İnfertilitede Tubal Faktör Ve Tedavisi Prof.Dr.Mine ÜNER Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tubal Faktör Sperm ve ovumu transportuna engel olan anatomik bozukluktur. Tubal ve peritoneal patoloji en sık görülen infertilite nedenidir. İnfertil çiftlerin yaklaşık %30-35’inde görülür. AmJObstetGynaecol 181:952,1999

Tubal Faktör (Sebepleri) Pelvik inflamasyon Septik abortus Rüptüre apandisit Tubal cerrahi Ektopik gebelik Endometriozis İnflam.barsak hastalıkları Cerrahi travma

Sezaryenla doğum tubal infertiliteyi arttırıyor mu? Sekonder infertilitesi olan 1244 olguyu içeren araştırmada; Sezaryenla doğumun infertiliteyi arttırmadığı gösterilmiştir. Reprod Biomed Online 17:259-64,2008

Tubal faktör ve ektopik gebelikte en önemli nedendir. 1.PID %10-12 2.PID %23-35 Tubal 3.PID %50-75 faktör AmJObstetGyneacol 138:880,1980 Sex Transm Dis 21:32,1994

Tubal faktörün değerlendirilmesi Histerosalpingografi Uterus kavitesi ve tuba lümeni görülebilir. Ofis ortamında yapılabilir,ucuzdur. Radyasyon maruziyeti vardır. Enfeksiyon riski (%1-3) Yanlış negatif sonuçlar çıkabilmektedir. HSG tüpler kapalı %60 Tüplerin açık olma olasılığı HSG tüpler açık %5 Tüplerin kapalı olma olasılığı HSG’nin sensivitesi orta düzeyde,fakat spesifitesi yüksektir. Fertil Steril 64:486,1995 Seminars Reprod Med 21:9,2003 Medicina(Kaunas)44:439-48,2008

Tıkanıklıkta doğruluk oranı düşük,açıklıkta ise yanlış verme oranı daha azdır. Yağlı veya sulu kontras maddenin gebelik oranını değiştirmediği gösterilmiştir. Radyology 241:53,2000

Sonohisterosalpingografi Tuba açıklığını gösteren cul-de-sac’da sıvı birikmesinin görülmesi esastır. İntrauterin patolojilerin saptanmasinda başarılı. Tubal anatomi, bir veya iki tüpün mü açık olduğu konusunda bilgi vermemektedir. Olgunun radyasyon almaması avantajdır. Histerosalpingo-kontras sonografi(HyCoSy) alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. J Obstet Gynaecol Can 25:641-8,2003 Tunis Med 84:520-5,2005,2006

Her iki tüp açık Prognoz iyi Her iki tüp kapalı Prognoz kötü Laparoskopi Adezyon,endometriozis,over patolojilerini içeren anatomiyi görme olasılığı vardır. Her iki tüp açık Prognoz iyi Her iki tüp kapalı Prognoz kötü Tek tüp açık Prognoz orta riskli Laparoskopide unilateral veya bilateral tubal tıkanıklık tespitinde prognoz, HSG ile aynı sonucu olanlardan daha kötüdür. Cochrane Database Syst Rev CD000092,2000 Gynecol Obstet Invest 43:79,1997

HSG Tubal patoloji(+) Tubal patoloji(-) Total LAPAROSKOPİ HSG Tubal patoloji(+) Tubal patoloji(-) Total Tubal patoloji(+) 48 47 95 Tubal patoloji(-) 11 43 54 Total 59 90 149 Medicina(Kaunas)44:439-48,2008

HSG İki taraflı oklüs.Tek taralı oklüs.Oklüs(-) Total LAPAROSKOPİ HSG İki taraflı oklüs.Tek taralı oklüs.Oklüs(-) Total İki taraflı oklüs. 17 5 8 30 Tek taralı oklüs. 2 13 35 50 Oklüs(-) 0 7 62 69 Total 19 25 105 149 Medicina(Kaunas)44:439-48,2008

Transvaginal hidrolaparoskopi ve Fertiloskopi: Epstein,mikrocerrahi veya IVF’den önce fertiloskop ile tüplerin içinin kontrolunu ve ona göre tedavi uygulanmasını önermektedir. Reprod Biomed Online 16:167-9,2008

Fakat faydaları netlik kazanmamıştır. Transvaginal hidrolapaoskopi ve fertiloskopi tekniği: Posterior forniksten verres iğnesi ile 200 ml salin infüzyonu yapılır.Cul-de-sac, küçük kalibreli endoskopik aletle girilerek inceleme yapılır. Diğer taraftan intrauterin balon endoskop uygulanarak salpingoskopi yapılır. Fertiloskop,patolojinin net olarak tanımlanmadığı olgularda alternatiftir. Fakat faydaları netlik kazanmamıştır. Reprod Biomed Online 15:389,2007 J Gynecol Obstet Bio Reprod 37:179,2008 Hum Reprod 14:707,2009

???? Normal, *fizik muayene, *ultrason veya *sonohisterosalpingografi ve *HSG’si olan, *düşük risk tubal faktörlü, *asemptomatik infartil kadınlarda, tedaviden önce endoskopik yöntemlerden birisi gerekli midir?

Klamidya Antikor Testleri: Klamidya,tubal mukozal lezyon,tubal tıkanıklık ve adezyonlara yaparak infertiliye sebep olur. PID’de %15-50 neden C.trachomatise’dir. *Tubal patolojilerin saptanmasında C.trachomatise karşı antikorları tespit eden yöntemlerin spesivitesi yüksektir. *İnfertil kadınların değerlendirilmesinde rolü? *Her olguya yapılmalı mı? Clin Diag Lab Immo 12:5,632-9,2005 Fertil Steril 91:91-5,2009

Tubal patoloji saptanan hastalarda klamidya PCR sunuçları Tubal faktör yok En az bir tüpte distal obstruk. En az bir tüpte proksimal obs. Klamidya negatif Hasta sayısı 35 6 7 % 77.5 66.7 100 Klamidya pozitif 10 3 22.5 33.3 Total 45(%100) 9(%100) 7(%100)

Tubal Faktör Tedavisi Onarım Cerrahisi IVF

Onarım cerrahisi Tubal hasarın yeri ve derecesi cerrahi başarıyı etkileyen en önemli faktördür. Mikrocerrahi sonuçları,laparoskopik ve makro cerrahi sonuçlarından daha başarıldır. Mikrocerrahide gebelik oranı %47 Makrocerrahide gebelik oranı %22 J Reprod Med 51:177,2006

Onarım cerrahisi 1.Tüp ligasyonu *Aile planlama amaçlarındaki değişiklikler ve *Çocuk ölümü,nedeniyle tubal sterilizasyon yaptıranların %1’i tekrar çocuk istemektedir. IVF? Onarım cerrahisi?

Birden fazla gebelik planlayanlarda, IVF yaptıramıyanlarda mikrocerrahi tercih edilir. Avantaj: Doğal gebelik olasılığı Eksojen Gn riskleri yok Dezavantaj: Ektopik gebelik olasılığı Laparatomi Fertil Steril 74:892,2000 Contraception 54:159,1996

Operasyondan önce HSG ile; Proksimal segmentler ve Sterilizasyon tipi,belirlenmelidir. Laparoskopi; Yapılan sterilizasyon bilinmiyorsa, Geniş tubal parçanın çıkarıldığından şüpheleniliyorsa, Pelvik patoloji göstergeleri varsa, laparoskopi yapılmalıdır. Fertil Steril 54:270,1990

Prognoz; Yaş İşlemin tipi Lokalizasyonu Onarılan tüpün uzunluğuna(En az 4 cm) bağlıdır.

İyi prognoz: Genç Halka veya klipsle sterilizasyon Diğer infertilite faktörleri yok Kötü prognoz: İleri yaş Koter ile sterilizasyon uygulanmış Ek infertilite faktörü var

İyi seçilmiş olgularda kümülatif gebelik %45-82 Ektopik gebelik riski; %1-7 İstmik-ampuler anastomoz İstmik-istmik anastomoz Fertil Steril 65:863,1996 Fertil Steril 72:1121,1999 Clin obstet Gynaecol 43:641,2000

Gomel,35 yaş altı sterilizasyon yapılmış olgularda reanastomozu takiben gebelik oranını %70 olarak bulmuştur, 35 yaş üstünde ise bu oran %55’e inmiştir. J Reprod Med 51:177-84,2006

2.Distal tubal tıkanıklık: I.Fimbrialarda değişik derecelerde yapışıklıklar, II.Hidrosalpenk oluşturacak şekilde tam tıkanıklık. Distal tıkanıklık Tam HSG (+) Kısmı HSG (-) Laparoskopi Kesin tanı Tedavi olasılığı

Genç,distal tıkanıklılığı olan olgularda; 1.Seçenek Laparoskopik cerrahi (1-2 yılda gebe kalmaz ise IVF) İleri yaş ve önemli derecede distal tubal hastalığı olan olgularda; 1.Seçenek IVF’dir. Int J Fertil 33:107,1988 Int J Fertil 33:338,1988

Fimbrioplasti

IVF’de başarı Onarım cerrahi endikasyonları Fertil Steril,Sept,2008 (Print)

Distal tubal patolojilerin laparoskopik tedavisi Gebelik oranı Adezyonların ayrılması %50 Distal tubal tıkanıklık Hafif %80 Orta %30 Ciddi %15 Fertil Steril 54:984,1990

İmplantasyonda mekanik engel, Embrio veya endometriuma toksik etkiye, Hidrosalpenks: İmplantasyonda mekanik engel, Embrio veya endometriuma toksik etkiye, Artan düşük oranına sebep olmaktadır. Hidrosalpenks Salpenjektomi IVF başarı oranı Hum Reprod 14:1243,1999 Hum Reprod 16:2403,2001 Ann N Y Acad Sc:1092,199,2006

Hidrosalpenksde; İmplantasyon için gerekli olan alfa v ve beta3 integrinin düşük eksprese edildiği gösterilmiştir. Hum Reprod 12:1393,1999 Hum Reprod 15:772,2000

Hidrosalpenksde tedavi: 1.Oosit toplanmasından önce veya sırasında hidrosalpenks sıvısının boşaltılması, 2.Salpingostomi 3.Salpinjektomi (+) Doğum oranı %28.7 (-) “ “ %16.7 4.Tüp ligasyonu(Geniş araştırma yok)

Japonyada yapılan yeni bir çalışmadaki sonuçlar söyledir: Salpinjektomi(+) Gebelik oranı %50 Salpinjektomi(-) “ “ %45.5 Salpinjektomi sırasında kanlanmanın bozulmaması için rezeksiyonu mümkün olduğunca tüpe yakın yapılması gereklidir. J Obstet Gynaecol Res 34:1037,2008

İstmo-ampuller anastomoz

3.Proksimal tubal tıkanıklık: Tubal tıkanıklılıkların 1/3’ünü oluştururlar. HSG’de görülen proksimal tıkanıklılıkların %20-40’ı gerçek değildir. En önemli sebepleri; *Salpingitis istmika nodosa *Kronik inflamasyon *İntratubal endometriosis *Müküs plakları Fertil Steril 47:35,1987 Fertil Steril 48:670,1987 Fertil Steril 71:785,1999

Salpingitis istmika nodosa

Proksimal tubal tıkanıklıkta tedavi: Mikrocerrahi ile; Segmental tüp rezeksiyonu+Reanastomoz İki taraflı tubal hastalık;Proksimal+Distal IVF Fertil Steril 71:785,1999

İnterstisyo-ampuller anastomoz Utero-ampuller implantasyon

Das ve ark,proksimal tubal tıkanıklıklarda yanlış pozitiflik yüksek olduğu için operasyon kararından önce tubal kateterizasyonu önermektedirler. Reprod Biomed Online 15:383,2007

Selektifsalpingografi; *Serviksden tubal ostiuma ulaştırılan kateterden verilen kontras maddenin oluşturduğu basınç ile lumende obstruksiyon yapan tıkacın atılması sağlanabilir. Fluroskopi,ultrason ve histeroskop ile yapılabilir. *Selektifsalpingografi,başarısız ise,lümendeki obstruksiyon klavuz tel yardımı ile yapılan tubal kanulasyon ile açılabilir. *Bu tekniklerle %80 açılma olabilir,fakat %30 tekrar kapanma söz konusudur. *Devam eden gebeli oranı %22.7 dir. Fertil Steril 71:785,1999

Sonuçlar ART’deki gelişmeler,IVF sonuçlarını, tubal onarım sonuçlarının üstüne çıkarmıştır. İnfertilitede tubal onarım eski değerini kaybetmektedir. Tubal sterilizasyon uygulananlarda, hafif distal hastalığı olanlarda,proksimal tubal tıkanıklılığı olanlarda tubal cerrahi uygulanmaktadır. Bunların dışındaki tüm durumlarda IVF en uygun tedavi şeklidir. Geniş hidrosalpinksi olup IVF yapılacak kadınlarda da salpinjektomi uygulanmalıdır.