PREOPERATİF (AMELİYAT ÖNCESİ) HEMŞİRELİK BAKIMI

CERRAHİNİN AŞAMALARI 1- Preoperatif Dönem: Operasyon planlandığı zaman başlar ve anestezinin uygulanmasına kadar devam eder. 2-İntraoperatif Dönem: Anestezinin uygulanmasıyla başlar ve operasyonun tamamlanmasıyla sona erer. 3-Postoperatif Dönem: Kendine gelme dönemidir. İyileşme dönemi tamamlandığında sona erer. Haftalar ya da aylarca sürebilir.

PERİOPERATİF DÖNEM Ameliyat için yapılacak hazırlıkların başlamasından, ameliyatın etkilerinin geçtiği iyileşme döneminin sonuna kadar tüm cerrahi süreci ifade etmektedir. Ameliyat öncesi, sırası ve sonrası süreci içermektedir.

PERİOPERATİF HEMŞİRELİK BAKIMININ AMACI Hastanın fizyolojik ve psikolojik gereksinimlerini belirleyerek, bu gereksinimlerin karşılanmasını sağlamaktır. Cerrahi girişimden önce, hasta ve ailesinin sahip olduğu iyilik düzeyine eşit ya da daha iyi koşullarının sağlanmasına yardımcı olmaktır. Hastanın ameliyat travmasıyla daha iyi baş edebilmesini sağlamak ve komplikasyon gelişimini önlemektir.

PLANLANMIŞ BİR AMELİYAT İÇİN HAZIRLIK AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HAZIRLIK Psikolojik Hazırlık Fizyolojik Hazırlık Ameliyat Öncesi Eğitim Yasal Hazırlık 2. AMELİYATTAN ÖNCEKİ GECE HAZIRLIK Cilt Hazırlığı Gastrointestinal Sistem Hazırlığı Anestezi Hazırlığı İstirahat ve Uykunun Sağlanması 3. AMELİYAT GÜNÜ HAZIRLIK

AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HAZIRLIK Hasta, ameliyat öncesi tedavi ve bakım gereksinimine bağlı olarak, kliniğe ameliyattan birkaç gün önce yatırılabileceği gibi birkaç hafta öncede yatırılabilir. Bu dönemde, hastanın durumunun iyi bir şekilde değerlendirilebilmesi, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ortaya çıkabilecek sorunlara ilişkin verilerin toplanmasına bağlıdır.

AMELİYAT ÖNCESİ HASTA VERİLERİ Hasta dosyası Laboratuar testleri Hasta yakınları Hasta ile yapılan görüşmelerden elde edilebilir.

HEMŞİRENİN HASTA İLE YAPACAĞI GÖRÜŞME AŞAĞIDA BELİRTİLEN KOŞULLARI KAPSAMALIDIR * Hastanın önemli bir hastalığı var mı? * Daha önce ameliyat olmuş mu? * Hastanın alerjisi yada diyet kısıtlaması var mı? * Hastada herhangi bir belirti yada rahatsızlık var mı? * Hastanın mesleği nedir? * Hastanın dini inançları nelerdir? * Hasta evlimidir ya da yakınları kimlerdir? * Hastanın sağlık güvencesi var mı? ****Hemşirenin bu görüşmeyle ve hastayı gözleyerek elde edeceği veriler, hastanın gereksinimlerinin saptanmasında ve iyi bir bakım sağlanmasına yardımcı olacaktır.

PSİKOLOJİK HAZIRLIK Ameliyat öncesindeki anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi, bilinmeyen korkusudur. Bu dönemde hastalarda görülen diğer korkular arasında ameliyat sonrası ağrı, kanser olma ihtimali, organ kaybı, ölüm tehlikesi, anestezi tehlikesi işini kaybetme, sevdiği kişi ve aktivitelerden uzak kalma korkusu sayılabilir.

ANKSİYETE Nesnesi bilinmeyen bir durum yada kişiye karşı duyulan tasalanma duygusudur. Tetikte olunması için gelen bir uyarıdır. Kişiyi yaklaşan tehdit için uyarmakta tehdit öğesi ile baş etmek için önlem almasını sağlamaktadır. Bilinmeyen içten gelen kökeni ruhsal çatışmalara dayalı bir tepkidir.

PSİKOLOJİK HAZIRLIK Ameliyat öncesi dönemde psikolojik olarak iyi hazırlanmayan yada depresyon, paranoya gibi psikolojik sorunları olan hastalar, ameliyat stresine uyum gösteremezler, buna bağlı olarak komplikasyonlar gelişebilir ve hastanın iyileşmesi gecikebilir. *****Aşırı ameliyat korkusu önemli bir sorundur ve ameliyat öncesinde giderilmelidir.

ANKSİYETE BELİRTİLERİ Bilişsel belirtiler; dikkat dağınıklığı, hafızanın zayıflaması, konsantrasyon güçlüğü, fiziksel zarar görme endişesi. Duygusal belirtiler; korku, huzursuzluk, endişe, çaresizlik, alarm duygusu, panik. Davranışsal belirtiler; dona kalım, yerinde duramama, anksiyete yapan durumdan kaçınma.

HASTANIN ANKSİYETESİNİ GÖSTEREN BULGULAR Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Fizyolojik değişiklikler

HASTANIN ANKSİYETESİNİ GÖSTEREN BULGULAR Subjektif Bulgular Ameliyat hakkında korku ve kaygıların belirtilmesi Dinin hasta için önemi ve dine aşırı sarılma Sık idrara çıkma Sıklıkla kullanılan başetme yöntemleri (Aldırmazlık, içine kapanma, saldırganlık, ağlama, umutsuzluk) Uyku değişikliklerinin olması

HASTANIN ANKSİYETESİNİ GÖSTEREN BULGULAR Objektif Bulgular Konuşma şeklinin değişmesi, sesinin titremesi, Söylemek istediklerini dile getirmede zorlanma, Konu değiştirme, olayları yorumlama Konuşmaktan kaçınma, tekrarlama Diğer kişilerle iletişimin bozulması

HASTANIN ANKSİYETESİNİ GÖSTEREN BULGULAR Fizyolojik değişiklikler Nabız ve solunumda artma El hareketlerinde artma Ellerin terlemesi Hareketsiz kalamama Huzursuz olma

AMELİYAT ÖNCESİ DÖNEMDE YAPILAN PSİKOLOJİK HAZIRLIĞIN YARARLARI Anksiyeteyi azaltır / giderir Ameliyat sırasında daha az anestezi ve analgezi gerektirir Ameliyat sonrası yaşam bulguları kısa sürede normale döner Strese karşı salınan kortikosteroid hormon az salınır İyileşme hızlanır

HASTANIN ANKSİYETESİNİ AZALTMAK İÇİN YAPILMASI GEREKENLER Hastanede günlük yaşam ile ilgili açıklamalar yapılmalı (ziyaret saatleri, yemek saatleri, vizit) Yapılacak tüm tanı ve tedavi işlemleri, operasyonu hakkında anlaşılabilir şekilde açıklamalar yapılmalı Ameliyat öncesi ve sonrasında neler yapılacağı, hastanın neler yapması gerektiği açıklanmalı Uzun preoperatif dönem geçiren hastalara uğraş seansları düzenlenmeli Hastanın dinsel inançlarına saygı gösterilerek bu yöndeki istekleri yerine getirilmeli ****Hastalar eğitilerek bakıma katılmaları sağlanmalı***

FİZYOLOJİK HAZIRLIK * Ameliyat riskini en aza indirebilmek için hastanın genel sağlık durumu mümkün olan en iyi düzeye getirilmelidir. ***Ameliyat öncesinde hastanın sağlık durumu, iyi bir fizyolojik değerlendirmeyle belirlenebilir.

FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME Gastrointestinal fonksiyon Karaciğer fonksiyonu Endokrin fonksiyon Nörolojik fonksiyon Hemotolojik fonksiyon Kullandığı İlaçlar Kas – iskelet fonksiyon Yaş Ağrı Beslenme durumu Sıvı-elektrolit dengesi Enfeksiyon Kardiyovasküler fonksiyon Pulmoner fonksiyon Renal fonksiyon

Değerlendirilecek durum LABORATUAR VE TANI TESTLERİ Test Değerlendirilecek durum İdrar tahlili Böbreklerin durumu, vücudun sıvı durumu, idrar yolu enfeksiyonu ve hastalığı Göğüs röntgeni Akciğer hastalıkları, kalp büyümesi Kan testleri; kırmızı kan hücreleri, hemoglobin, hematokrit, beyaz kan hücreleri, diferansiyel beyaz kan hücreleri Anemi, bağışıklık durumu, enfeksiyon Elektrolitler Metabolik durum, böbrek fonksiyonu, diüretiklerin yan etkileri Arteriyel kan gazları ve oksimetri Solunum fonksiyonu ve metabolik fonksiyon PT,PTT,INR, trombosit sayımı Kanamaya yatkınlık durumu Kan glukozu Matabolik durum ve diyabetes mellitus Kreatinin Böbrek fonksiyonu Kan üre nitrojeni Serum albumin Beslenme durumu Elektrokardiyogram Kalp hastalıkları, elektrolit dengesizlikleri Akciğer fonksiyon testleri Solunum fonksiyonu Karaciğer fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyonu Kan grubu ve cross-match Kan takviyesi için kan durumu

AMELİYAT OLAN HASTADA SORUN YARATABİLECEK İLAÇLAR 1-Antikoagülanlar ve salisilatlar: Pıhtılaşma süresini uzatarak kanamaya neden olabilirler. Ameliyattan 48 saat önce kesilmelidir. 2-Antibiyotikler: Eğer preoperatif dönemde iki hafta süreyle aminoglikozitlerden biri alınırsa nöromüsküler iletiyi yavaşlattığı için operasyon sonrasında orta derecede solunum depresyonuna yol açabilirler. 3-Trankilizanlar: Hipotansiyon oluşturup şoka neden olabilirler.

AMELİYAT OLAN HASTADA SORUN YARATABİLECEK İLAÇLAR 4-Antidepressanlar: Santral sinir sisteminin yanıtını geciktirirler. 5-Diüretikler: Sıvı-elektrolit dengesini bozabilirler. Özellikle thiazid grubu diüretikler potasyum kaybına neden olabilirler. 6-Steroidler: Uzun süre kullanımı adrenal bezlerin korteksini baskılar. Stres durumunda yeterli steroid hormon salınamaz ve hastanın anestezi ve ameliyat stresi ile başetmesi güçleşir.

AMELİYAT OLAN HASTADA SORUN YARATABİLECEK İLAÇLAR 7-Antihipertansifler: Vazodilatasyon ve kan basıncını düşürmeleri nedeniyle şok için hazırlayıcı faktör oluştururlar. 8-Özel kalp ilaçları: Digoksin ve nitrogliserin gibi özel kalp ilaçları vücudun gereksinimlerinin artması ve anestezik ajanların kullanılması nedeni ile doz düzenlemesi gerektirebilirler. 9-Göze uygulanan lokal ilaçlar: Anestezik ajanlarla negatif olarak etkileşebilir. 10-İnsülin ve antidiabetik ajanlar: Hastalar hastanede kaldığı sürece vücut metabolizması, stres ve anestezi nedeni ile doz ve ajan düzenlemesi gerektirebilirler.

AMELİYAT OLAN HASTADA SORUN YARATABİLECEK İLAÇLAR 11-Antikonvülzanlar: Bazı antikonvülzanların (fenitoin ve feobartibal) uzun süre kullanımı anestetik ajanların metabolizmasını değiştirebilir. 12-Alkol: Sürekli alkol kullanımı cerrahi hastası için risk oluşturur. Karaciğer fonksiyonlarını etkiler, anestezik ajanların metabolizmasını uzatır, beslenme durumunu değiştirir ve olası postoperatif komplikasyonları arttırır. 13-Antiaritmikler:Anestezi sırasında kontraktiliteyi azaltmakta ve iletimi yavaşlatma açısından potansiyel risk oluştururlar.

YASAL HAZIRLIK (AMELİYAT İZNİ) Ameliyat olacak her hastadan, ameliyat küçük bile olsa kesinlikle imzalı ameliyat izni alınmalıdır. Yazılı ameliyat izni hem hasta hem de sağlık personeli için yasal güvencedir Ameliyat izni imzalatılmadan önce hastaya ameliyat hakkında yeterli açıklama, gerekirse tablo ve şekillerden de yararlanarak açıklanmalıdır. Erişkin hastalar bilinçleri açıksa, ameliyat izinlerini kendileri imzalayabilirler. Bilinci açık olmayan ve 18 yaşından küçük olan hastaların ameliyat izinleri, aileleri ya da yakınları tarafından imzalanır. Ameliyat izni, hastanın kalıcı kayıtlarından biridir ve hasta ameliyata alınmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir.

AMELİYAT ÖNCESİ EĞİTİM Hastanın cerrahi girişiminin her bir evresinde ne olacağını bilmesine, Fiziksel ve ruhsal olarak kendini daha iyi hissetmesine ve ameliyat sonuçlarının olumlu olmasına önemli katkı sağlamaktır. Bilgi gereksinimleri karşılanmayan hastaların, ameliyat öncesi çok yüksek düzeyde anksiyete ve korku yaşadıkları, ameliyat sonrası dönemde de, duygusal yönden rahatsız oldukları çeşitli araştırmalarla ifade edilmiştir.

AMELİYAT OLACAK HASTALARIN TÜMÜNE Derin soluma ve öksürme egzersizleri Ayak – bacak egzersizleri Dönme egzersizleri yaptırılır Erken ayağa kalma ve mobilizasyonu sağlanmalıdır

HASTA EĞİTİMİNİN İLKELERİ Cerrahla işbirliği yapmak ve gerekli olan yeterli bilgiyi vermek Açık ve anlaşılır açıklama yapmak Kısa süreli ve sık aralıklı açıklama yapmak Hastanın soru sormasına fırsat vermek görsel-işitsel araçlardan yararlanmak Hastadan yaparak göstermesini istemek Aileyi de eğitime katmak gerekiyorsa tekrar etmek

AMELİYAT ÖNCESİ EĞİTİMİM ÖĞELERİ Bireysel gereksinimler dikkate alınarak ameliyat öncesi bireye verilen bilgi, Duygusal durum, Psikososyal durum, Cerrahi girişim ile ilgili olmak üzere üç ana başlık altında toplanabilir.

DUYULARA İLİŞKİN BİLGİLENDİRME Görme, işitme ve duyumsama ile ilgili ameliyathanede karşılaşabilecek uygulamalara ilişkin açıklama yapılır. Hastaya Ameliyathane ortamının gürültülü, İlaç ve temizlik solüsyonlarının kokularının kötü olabileceği Ameliyathanenin soğuk olabileceği Işıkların parlak olabileceği Uyanıkken Ameliyathanedeki monitör ve güvenliği sağlayan makinelerin farklı seslerini duyabileceği açıklanır.

CERRAHİ GİRİŞİM İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME Cerrahi girişim ile ilgili genel bilgiyi, ameliyat öncesi ve sonrası bakım aktivitelerini içeren protokolleri açıklar. Hastaya; İşlemin ne zaman başlayacağı, Ne kadar süreceği, Hastanın odasına ne zaman döneceği, Ameliyathaneye nasıl gönderileceği, Ameliyat sırasında hastanın yakınlarının nerede bekleyeceği ile ilgili açıklamalar yapılır.

AMELİYAT ÖNCESİ PROTOKOLLER Oral sıvı ve diyet kısıtlaması, Barsak ve cilt hazırlığı, IV kateterler ya da NG tüpün yerleştirilmesi gibi Ameliyat öncesi dönemde yapılması gereken her bir özel işlem ve rutin bakım uygulamalarına ilişkin bilgi verilir ve açıklama yapılır.

AMELİYAT SONRASI PROTOKOLLER Hemşire Derin solunum ve öksürük Ekstremite egzersizleri Dönme Ayağa kalkma ve ağrı kontrolü ile ilgili kuramsal ve uygulamalı eğitim yapar ve hastaların tekrarlamasını isteyerek eğitimin geçerliliğini test eder. Eğitim için en uygun zaman ameliyattan önceki günün öğleden sonraki yada gecesidir. Açıklamalar ameliyattan birkaç gün önce yapılırsa hasta unutabilir yada ameliyattan önce yapılırsa endişeli olduğu için dinlemeyebilir.

DERİN SOLUNUM EGZERSİZLERİ Derin solunum ve öksürük egzersizleri akciğerlerdeki kollobe alveollerin genişlemesine ve ameliyat sonrası pnömoni ve atelektazi gelişiminin önlenmesine yardımcı olur. Yatak kenarına oturun yada sırtüstü uzanın ve dizlerinizi bükerek karın kaslarınızın gevşemesini sağlayın. Ellerinizi karın bölgesinin yan taraflarına yerleştirin. Karnınızın üst kısmı dışa doğru şişinceye kadar burun yoluyla nefes almaya devam edin. Karın adelelerinizi kasarak, havayı ağız yoluyla yavaşça üfleyin. Hastaya, solunum egzersizlerinin ameliyat sonrası dönemde sık aralıklarla yapılması gerektiği, saatte 5-10 kez yapılmasının uygun olacağı açıklanmalıdır

ÖKSÜRÜK EGZERSİZLERİ Bronşlarda ve hava yollarında biriken sekresyonların atılmasını kolaylaştırır. Hasta, bu egzersizleri oturur yada yatar pozisyondayken yapabilir, önemli olan ameliyat yerinin desteklenmesidir. Öksürük egzersizi için hastaya önce derin soluk alması, havayı ağzından çıkarırken patlama sesi yapması söylenir. Dönme Egzersizleri: Ameliyat öncesi dönemde, hastaya, karyola kenarlıklarını kullanarak bir yandan diğer yana dönme uygulanası da yaptırılmalıdır. Dönme, venöz dolaşımı geliştirir ve solunum problemlerinin gelişmesini önler. Hastaya ameliyattan sonra saatte bir kez yada iki saatte bir kez dönmesi söylenmelidir.

AMELİYATTAN ÖNCEKİ GECE HAZIRLIĞI Cilt hazırlığı Gastrointestinal sistem hazırlığı Anestezi hazırlığı İstirahat ve uykunun sağlanması

CİLT HAZIRLIĞI Ameliyat, derinin bütünlüğünü bozarak enfeksiyon şansını arttırır. Cilt hazırlığı ile deri yüzeyindeki mikroorganizmaların sayılarını azaltarak, enfeksiyon gelişmesi önlenmeye çalışılır.

ANESTEZİ HAZIRLIĞI Genellikle ameliyattan bir gece önce anestezist, hastayı ziyaret ederek hastanın solunum, kardiyovasküler ve nörolojik fonksiyonunu değerlendirmek için muayene eder. Böylece hastaya ameliyatta ne tip anestezi uygulanacağı belirlenerek hastaya gerekli konularda da eğitim verilir.

AMERİKAN ANESTEZİSTLER DERNEĞİ’NİN ASA SINIFLAMASI Sınıflama Tanımlama P1 Normal sağlıklı bir kişi P2 Hafif sistemik hastalığı olan kişi P3 Şiddetli sistemik hastalığı olan kişi P4 Yaşamı tehdit eden şiddetli sistemik hastalığı olan kişi P5 Ameliyat olmadan yaşamda kalma beklentisi olmayan, ölmek üzere olan kişi P6 Organları nakil amaçlı alınacak, beyin ölümü gerçekleşmiş kişi

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HAZIRLIĞI-I Bu hazırlık besin ve sıvı alımının kısıtlanması, Lavman yapılmasını Gastrointestinal sisteme tüp yerleştirilmesini (nazogastrik tüp) kapsar. ****Hastaya genel anestezi yapılacaksa, gece yarısından sonra (ameliyattan 8-10 saat öncesinden) besin ve sıvılar verilmez*****

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HAZIRLIĞI-II Beslenme bozukluğu olan hastalara IV yolla glikoz, aminoasitler yada plazma ameliyata alınıncaya kadar verilebilir. Lavman; GİS ameliyatları, pelvik ve perieanal bölge ameliyatları dışında rutin bir uygulama değildir. Lavman genellikle ameliyattan önceki gece uygulanır. Bazı durumlarda, gastrointestinal tüpler mide ya da bağırsaktaki sıvıları almak amacıyla ameliyattan önceki gece ameliyat sabahı uygulanır.

İSTİRAHATİN SAĞLANMASI Hasta psikolojik ve fizyolojik olarak iyi hazırlanmışsa, ameliyattan önceki geceyi rahat geçirir. Hasta odasının havalandırılması Sırt masajı yapılması ve bir bardak ılık süt verilmesi hastanın rahat uyumasına yardımcı olabilir. Endişeli ve sıkıntılı hastalara uyku saatinden önce hekimin önerdiği ilaçlar verilerek hastanın geceyi rahat geçirmesi sağlanmalıdır.

OPERASYON GÜNÜ HASTANIN HAZIRLIĞI (Hasta ameliyata gitmeden önce yapılması gerekenler) Doğru hasta olduğu kontrol edilir. Hastanın sabah günlük temizliği yapılır Hastanın vital bulguları alınır ve kaydedilir. Tansiyon ve nabız anksiyete nedeniyle biraz yüksek olabilir, normalden sapma varsa dr. a iletilir. Cilt hazırlığı kontrol edilir. Hastanın idrarını yapması sağlanır. Gerekiyorsa miktar ve özelliği kaydedilir. Lavman, tüp ve IV sıvı uygulaması gibi istemler varsa uygulanır.

OPERASYON GÜNÜ HASTANIN HAZIRLIĞI (Hasta ameliyata gitmeden önce yapılması gerekenler) Hastaya dişlerini fırçalaması söylenir, takma dişleri varsa çıkarılır. Hastanın aç kalıp kalmadığı kontrol edilir. Hastanın takıları varsa çıkarması sağlanır. Parası varsa yakınlarına teslim edilir. Gözlük, işitme cihazı, lens varsa çıkarılır. Bayan hastalarda oje varsa çıkarılır. İstem varsa varis çorabı giymesi sağlanır. Premedikasyonu uygulanır.

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI Anksiyeteyi azaltmak Solunum sist. sekresyonlarını azaltmak Anestezik ilaç dozunu azaltmak Analjezi sağlamak Bulantı ve kusmayı önlemek

PREMEDİKASYONDAN SONRA HEMŞİRE Hasta sersemleyip başı dönebileceğinden düşmeyi önlemek için yatak kenarları kaldırmalı İlaçların etkileri hakkında hastayı uyarmalı(ağız kuruluğu, baş ağrısı, yorgunluk vs.) Sakin bir ortam sağlamalı Hasta yakınlarına hasta ameliyathanedeyken bekleyecekleri yer ve hastanın ameliyathanede tahminen ne kadar kalacağını açıklamalı Hastadaki IV infüzyonlar, kataterler hakkında bilgi vermeli Premedikasyonu yaptıktan sonra kaydetmek

PREMEDİKASYONDAN SONRA HEMŞİRE-I Hemşire premedikasyonda kullanılan ilaçların dozlarını, etki sürelerini ve istenmeyen etkilerini bilmelidir. Tüm ilaç uygulamalarında olduğu gibi bu ilaçların uygulanmasında 5 doğru ilkesine (doğru ilaç, doğru doz, doğru yol, doğru hasta, doğru zaman) uyulmalıdır. Ayrıca ilaçların dozları iki kişi tarafından kontrol edilmeli ve kayıt tutulmaya özen gösterilmelidir. Premedikasyonda kullanılan ilaçlar genellikle intramusdküler(İM) yolla bazende 30-60 ml suyla oral yolla verilebilir.

PREMEDİKASYONDAN SONRA HEMŞİRE-II Hasta sersemleyip başı dönebileceğinden düşmeyi önlemek için yatak kenarları kaldırmalı İlaçların etkileri hakkında hastayı uyarmalı(ağız kuruluğu, baş ağrısı, yorgunluk vs.) Sakin bir ortam sağlamalı Hasta yakınlarına hasta ameliyathanedeyken bekleyecekleri yer ve hastanın ameliyathanede tahminen ne kadar kalacağını açıklamalı Hastadaki IV infüzyonlar, kataterler hakkında bilgi vermeli Premedikasyonu yaptıktan sonra kaydetmek

HASTANIN AMELİYATHANEYE GÖNDERİLMESİ Hasta ameliyathaneye çağrıldıktan sonra: Ameliyat gömleği giydirilir Sedyeye alınıp üzeri örtülür Hemşire eşliğinde dosyası ve ilaçlarıyla birlikte ameliyathaneye götürülüp teslim edilir