Jinekolojik Onkolojide Radikalite Değişiyor mu?

... konulu sunumlar: "Jinekolojik Onkolojide Radikalite Değişiyor mu?"— Sunum transkripti:

1 Jinekolojik Onkolojide Radikalite Değişiyor mu?
Prof. Dr. Fırat Ortaç Ankara Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2 Kanserin Cerrahi Tedavisi
Primer tümör + Drene eden lenfatiklerin komplet rezeksiyonu

3 Radikal Kanser Tedavisi
Yan Etkiler Psikolojik yan etkiler Kozmetik problemler Organ kaybı Seksüel ,Üriner ,İntestinal disfonksiyonu Lenfadenektomiye bağlı morbidite Amaç Kür

4 Daha az radikal Cerrahi Yapılabilir mi?
Onkolojik sonuçları negatif etkilemeden Kanıta dayalı olarak Jinekolog Onkolog Daha az radikal Cerrahi Yapılabilir mi?

5 Primer Tümör Radikal Cerrahisindeki Değişiklikler

6 Vulva Kanseri Cerrahi Tedavisinde Değişiklikler
Butterfly (en bloc) resection Triple incision(ModifiedRadical vulvectomy) Radical local excision(RLE)

7 OS, DFS, rekürens oranı ;NS
Modifiye Radikal (triple incision) Radikal (en bloc) OS, DFS, rekürens oranı ;NS Komplikasyon oranı Modifiye radikal cerrahide daha düşük Magrina JF, Gynecol Oncol, 1998

8 Radikal lokal eksizyon (RLE)
Ortadaki tümör

9 Radikal Lokal Eksizyon vs.Radikal Vulvektomi
Overall survival,DFS,lokal ve uzak rekürens oranı;NS et al.Gynecol Oncol,1994;van der Velden ,Cochrane Database Syst Rev 2000) Daha düşük morbidite Daha iyi emosyonel ve psişik durum

10 Erken Evre Serviks Kanseri Cerrahi Tedavisindeki Gelişim
Simple Trach & SN ? Schauta Vag Rad Hyst Vaginal Rad Trachelectomy Cone & SN ? TP LN dissection RP LN dissection SLN mapping Neoadjuvant Chemotx ? 1900 1980 1990 2000 1980 2000 2010 1990 1990 Abdominal Rad Trachelectomy Wertheim Abd Rad Hyst Laparoscopic Rad Trachelectomy Robotic Rad Trachelectomy

11 Erken evre Serviks Kanseri Tedavisinde Prensipler
Fertilite isteği( SEER data %42’si 45 yaşından küçük Tümöre ait faktörler İnvazyon derinliği ve genişliği Tümörün büyüklüğü LVSI

12 Erken Evre Servikal Kanser
MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Radikal Cerrahi Kemo-Radyoterapi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 Fertilite İsteği±

13 Evre 1a1 (LVSI -) Dışında Evre 1a-1b<2cm ECC Standard Fertilite Koruyucu Yaklaşım=Radikal Trakelektomi Radikal Trakelektomi Jeng CJ, Gynecol Oncol, 2006

14 Fertilite korunmayacaksa ;Tip II/III histerektomi + BPLND
Evre 1a1 (LVSI -) Dışında Evre 1a-1b<4cm ECC Fertilite Korunmayacak ise standard Yaklaşım Fertilite korunmayacaksa ;Tip II/III histerektomi + BPLND

15 Radikal Trakelektomi Uluslararası Sonuçlar
Vaka # >900 Rekürrens oranı %2.7-3 5Y sağkalım beklentisi %98 Mortalite oranı %2-3.2 Artmış preterm doğum riski Servikal problemlere bağlı yüksek infertilite oranı Gebelik 300 Canlı doğum 196 Abdominal trakelektomi sonrası infertilite prevalansı ve ART oranı vajinal trakelektomi sonrasına göre daha yüksektir

16 2 cm üzeri FSS ?

17 Neoadjuvan KT Tümör büyüklüğü 2 cm’den fazla olan hastalarda tümör boyutlarının küçültülmesi amacı ile fertilite koruyucu cerrahi öncesi kullanılabilen bir prosedür.Özellikle neoadjuvan tedavi sonrası mikroskopik hastalığa sahip olanlar FSS için ideal adaylar olarak görünmektedir. Fakat neoadjuvan KT’nin onkolojik güvenilirliği daha fazla araştırılmalıdır

18 PROPOSAL Stage IB1 (2-4 cm) Cervical cancer treated with Neoadjuvant chemotherapy followed by fertility Sparing Surgery (CoNteSSa) Marie Plante (CCTG)

19 Erken Evre CC Güncel değişiklikler
Erken Evre CC Güncel değişiklikler? Düşük Riskli Erken Evre Serviks Kanseri Tümör çapı<2 cm LVSI (-) Stroma invazyonu < 10 mm Negatif pelvik lenf nodu Parametrial tutulum; % Kinney et al.,Covens et al.,Wright et al.,Frumovitz et al.

20 Düşük Riskli Erken Evre Serviks Kanseri
Basit Trakelektomi / Konizasyon-Basit Histerektomi ile LND uygun olabilir mi?

21 Radikal Trakelektomi %2.7-3 1.8%

22

23 Erken Evre Serviks Kanserinde Konservatif Yaklaşım

24 Konservatif Yaklaşım – Cerrahi Prosedürler

25 Konservatif Yaklaşım – Gebelik Sonuçları

26 Daha az radikal cerrahi
Hasta seçimi önemli !!!!!!!! Preoperatif pelvik MRI Tecrübeli Jineko-patolog (Kon spesmeninin incelenmesi)

27 Preoperative pelvic MRI
Noel P and Plante M. RadioGraphics 2014;34:

28 Düşük riskli serviks kanserinde konservatif cerrahi
Konuyu araştıran 3 adet devam eden prospektif çalışma vardır Schmeler et al.ConCerv trial Plante M. The SHAPE trial. Covens A. GOG Protocol 278.

29 ConCerv Study Evre IA2 veya IB1(100 olgu)
Tümör boyutu 2 cm veya daha küçük Skuamöz (tüm gradeler) veya adenokarsinom (grade 1 veya 2) Fertilite isteği olanlara servikal konizasyon ve pelvik LND (lenfatik mapping eşliğinde) Fertilite isteği olmayanlarda basit histerektomi ve pelvik LND (lenfatik mapping eşliğinde) Primer amaç: Uygulanabilirlik ve güveninirlik

30 SHAPE Trial Radikal histerektomi ve pelvik LND ile basit histerektomi ve pelvik LND (SLN + ,-) karşılaştırılmakta(700 olgu) Evre IA2 veya IB1, 2 cm’den küçük tümörler Skuamöz veya adenokarsinom LEEP/kon biyopside 10 mm’den az stromal invazyon veya MRI’da %50’den az invazyon LVSI pozitif olan hastalarda dahil edilmektedir Amaç:Primer; over-all sürviv,sekonder; morbidite,relaps free sürviv,sentinel LN tespiti,parametrial tutulum,lenf nod tutulum,yaşam kalitesi Plante M. The SHAPE trial. igcs.org/Spring2012/2012_june_shape_trial.pdf.

31 GOG - 278 Evre Ia1 (LVSI pozitif), IA2–IB1 (≤2 cm),tüm grade’ler(200 olgu) DSİ < 10 mm, MRI veya CT görüntülemede negatif lenf nodu Tüm hastalara cerrahi sınır negatif kon veya LLETZ Ekstrafasial histerektomi veya konizasyon ile birlikte pelvik LND Mesane, barsak ve seksüel fonksiyonlar, lenfödem sıklığı,yaşam kalitesi,fertilite oranı araştırılması planlanmaktadır Covens A. GOG Protocol 278.

32 SLN+Simple Trakelektomi / Kon,Histerektomi
Gelecek ? ≤2 cm SLN+Simple Trakelektomi / Kon,Histerektomi Tümör büyüklüğü NACT + SLN+Basit Trakelektomi / Kon,Histerektomi > 2 cm >2 SLN+Rad.Trakelekto mi/Rad. Histerektomi

33 Sonuç FIGO klasifikasyonon değişmeli mi? Sub-divide stage IB1
a: < 2 cm b: ≥ 2 cm ≤ 4 cm

34 Sonuç 1 Düşük riskli erken evre serviks kanserli hastalar radikal olmayan cerrahi için ideal aday olabilirler Hastaların fertilite isteklerine göre, konizasyon,trakelektomi veya basit histerektomi ile beraber pelvik LND /SLN biyopsi ile yeterli tedavi sağlanabilir Ancak bu yaklaşımların henüz standart olmadığı ve klinik çalışmalarda uygulandığı da bilinmelidir ve sonuçları beklenmelidir

35 Sonuç 2 Konservatif yaklaşım uygulancaksa tüm patolojik spesmenlerin deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir

36 Komplet Lenfadenektomi Cerrahisindeki Değişiklikler

37 Lenfadenektomi Komplet Selektif Prognostik?Terapödik? Morbidite
Uzun anestezi,hospitalizasyon süresi ve komplikasyon Prognostik?Terapödik?

38 Erken Evre Servikal Kanser
Fertilite İsteği± MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Kemo-Radyoterapi Radikal Cerrahi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992

39 Lenfadenektominin Survival’a Etkisi(Endometrium )
VAR YOK Kilgore, Gynecol Oncol 1995 Corn , Int J Rad oncol 1992 Kim, Obstet Gynecol 1993 Larson, Gynecol Oncol 1993 Mariani, Gynecol Oncol, 2000 Havrilesky, Gynecol Oncol, 2005 Fushimoto, Gynecol Oncol, 2007 Belinson, Gynecol Oncol, 1992 Candiani, Gynecol Oncol, 1990 Faught, Gynecol Oncol, 1994 Hourvitz, Eur J Gynecol Oncol, 1995 Cragun, J Clin Oncol, 2005 Watari, Gynecol Oncol, 2005

40 The writing committee on behalf of the ASTEC study group, Lancet 2009
ASTEC Trial The writing committee on behalf of the ASTEC study group, Lancet 2009

41

42 LND 65,5 m 25,5 m LND(-) 69,2 m P value 0,65 Median O.S Median PFS
LION Sonuçlar Median O.S Median PFS Komplikasyon LND 65,5 m 25,5 m Daha uzun op.süresi Daha fazla kan kaybı Daha fazla relaparotomi İnfeksiyon İlk 60 gün mortalite LND(-) 69,2 m P value 0,65

43 Lenfosel(%13.5) Pelvik LND ( % 5-38) Komplet Lenfadenektomi -Morbidite
Damar ve sinir yaralanmaları(3.9) Venöz trombosis (%5),Pulmoner emboli(%2.8) Lenfosel(%13.5) Lenfödem Pelvik LND ( % 5-38) Kötü QOL Sellülitis Todo, Gynecol Oncol Cragun, J Clin Oncol 2005

44 Erken Evre Jinekolojik Kanserler
Lenfatik yayılım nispeten nadir.Yaklaşık %80 hastaya gereksiz komplet lenfadenektomi Erken Evre EC :%12-15 Erken Evre CC:%15-20 Komplet lenfadenektomi yapmadan lenfatik yayılım olup olmadığını belirliyebilirmiyiz? Düşük risk grubu vs Yüksek risk grubu

45 Sentinel Lenf Nodu Konsepti
Primer tümörü drene eden ilk lenf nodudur Lenfatik drenaj belirli bir düzende ilerliyor ise sentinel nod bundan sonraki lenfatik bölgelerin patolojik durumunu yansıtacaktır SLN (-) ise; Diğer nodlar tümör (-) olmalıdır

46 Modern Sentinel LN Konsepti
Bölgesel lenf nodları Modern Sentinel LN Konsepti Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Perilezyonel boya ya da radyoaktif kolloid injeksionu

47 SLN Mapping -Avantajları
İntraoperatif cerrahinin yönlendirilmesi(Triage), Komplet lenf diseksiyonu gereksiniminde azalma Negatif olan multipl lenf nodlarının incelenmesinin ortadan kalkması –patolojide zaman kaybının önlenmesi Lenfatik metastaz açısından kilit öneme sahip lenf nodunun patolojik olarak daha detaylı incelenebilmesi (ULTRASTAGING) Mikrometasaz ve izole tümör hücrelerinin saptanabilmesi-Düşük volüm hastalık Morbiditenin azaltılması Minimal invaziv cerrahinin daha kolay uygulanabilirliği

48 Sentinel Lenf Nodu Konsepti Uygulanabilirliği
SLN Mapping yüksek sensitivite ve yüksek negatif prediktif değere sahip olmalı Benzer onkolojik sonuçlar sağlamalı

49 Vulva Kanseri Sentinel Lenf Nodu

50 GROINSS V;403 Hasta (T1,2 <4cm ) Kombine Teknik( blue dye + radioactive tracer) False negative rate %3 Sentinel node dissection is safe in the treatment of early vulvar cancer

51 GOG-173 Sensitivite;%92 False negatif rate %2(T<4cm),%7.4(T>4cm)
Vulva’ya sınırlı SCC ,Tümör >2cm <6cm,klinik şüpheli lenf nodları yok Sensitivite;%92 False negatif rate %2(T<4cm),%7.4(T>4cm)

52 2.3% groin recurrence in the first group (similar between both groups)
The largest observational study(GROINSS-V) is SND safe to omit IFL in patients with a negative SN ? (n= 403 ,tumor size < 4 cm) Radioactive tracer + blue dye If SLN was negative (n=276) If SLN was positive or no SLN was detected (n=127) Median follow-up: 35 months 2.3% groin recurrence in the first group (similar between both groups) No further treatment İnguinofemoral lymphadenectomy performed ULTRASTAGING In the largest observational study of SLNB, 403 women with squamous cell vulvar cancer (tumor size <4 cm) had sentinel node detection with a combination of radioactive tracer and blue dye [37]. If a SLN was detected and was negative (n = 276), no further treatment was given. If a SLN was detected and was positive or no SLN was detected, inguinofemoral lymphadenectomy was performed. With a median follow-up of 35 months, the groin recurrence rate in women with a negative SLNB was 3 percent, which is similar to the historical recurrence rate following inguinofemoral lymphadenectomy [9,19,25,26,38-41]. Wound breakdown in groin: 11% vs 34% (p<0.0001) Cellulitis: 4.5% vs 21% (p<0.0001) Recurrent erysipelas: 0.4% vs 16% (p<0.0001) Lymphedema of the legs: 2% vs 25% (p<0.0001) Van Der Zee, J Clin Oncol , 2008

53 Standart kasık tedavisi
Unifokal,Tümör<4cm,: Görüntülemede şüpheli lenf nodları yok ise SN Mapping Tümör>4cm Multifokal hastalık IFL Pozitif SN???

54 Positive SN (Going on observational studies)
GROINSS-V II:is radiotherapy a safe alternative for IFL in patients with a positive SN GROINSS –V III ;is chemoradiation a safe alternative for IFL in patients with macromatastasis in their SN? Follow-up SN negative Macrometastasis ;IFL Micrometastasis;RT(50Gy) SN positive

55 Serviks Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

56

57

58 Erken Evre Servikal Kanser
MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Kemo-Radyoterapi Radikal Cerrahi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 Fertilite İsteği

59 Endometrium Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

60 Gereksiz Morbitide

61

62

63 5% False negativity 95% Sensitivity False Negativity
Complete hemipelvis if not mapped Include “suspicious” nodes Micromets

64 SLN & Endometrial Carcinoma
If Negative… You do not need to performe PABPLND If Positive… Systematic PABPLND Frozen Section

65 SLN & Endometrial Carcinoma
If Negative… No need the adjuvant treatment for low risk cases If Positive… Adjuvant treatment No Frozen Section; Ultrastaging

66

67