BORDERLINE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Bilim dalı TJOD&FGOM, 2013, ANTALYA

Borderline over tümörleri Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık % 10’ unu oluşturur Patolojik özellikleri ve klinik davranışları over kanserinden farklılık gösterir Barakat RR 2003, Kurman RJ, 2005, Hart WB, 2005 2

BOT vs.EOK Evre I (%75) 40 yaş altı (%30) İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de) Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir Lenfadenektomi tartışmalıdır Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi uygulanmayabilir Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de % 86-92

% 4 Histolojik tipler % 55 % 40 Seröz tümörler Müsinöz tümörler Diğer histolojik tipler (Endometrioid,clear-cell, Brenner (transizyonel hücreli), mikst ) % 4 Scully RE: Histological typing of ovarian tumours. 1999. 136 p

STAGE & REKÜRRENS Stage I:………………….% 69.6 % 2.1 Stage II:………………….% 10.3 % 7.1 Stage III:………………….% 19.2 % 14.4 Stage IV:…………………..% 0.6 Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

İntraoperatif Bulgular Seröz BOT’nin %65-70 Müsinöz BOT’nin %90 Ekstraovaryan yayılım Seröz BOT’de %30-35 Müsinöz BOT’de %10 STAGE I STAGE II-IV

İntraoperatif Tanı Hastaların çoğunda tanı ilk olarak intraoperatif frozen ile konulmaktadır Frozen ile borderline rapor edilen hastaların %20’inde kesin patoloji invazif over kanseri şeklinde değişmektedir Houck, K, Obstetrics and Gynecology 2000

İntraoperatif Yaklaşım Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında ovaryan kistektomi Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi frozen inceleme

İntraoperatif yaklaşım Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan daha yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO + Cerrahi evreleme Ovaryan kistektomi (%10-15 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez) Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi (önerilmez) USO + unilateral kistektomi Cerrahi evreleme BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006 Trope CG, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012

İntraoperatif yaklaşım İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif cerrahi uygulanmalı ve cerrahi evreleme yapılmalıdır Gershenson, Cancer, 1998 Morice P, Lancet Oncology, 2012 Trope CG, Best Practice & Resarch, 2012

Cerrahi Evreleme FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır TAH + BSO? Sitolojik İnceleme & Eksplorasyon TAH + BSO? Vertikal İnsizyon Omentektomi & Peritoneal Bx Lenf Nodu Örneklemesi ??

BOT & Lenf Nodu Tutulumu 171 BOT hastasından 34’üne lenf nodu örneklemesi Retroperitoneal………%21 Pelvik…………………...%17 Para-aortik……………%18 Lenf nodu tutulumu sağkalımı etkilememektedir Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

LENFADENEKTOMİ 1. Literatür 2. Textbook 3. Klavuzlar (NCCN)

LENFADENEKTOMİ - Literatür

LENFADENEKTOMİ - Literatür

Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir parçası değildir Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve sağkalım oranlarında fark olmadığı için lenfadenektomi yapılmayabilir Morice P, Lancet Oncol 2012

Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı olmadıkça standart evrelemede yapılma endikasyonu yoktur Pek çok çalışmada, lenfadenektomi yapılmayan hastalarda up- staging oranı, rekürrens riski ve sağkalıma etki incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir

BOT’de, lenfadenektomi ve omentektomide upstaging gösterilmekle birlikte bu cerrahi genel sağkalımı etkilememektedir

Cerrahi Evreleme BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel jinekologlar tarafından opere edilmektedir Genel cerrahlar %0 Genel jinekologlar %9 Jinekolog onkologlar %50 hastada tam bir evreleme uygulamıştır Lin, Cancer, 1999

İnkomplet Cerrahi BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar Genelde over alınmıştır ama evreleme biopsileri yapılmamıştır Erken evre gibi görünen hastalarda eğer şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging önerilmemektedir Fauvet R, Cancer , 2004 Gershenson DM, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

İnkomplet Cerrahi Başlangıçta, Düzenli aralıklarla, serum CA 125 ölçümü PA akciğer grafisi Abdominopelvik CT Düzenli aralıklarla, Jinekolojik muayene Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda) CA 125 (rutin değil)

RESTAGING Restaging kararı verirken önceki abdominal eksplorasyonun yeterliği, tümör subtipi ve rezidü hastalığın potansiyel tedavisi göz önüne alınmalıdır Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmelidir Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Morice P, Lancet Oncol, 2012

RESTAGING- NCCN

Prognoz & Stage STAGE I Seröz BOT: 988 stage I seröz BOT hasta 7’si (%0.7) tümörden ölmüştür 146 stage I BOT’lu hasta ortalama 42.4 ay takip edilmiş ve hiçbirinde rekürrens görülmemiştir Tek başına cerrahi yeterlidir (Kür oranı ~ %100) Barnhill DR, Journal of Clinical Oncology, 1995

Prognoz & Stage İLERİ EVRE (STAGE II-IV) BOT: Tanı anındaki yaş FIGO evresi Histolojik tip Ploidi durumu Primer cerrahi sonunda rezidüel hastalık Cerrahinin şekli Peritoneal implantların tipi (seröz tipte) Mikroinvazyonun varlığı Mikrokapiller yapı Biomarker durumu Prognostik faktörler:

BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005

Rezidü Tümör & Sağkalım Rezidü tümör kötü prognostik faktördür Rezidü tümör yok sağkalım%100 Rezidü tümör var  sağkalım %60-100 Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

Seröz BOT İleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen 1-2 cm’den küçük veya mikroskopik peritoneal/omental lezyonlar şeklindedir Rice LW, Gynecologic Oncology, 1990

Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal implantlar (+) Bu implantlar histopatolojik görünümlerine göre: Non-invazif İnvazif M.D. Anderson serisinde implantların 2/3 1/3 Non-invazif İnvazif Gershenson, Cancer, 1998

İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile relaps arasında geçen zaman : Non-İnvazif implant 85 ay İnvazif implant 24 ay Gershenson, Cancer, 1998

Tümörden ölen olgu sayısı Evre II-IV seröz BOT ve noninvaziv implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 1/6 Manchul 1992 1/7 Russell 1984 2/6 Michael & Roth 1986 0/7 McCaughey 1984 2/19 Bell 1988 -- 3/50 De Nictolis 1992 0/10 Seidman & Kurman 1996 4/51 1/51 Gershenson 1998 22/73 6/73 Zanetta 2001 3/28 0/28 Total 36/197 (%18) 15/257 (%6) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

Tümörden ölen olgu sayısı Evre II-IV seröz BOT ve invazif implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 0/2 Manchul 1992 1/5 0/5 Russell 1984 3/6 Michael & Roth 1986 1/8 McCaughey 1984 5/11 4/11 Bell 1988 5/6 4/6 De Nictolis 1992 4/9 Seidman & Kurman 1996 8/13 6/13 Gershenson 1998 12/39 6/39 Zanetta 2001 2/16 1/16 Total 41/115 (%36) 29/115 (%25) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

Mikropapiller Seröz Patern Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller büyüme paterni vardır Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC) İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging düşünülebilir (invazif implant varlığında) Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, 10 yıllık sağkalım %60 civarında (invazif implant varlığında) İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens oranlarını etkilemez Morice P, Lancet Oncol, 2012

Müsinöz BOT Trope CG, Best P&R ,2012 İkinci sıklıkta görülür Endoservikal % 15 İntestinal % 85 Bilateralite <%10 (endosrvikal orjinli olanlar) Ekstraovarian hastalık nadir (%10) ve hemen daima olarak psödomiksoma peritonei görülür Psödomiksoma peritonei : Primer tm appendikste, sekonder tm overde Müsinöz BOT olgularında cerrahi evrelemeye ilaveten appendektomi ve dikkatli şekilde GİS eksplorasyonu önerilmektedir M-BOT in hepsi invazif adenokanser olarak rekurrens gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi yapılmalıdır Trope CG, Best P&R ,2012

BOT & Laparoskopi Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları L/T’ ye göre yüksektir (33.9 % v 12.% ) Trope CG, Best P&R 2012 Rekurrens oranları L/T ye göre daha yüksektir (%11,3 v % 8.5) Nam JH, 2010

İnvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline ovarian tümörlerde) Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça ortaya konan iki prognostik faktördür Diğer faktörler tartışmalıdır Morice P, Lancet Oncol 2012

SBOT ve MBOT’de invazif rekürrens için potansiyel prognostik faktörler • SBOT’de implantlar (invazif implant varsa daha kötü) • Peritoneal rezidü hastalık Tartışmalı Prognostik faktörler • Mikropapiller yapılar (bağımsız bir faktör olarak değil)* • MBOT’de intraepitelyal karsinom • MBOT’ün kistektomi ile tedavisi • SBOT’de stromal mikroinvazyon Prognostik faktör olmayanlar • Nodal yayılım • Laparoskopik yaklaşım • Adjuvan tedavi kullanımı (Konvansiyonel kemoterapi: platin esaslı rejimler ve paklitaksel) • MBOT’de stromal mikroinvazyon • SBOT’ün konservatif tedavisi ; (re)staging cerrahisi kullanımı Morice P, Lancet Oncol 2012

Rekürrens & BOT Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom şeklindedir Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir İnvazif karsinoma progresyon oranı %2-3 Musinöz BOT’in prgresyon zamanı SBOT’a göre daha kısa (75 ay vs 33 ay) Adjuvan tedavinin yeri yoktur Morice P, Lancet Oncol, 2012 Trope CG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012.

BOT’de herhangi bir tipte adjuvan tedavinin kullanımını destekleyen kanıt yoktur Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

BOT Tedavi Şeması

BOT 10 yıllık relatif sağkalım Stage I: %99 Stage II: %98 Stage III: %96 Stage IV: %77 Trimble, Gynecol Oncol, 2002

İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda Prognoz Tüm evrelerde 5 yıllık % 97 10 yıllık % 95 15 yıllık % 92 İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda İnvaziv implant % 38 Noninvaziv implant % 98-100 MPSC % 60

SONUÇ: Optimum intraoperatif yaklaşım: Primer tümör rezeksiyonu Frozen inceleme Kapsamlı cerrahi evrelemenin göz önüne alınması Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb.) İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır Lenfadenektomi bulky lenf nodu yokluğunda önerilmez Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de uygun Adjuvan tedavinin yeri yoktur

Teşekkürler...