Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan Serviks Kanserine Yaklaşım Doç.Dr. Polat Dursun Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Ankara Türkiye

Ernst Wertheim

Histerektomi Radikalitesinin Sınıflaması Piver Rutledge Sınıflaması

Querleu & Morrow Sınıflaması, 2008

Serviks Kanserlerinde Standart Tedavi Radikal histerektomi + LND ± RKT Radyokemoterapi

Serviks Kanserinde Lenfatik Metastaz Pelvik LN PA LN Ia1 0.5% 0% Ia2 4.8% <1% Ib 15.9% 2.2% IIa 24.5% 11% IIb 31.4% 19%

Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27 Parametrial İnvazyon Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27 Parametr. Tutulum Direk invazyon Vasküler LN metas. Ib 35% 12% 20% 18% IIa 58% 25% 50% Benedetti-panici et al., Cancer, 2000

Serviks Kanserinde Yapılan Uygun Olmayan Operasyonlar Total abdominal histerektomi Total vaginal histerektomi Laparoskopik histerektomi Supraservikal histerektomi Serviks amputasyonu

Basit Histerektomiyi Kimler Yapıyor? Jinekolog % 56-80.6 Genel Cerrah % 9.7-17 Jinekolog Onkolog % 16 Belirsiz % 9.7 Roman 1992, Bentash N, 2003

Basit Histerektomi Uygulanan Serviks Kanseri Olgularında Preoperatif Tanılar Endikasyon N ____ %___ CIS 12 48 Anormal uterin kanama 11 44 Pelvik prolapsus 4 16 Pelvik ağrı 3 12 Myoma uteri 3 12 Dismenore 2 8 Adneksiyel kitle 1 4 Endometriozis 1 4 CIN2 1 4 Leath et al, Gynecol Oncol,2004

Tip1 Histerektomi Sonrası Serviks Kanseri Nedenleri Preop servikal sitoloji alınmaması % 22.8 Yanlış-negatif sitoloji % 21.4 Konizasyon sonrası ECC yapılmaması % 8.6 Acil histerektomi % 8.6 Kolposkopide lezyonun görülememesi % 4.3 Endike konizasyonun yapılmaması % 5.6 Anormal sitolojinin eksik değerlendirmesi % 1.4 Biyopsi alma hatası % 1.4 Endoservikste multifokal lezyon % 1.4 Srisomboon, J Obstet Gynecol, 2000

İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi Sorun Operatif alanın fibrozisi Vaskularizasyonun bozulması Lenfatik drenajın değişmesi Olası tedaviler Radyoterapi Radikal re-operasyon İzlem *

Radikal parametrektomi+ lnd+ vajinektomi İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi İnkomplet Serviks Ca İzlem Re-operasyon Radikal parametrektomi+ lnd+ vajinektomi Radioterapi Tedavi seçimi doktorun eğitim ve deneyimine göre yapılmalıdır.

MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ Mikroinvaziv Ca TAH / VH / LH TAKİP

Ia 2 ve üzeri SERVİKS KANSERİNDE TEDAVİ Cerrahi Radyoterapi

Tip 1 Histerektomi Ekstrafasiyal histerektomi sonrası: 5 yıllık yaşam % 50’den az; Rekürrens riski % 60. Jones H. Jones, JAMA,1943

Serviks Kanserinde TAH 21 Olgu 5 Yıllık Yaşam Tümör serviks dışında % 16 Tümör servikse sınırlı % 60 Karsinoma in situ % 82 (Schmidt R, 1952)

Suboptimal Cerrahi Sonrası Radyoterapi Yazar Olgu Sayısı 5 yıllık sağkalım % Cosbie 86 54 Green ve Morse 30 30 Andras 118 89 Davy 72 77 Papavasiliou 36 89 %30-89 Heller 35 67 Roman 122 65 Fang 73 67 Choi 64 76 Crane ve Schneider 18 93 Huerta Bahena 59 59 Münstedt 80 83 TOPLAM 793 68.7

Radyoterapi Residüel Durum 5 yıllık sağkalım % Negatif sınır 96 Mikroskobik pozitif sınır 85 Makroskobik residüel 47 Andras, 1973-Perkins,1984

Radyoterapi Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım II III IV Roman,1993 75 31 33 Hopkins,1990 85 - Hsu,2004 84 50-75

Radyoterapi komplikasyonları % 7 - 18 Kronik diare Barsak obstrüksiyonu Üreter stenozu Hemorajik sistit Proktit Vesikovaginal fistül Barsak perforasyonu İleovaginal fistül Choi-1997, Crane-1999, Hopkins-1990, Perkins-1984

Radikal Cerrahi L/T veya L/S PARAMETREKTOMİ + ÜST VAJİNEKTOMİ LENFADENEKTOMİ

Suboptimal Cerrahi Sonrası Radikal Parametrektomi Yazar N Tedavi 5 yıllık yaşam % Green ve Morse 84 RP 67 Orr 23 RP 100 (3 yıllık sağkalım) Kinney 27 RP 82 Chapman 18 RP 89 Ayhan 27 RP 89 (toplam sağkalım) Leath 23 RP 96 Park 29 RP 100 (10 yıllık sağkalım) %67-100

Radikal Parametrektomi Orr, 1986: 23 olgu Margin – olgular, gross rezidü – olgular 6 olguda reoperasyonda rezidü + Mesane rüptürü % 33 3 yıllık yaşam % 100

Radikal Parametrektomi Chapman, 1982 : 18 olgu 3 olguda reoperasyonda rezidü + 1 olguda üreter kesisi 5 yıllık yaşam % 89

Radikal Parametrektomi Kinney, 1992 : 27 olgu 4 olguda reoperasyonda rezidü + Hepsi rekürrens ve ex. Üriner inkontinans % 7 Üriner fistül % 7

Leath, 2004 : 25 olgu Cerrahi sınır – olgular 4 olguda rezidü + 5 yıllık yaşam % 96 Komplikasyon % 30 (Kan transfüzyonu dahil) Mesane yaralanması % 9

Kötü prognozlu Hastalar Adenoca LVSI Derin invazyon Sınırda tümör Lenf tutulumu

Kötü prognostik faktörler: Ayhan A, 2006 : 27 olgu Rezidü hastalık % 37 Lenf nod tutulumu % 22 Rekürrens oranı % 7 Komplikasyon oranı % 18 1 üreter kesisi, 1 barsak perforasyonu, 1 mesane perforasyonu, 1 external iliak ven yaralanması Toplam sağkalım % 88.9 Kötü prognostik faktörler: Anaplastik karsinom, vaginal apex metastazı, lenf nod metastazı

Postop adjuvan RT endikasyonları: Ayhan A, 2006: 27 olgu Postop adjuvan RT endikasyonları: Pozitif veya yakın rezeksiyon sınırı Pozitif lenf nodu Mikroskobik parametrial veya vaginal tutulum Büyük tümör boyutu Derin servikal tutulum LVSI LVSI veya high grade tümör varlığında adjuvan RT oranı artıyor. LVSI veya high grade tümör varlığında lenf nod metastaz ve rezidü tümör oranı artıyor. Sonuçta preop değerlendirmede grade 3 tümör veya LVSI varsa primer RT tercih edilebilir.

Observasyon vs RP vs RT / KT-RT Park J, 2010: 147 olgu. 48 IA1 olgu takip 99 IA2-IIA olgu: 26 olgu takip 44 olgu RT/KT-RT 29 olgu RP Ortalama 10 yıl takip Rekürrens oranları: IA1 grubu % 0 Observasyon grubu % 34 RT/KT-RT grubu %6.8 RP grubu % 0 Observasyon vs RP vs RT / KT-RT

Observasyon vs RP vs RT / KT-RT Park J, 2010: 147 olgu: 10 yıllık toplam sağkalım: Observasyon grubu % 84 RT / KT-RT grubu % 94 RP grubu % 100 Toplam % 96 Komplikasyonlar: RT/KT-RT grubu: % 27 geç komplikasyon Vaginit, sistit, proktit, kolit, üreteral darlık, fistül RP grubu: % 17.2. Geç komplikasyon yok. RP ve RT gruplarında benzer sağkalım, RP de düşük komplikasyon oranı nedeniyle RP öncelikli tercih nedeni.

5-Yıllık Toplam Sağkalım - % RT: %30-89 RP:%67-100

Laparoskopik Radikal Parametrektomi +Parsiyel Kolpektomi + Pelvik Lenfadenektomi Buda A, 2009: 12 olgu Ortalama operasyon süresi 5 saat İntraoperatif komplikasyon yok 50 aylık takipte rekürrens yok Fleisch M, 2005: 6 olgu Ortalama operasyon süresi 3.5 saat 1 mesane rüptürü, 1 barsak perforasyonu 21 aylık takipte rekürrens yok

Pelvic recurrences were equal in both groups (8 cases each one). Fifteen-year overall survival rate was 90 and 74% respectively ( p = 0.11) no significant differences in terms of both recurrence rate and overall survival among patients with stage IB-IIA

Estimated Enrollment: 96 Study Start Date: January 2003 Estimated Primary Completion Date: January 2015 (Final data collection date for primary outcome measure)

Sonuç Histerektomi öncesi iyi preoperatif değerlendirme Radikal parametrektomi başarılı RT risk faktörü olan hastalarda etkin fakat komplikasyonları can sıkıcı

TEŞEKKÜRLER