ACS. New data from separate clinical trials now indicate that GP IIb/IIIa receptor antagonists 6-9 and low molecular weight heparin (LMWH)10,11 are superior in improving outcomes in patients with NQWMI.5 Platelet-rich thrombus formation and vessel occlusion Fuster V et al N Engl J Med 1992;326(4):242-250 Lefkovits J et al N Engl J Med 1995;332(23):1553-1559 Coller BS et al Thromb Haemost 1995;74(1):302-308.

Ticlodipin, Clopidogrel AA TxA2 Aspirin ADP GPIIb/IIIa Agregasyon GPIIb / IIIa Antagonistleri Ticlodipin, Clopidogrel X

Aspirin, Clopidogrel ve GPIIb/IIIa antagonistlerinin özellikleri

AMI’den önceki tedavi AMI başlangıcındaki tedavi Hastanede tedavi Sekonder korunma

Circulation 2004; 110:588-636.

AMI’den önce… MI riski Koroner arter hastalığı risk faktörleri Primer korunma ihtiyacı Aspirin; günlük veya gün aşırı, düşük doz MI riskinde %33 azalma Sekonder korunma ihtiyacı Aspirin; günlük , düşük doz CVD ‘de %25 azalma Primary and Secondary Prevention of Coronary heart Disease, Chapter 42: Braunwald’s Heart Disease, 7th Edition

Tercihen “non-enteric-coated” AMI başlangıcı… Hastane öncesi Aspirin 162-325 mg Tercihen “non-enteric-coated” Sınıf I

AMI başlangıcı… Hastane öncesi

Tercihen “non-enteric-coated” AMI başlangıcı… Acil departmanı Aspirin 162-325 mg Tercihen “non-enteric-coated” Sınıf I

AMI başlangıcı… Acil departmanı

No Caption Found Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

No Caption Found Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

No Caption Found Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

No Caption Found Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Abciximab ve yarım doz reteplase veya tenecteplase AMI başlangıcı… Acil departmanı GP IIb/IIIa inh.ile Kombinasyon Abciximab ve yarım doz reteplase veya tenecteplase Kombinasyonu, Reinfarktüsü ve diğer STEMI komplikas. önlemek için. Seçilmiş hastalarda (Anterior MI,75 yaş altı,Kanama riski yok) + Erken anjiyo ve PKG’in planlandığı (“Kolaylaştırlmış PKG”) SınıfIIb

Eisenberg, M. J. et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1-6 Percentage of patients with acute myocardial infarction achieving Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow at 90 min after use of thrombolytic therapy alone versus thrombolytic therapy plus a glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor Eisenberg, M. J. et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1-6 Copyright ©2003 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

AMI başlangıcı… Acil departmanı Reperfüzyon + Yardımcı tedavi olarak Antiplateletler Sınıf I Aspirin 162-325 mg oral başlangıç dozu 75-162 mg idame dozu

JACC paklitaksel makalesi

AMI başlangıcı… Acil departmanı Reperfüzyon +Yardımcı tedavi Tiopridinler Clopidogrel PKG’in planlandığı veya diagnostik kardiyak kateterizasyona gidecek hastalarda başlanmalı Bare metal stentlemeden sonra en az 1 ay İlaç kaplı stentlemeden sonra 12 aya kadar devam edilmeli Sınıf I

AMI başlangıcı… Acil departmanı Reperfüzyon +Yardımcı tedavi Tiopridinler Clopidogrel GIS intolaransı veya hipersensitiviteden dolayı Aspirin alamayacak olan ve fibrinolitik tedavi alan hastalarda Sınıf IIa

AMI başlangıcı… Acil departmanı Reperfüzyon +Yardımcı tedavi GP IIb/IIIa inhibitörleri Sınıf I Abciximab, STEMI’li hastalarda Primer PKG’den önce mümkün olduğu kadar erken başla… Sınıf IIa Tirofiban veya eptifibatide, STEMI’li hastalarda Primer PKG’den önce düşünülebilir

Hastane… Sınıf I Aspirin, STEMI’nin 1. gününde 162-325 mg, kontrendikasyon yokluğunda süresiz 75-162 mg Aspirin alamayan hastalara Tiopridinler… (tercihen clopidogrel)

Hastane… Sınıf I en azından ilaç 5 gün önce, tercihen 7 , kesilmeli CABG planlanan ve clopidogrel alan hastalarda, en azından ilaç 5 gün önce, tercihen 7 , kesilmeli Anjio yapılmış ve PKG planlanan hastalar için, clopidogrel başlanılmalı Bare metal stenlerden sonra en az 1 ay, ilaç kaplı stentlerden sonra 12 aya kadar devam edilmeli

Hastane… STEMI’den sonra rekürren göğüs ağrısı Perikardit Sınıf I Aspirin, STEMI’den sonra perikardit tedavisinde… 650 mg kadar yüksek dozlarda oral olarak (enterik) her 4 ile 6 saatte bir

Hastane… STEMI’den sonra CABG ve Antiplatelet ajanlar Sınıf I STEMI’den sonra elektif veya nonelektif CABG’den önce aspirin kesilmelidir. Kontrendike olmadıkça, CABG’den sonra (24h içinde) Aspirin, mümkün olduğu kadar erken reçete edilmelidir. Elektif CABG planlanan ve clopidogrel alan hastalarda, ilaç 5 ile 7 gün içinde kesilmelidir.

İkincil Korunma Sınıf I STEMI geçiren hastalara günlük 75-162 mg oral aspirin süresiz… Aspirin allerjisi mevcutsa, tercihen clopidogrel (75 mg/gün), alternatif olarak ticlopidin (2x 250 mg)

İkincil Korunma Sınıf I Aspirin allerjisi mevcutsa, yetrli INR takibi yapılabilecek ve düşük kanama riskli, 75 yaş altı hastalarda warfarin tedavisi (INR: 2.5-3.5) clopidogrel’e iyi bir alternatifdir

162 mg/gün den daha yüksek dozlarda 1 yıl devam et I (A) Kontrendikasyon olmadıkça hastaların tamamında 75 ile 162 mg/gün aspirin başla ve süresiz olarak devam et I(B) CABG’de giden hastalarda, cerrahiden sonra 48 içinde, safen greft kapanmasını azaltmak için aspirin (100-325 mg/gün) başla, 162 mg/gün den daha yüksek dozlarda 1 yıl devam et

I (B) I(B) Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12 aya kadar aspirin ile birlikte 75 mg/gün Clopidogrel başla ve devam et (Bare için >1 ay, Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6 ay) I(B) Stentli PKG geçiren hastalar, paclitaxel için 6 ay, sirolimus için 3 ay ve bare için 1 ay , 325 mg/gün yüksek dozda aspirin

AMI’de Aspirin

Erciyes’de akşam… Teşekkür ederim