Akut Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım Asist.Dr Sefer Özkaya 2013

TANIM Akut karın ağrısı: Daha önceden tanısı konulmayan 1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı

SEBEPLER > 1000 sebebi bulunmaktadır: 20-40% yatış oranları NSAP (34%) Akut appendisit (28%) Akut kolesistit (10%) Obstrüksiyon (4%) Perfore PU (3%) Pankreatitis (3%) Divertikular hastalıklar (2%) Diğerleri (13%) 20-40% yatış oranları 50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları

Periton kavitesinde duysal nöroreseptörlerin çoğu 1- İçi boşluklu organların mukoza veya muskular tabakasında 2- Viseral ve parietal peritonda 3- Mezenterde bulunur.

Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök gangliyonlar arka boynuz kontralateral spinotalamik traktusta talamik nukleus, ponsun retiküler formasyon nukleusu medulla limbik sistem ve frontal kortekse giderler.

myelinize A lifleri ve demyelinize C lifleri Ağrı reseptörleri myelinize A lifleri ve demyelinize C lifleri myelinize A lifleri primer olarak cilt ve kasta bulunur, keskin ve akut ağrıyı iyi lokalize eder. C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve paryatal peritonda bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması künt veya yanma tarzında, yavaş başlangıçlı kötü lokalize edilen ağrı şeklinde yorumlanır.

Viseral ağrı; •künt, •lokalizasyonu kötü, •kramplı, yanıcı tarzdadır. Hissedilen ağrının lokalizasyonu organların dermatomları ile ilişkilidir. •Foregut özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yolları, ve dalak; •midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, proksimal transvers kolon; •hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate çizgisine kadar rektosigmoid bileşkedir. Terleme, huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme ve solukluk sekonder otonom etkilerdir.

Somatik ağrı; viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir Somatik ağrı; viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir. Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir.Cilt dermatomları T6 ve L1’le ilişkili periferal sinirlerle spinal korda gelir. Yansıyan ağrı; Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nörönlar arasındaki bağlantılarla tutulan organdan uzakta hissedilen ağrıdır.

Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri 1- Sağ omuz - diyafragm - safra kesesi - karaciğer kapsülü - sağ taraflı plevraya ait sorunlar 2- Sağ skapula - safra kesesi - safra yolları 3-Kasık veya genital bölge - böbrek - üreter - aort veya ilyak arter 4- Sırt –orta hat - pankreas - duodenum - aorta 5- Sol omuz - diafragma - dalak - pankreas kuyruğu - mide - splenik fleksura - sol taraflı pnömoperiton 6- Sol skapula - dalak - pankreas kuyruğu

Sınıflama Abdominal topografiye göre sınıflama: 1. RUQ 2. LUQ 3.RLQ Akut karın ağrısını sistemlere ayırarak sınıflama: 1. Intraabdominal (GIS, GUS, Jinekolojik, vaskuler) 2.Ekstraabdominal(kardiyopulmoner, batın duvarı, toksik metabolik, nörojenik, psikiyatrik) 3. NSAP Abdominal topografiye göre sınıflama: 1. RUQ 2. LUQ 3.RLQ 4. LLQ 5. Sentral 6. Jeneralize

Genel KA Perforasyon AAA Akut pankreatitis DM Bilateral plevral efüzyon

Sentral KA Erken appendicitis İBP Akut gastritis Akut pankreatitis AAA rüptürü Mezenterik thromboz

Epigastrik ağrı DU / GU Özofajit Akute pankreatitis AAA

SÜK ağrısı Safra kesesi hst DU Akut pankreatitis Pnömoni Subfrenik abse

SAK ağrısı GU Pnömoni Akut pankreatitis Dalak rüptürü Akut perinefritik abse Subfrenik abse

Suprapubik ağrı Akut idrar retansiyonu İYE Sistit PID Ektopik gebelik Divertikülit

SAK ağrı Akut apendisit Mesenterik adenitis (genç) DU perforasyonu Divertikulit PID Salfanjit Ureterde taş Meckel’s divertikulum Ektopik gebelik Crohn hst

Böğür ağrısı Kas ağrısı İYE Renal taş Pyelonefrit

SAK ağrısı Divertikulitis IBH PID Rektal Ca UC Ektopik gebelik

Akut karın ağrısı gibi semptom veren cerrahi dışı nedenler: - Miyokard infarktüsü - Akut perikardit - Pnömoni - Pnömotoraks - Pulmoner infarkt - Orak hücreli kriz - Akut lösemi - Herpes zoster - Diyabet(hiperglisemi) - Sinir kökü basısı - Diabetik ketoasidoz - Akut porfiria - Hiperlipoproteinemi - Kurşun zehirlenmesi - Narkotiklerin kesilmesi

SINIRLILIKLAR Muayene bulgularının güvenilir olmaması Altta yatan patolojinin tam oturmaması Kişiye özgü tecrübe farkları İyi bir hikaye ve geniş bir muayene gerektirmesi Operasyon sırası konulan tanıların 35% ‘inde atipik hikaye vardır.

Hikayede Anahtar Sorular Yeri Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler Eşlik eden semptomlar

Ağrının sıklığı ve şiddeti Sabit ağrı kronik distandü içi boşluklu organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür. Şiddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularına oranla çok şiddetli, sabit lokalize edilemeyen ağrı olur. Miyokard infarktüsü, akut pankreatit ve üreter koliğinde birlikte sıkıntı, terleme, bulantı veya kusma görülürken periton inflamasyonu olanlarda sıkıntı daha azdır. Pnömoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ağrı artar. Yüzeyel ağrı; karın ön duvarına yakın inflamasyonlarda (apandisit gibi), karın duvarı fıtıkları, rektus kılıfı anomalileri ve sinir sıkışmasında olur.

Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir. Karın içi organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle değişmeyen derin, sabit ağrı olur. Yemeklerden önce ve gece yarısında olan ağrı peptik ülser hastalığında, postprandial ağrı bilyer kolikte olur. Saatler ve birkaç gün içinde şiddeti gittikçe artan kısa hikayeli ağrılar akut karın patolojilerine yönlendirir.

Hareketle artan, şiddetlenen ağrılar akut karın patolojilerinde olur. Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur. Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır. Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz. Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.

Eşlik eden semptomlar Ateş Genitoüriner Jinekolojik Vaskular

Özgeçmiş Önceki ataklar Araştırmalar Operasyonlar Kronik hst Immün baskılama İlaçlar(NSAIDs)

Fizik Muayene Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir. Tüm sistemlerin muayenesi esastır.

Batın: Inspeksiyon - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü Görünen peristaltik hareket var mı? Skar izleri var mı?

Oskültasyon BS > 2 dak Hiperaktif mi? Epigastrium da üfürüm var mı?

Palpasyon Hernia olabilecek yerleri kontrol ediniz Hassasiyet Rebound Defans Rijidite

Cullen belirtisi Kehr bulgusu McBurney bulgusu Murphy bulgusu Önemli Bulgular Bulgu Eşlik eden Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliği Retroperitoneal kanama Kehr bulgusu Sol omuz ağrısı Dalak rüptürü McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyet Appendisitis Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısı Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrı Grey-Turner's bulgusu Flank bölgesinde renk değişikliği Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması PID Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet

RT - hassasiyet - kitle - kan

ÖN TANI İlk 20 sn sadece 3 olası tanı vardır: Çok kötü: Hasta: Muhtemel ölecek Resüsitasyona başla Hasta: Birkaç saat stabil? Hızlı araştırma, ilk tedaviler Nispeten iyi: Uygun şekilde araştır Gözle.

İlk tedavi ABCDE Resüsitasyon Monitörizasyon

Tetkikler Hemogram, gerekli ise PT,PTT AST,ALT Bun, Cr Elektrolitler TİT Glukoz Amilaz AKG EKG Kardiyak enzimler Gebelik testi

Radyoloji Ayakta AC Ayakta Batın grafisi USS (jinekolojik patoloji???)

BT Fizik muayene, hikaye , laboratuvar güvenilir değil BT şu anda 1st tercih Yüksek tanı koyma olasılığı

BT endikasyonları INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS Indications for abdominal CT or pelvic CT examinations include, but are not limited to: A. Evaluation of abdominal, flank, or pelvic pain. B. Evaluation of known or suspected abdominal or pelvic masses or fluid collections. C. Evaluation of primary or metastatic malignancies. PRACTICE GUIDELINE CT Abdomen and CT Pelvis / 1 D. Evaluation of abdominal or pelvic inflammatory processes. E. Assessment of abnormalities of abdominal or pelvic vascular structures. F. Evaluation of abdominal or pelvic trauma. G. Clarification of findings from other imaging studies or laboratory abnormalities. H. Evaluation of known or suspected congenital abnormalities of abdominal or pelvic organs. I. Guidance for interventional or therapeutic procedures within the abdomen or pelvis. J. Treatment planning for radiation therapy. K. Noninvasive angiography of the aorta and its branches. (See the ACR Practice Guideline for the Performance and Interpretation of CT Angiography [CTA].) There are no absolute contraindications to abdominal CT or pelvic CT examinations. As with all procedures, the relative benefits and risks of the procedure should be evaluated prior to performing unenhanced or contrast-enhanced abdominal CT and/or pelvic CT. Appropriate precautions should be taken to minimize patient risk.

Laparoskopi Erken diyagnostik laparoskopi : doğru, hızlı, Tedavide de etkili Gereksiz laparotomi olasılığını azaltıyor Tanı doğruluğunu arttırıyor. NSAP da tanı konma olasılığı artıyor.

AKUT KARIN AĞRISINDA RADYOLOJİ

Akut apandisit Apandiks lümeninin tıkanması sıvı retansiyonu inflamasyon iskemi perforasyon Normal appendix: 7-8 mm transvers çap, duvarı kalem inceliğinde, %75 inde lümen içi hava var

Normal apandiksin değişik lokalizasyonları

A. Apendisit – BT

Axial CT images in 26-year-old slender woman clinically suspected of having acute appendicitis. Axial CT images in 26-year-old slender woman clinically suspected of having acute appendicitis. Differentiation between pelvic inflammatory disease and appendicitis on US images was difficult; therefore, CT was performed. (a) Nonenhanced CT scan findings were also inconclusive because of absence of delineating fat. (b) CT scan obtained after intravenous and rectal contrast material administration shows appendicitis: a distended appendix with thickened wall (arrow) and surrounding infiltration. B = bladder, C = cecum. Appendicitis was confirmed at surgery and histopathologic analysis. (Images courtesy of Saffire S.K.S. Phoa, MD, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands.)‏ CT scan obtained after intravenous and rectal contrast material administration shows appendicitis: a distended appendix with thickened wall (arrow) and surrounding infiltration. B = bladder, C = cecum. ©2009 by Radiological Society of North America

Akut kolesistit % 80-95’inde sistik kanal taş ile tıkanmıştır % 5-15’i akalkülöz kolesistit-sistik arter akımının azalması (azalmış motilite-travma, yanıklar, TPN, diyabet, kardiyak yetmezlik; ekstrensek bası; enfeksiyon ...)

Akut kolesistitde radyolojik tanı Ultrasonografi* Bilgisayarlı tomografi Biliyer sintigrafi

Kolesistit USG bulguları 1.safra taşı/çamur 2. sonografik murphy bulgusu 3. safra kesesi duvar kalınlığı: normali <4mm 4.perikolesistik sıvı 5. CBD dilatasyonu :normal < 4mm

92 Y, K

74 Y, E

Akut pankreatitde radyolojik tanı US- kolelitiazis için Bilgisayarlı tomografi*

Normal Morfoloji Pankreatik acinus → lobule kontür Kapsül yok AP baş 2-2.5 cm cisim ve kuyruk 1-2 cm Pankreatik kanal Maksimal çap 3 mm in yetişkin (5 mm in yaşlı) Tapers slightly from head to tail

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society 50 year-old woman Stomach Pancreas Liver Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society V A L Kidney R Kidney Spleen Bennett, W. F. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;175:882-883 CT scans of normal kidneys and pancreas

Akut pankreatitde BT bulguları Pankreasta diffüz büyüme Konturlarda silikleşme Parankimal / peripankreatik heterojenite Hipoperfüze alanlar (nekroz) Hemoraji Sıvı koleksiyonları

Gallstone-induced pancreatitis in 27 year-old woman Copyright © 2002 by RSNA Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613 Transverse CT scan obtained with intravenous and oral contrast material reveals a large, edematous, homogeneously attenuating (73-HU) pancreas (1) and peripancreatic inflammatory changes (white arrows). Although the attenuation values are low, there is no pancreatic necrosis. Calcified gallstones are seen in gallbladder (black arrow). 2 = liver (140 HU).

47-year-old man with severe pancreatitis Copyright © 2007 by the American RoentgenRay Society West, J. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2002;178:841-846 Fluid collection replacing pancreatic body and tail

50 year-old woman with acute pancreatitis (1st view) Copyright © 2002 by RSNA Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613 (a, b) Transverse CT scans obtained with intravenous and oral contrast material reveal an encapsulated fluid collection associated with liquefied necrosis (large straight arrows) in the body of the pancreas. The head, part of the body, and the tail of the pancreas are still enhancing (small straight arrows). N = liquefied gland necrosis, S = stomach.

Akut divertikülit İleri yaşta sık (7-8. dekad) En sık sigmoid kolonda Divertiküller sıklıkla mezenterik ve antimezenterik tenyalar arasında oluşur

Akut divertikülitde radyolojik tanı Bilgisayarlı tomografi* Rektal ve IV kontrast

Akut divertikülitde BT bulguları Divertiküller* Kolon duvarında kalınlaşma (musküler hipertrofi)- inflamasyon olmaksızın da görülebilir Perikolonik yağ dokusunda inflamasyon

Üriner acillerde BT Akut flank ağrısı ile başvuran hastaların ancak %33-55’inde üriner kalkül saptanıyor Bu semptomla gelenlerin %9-29’u alternatif tanılar alıyor Adneksiyal kitle Pyelonefrit Apendisit Divertikülit

Üriner trakt taşlarında BT Üreter lümeninde kalsifikasyon Kalkül çevresinde yumuşak doku rimi Üreter dilatasyonu Perinefrik yağ dokusunda inflamatuar değişiklikler Hidronefroz Nefromegali

Sindirim kanalı perforasyonu etiyoloji Künt veya penetran travma İyatrojenik Sindirim kanalı hastalıkları

Perforasyon tanısında kullanılan radyolojik incelemeler Direkt grafiler Kontrastlı incelemeler (suda eriyen iyotlu kontrast madde, hava) Bilgisayarlı tomografi Ultrasonografi

Perforasyonun BT bulguları Direkt bulgular Barsak duvarında lokal devamsızlık Ekstalüminal hava Ekstralüminal oral kontrast İndirekt bulgular Barsak duvar kalınlığında artış Ekstralüminal yabancı cisim İntramural hava İntra / retroperitoneal sıvı Peritonit, abse

BT’de perforasyon düzeyinin belirlenmesi Üst GIS ve ince barsak perforasyonlarında karaciğer anteriorunda serbest hava vardır Gastrik perforasyonlarda mezenterik hava genellikle görülmez Pelvisteki serbest havanın tek nedeni kolon perforasyonlarıdır Retroperitoneal hava kolon ve duodenum perf. görülür

Peptik ülser perforasyonu

İnce barsak obstrüksiyonu yapan nedenler Barsak dışından kaynaklanan lezyonlar (brid,herni,volvulus, kitle) Lüminal lezyonlar ( y.cisim, safra taşı, parazit, invaginasyon, tümör ) Barsak duvarından kaynaklanan nedenler (striktürler, intramural kanama, vasküler oklüzyon)

İnce barsak obstrüksiyonunda BT’nin yeri Obstrüksiyon varlığını saptamak Düzeyini belirlemek Etiolojiyi açıklamak İskemi varlığını saptamak

Kolonik obstrüksiyon nedenleri Barsak duvarı lezyonları (malign tümör, inflamatuar barsak hast., divertikülit, hematom) Barsak dışından kaynaklanan nedenler (pelvik tümör, abse,volvulus, herni, brid)

75 Y, E

Vasküler abdominal aciller Abdominal aort anevrizması rüptürü Aortik diseksiyon Hemoraji Akut venöz tromboz

Yatış İçin Genel Endikasyonlar Hasta görünümlü hastalar toksik görünümlü hastalar İleri yaş Genç, sağlıklı fakat potansiyel ciddi tanının ekarte edilmediği hastalar Durdurulamayan ağrı ve kusma Kronik mental yetersizliği Sosyal destek yetersizliği Kronik alkol ve ilaç kullanım hikayesi

Taburcu Etmeden Hastanın sosyal destek durumu, mental durumunu göz önüne alın… Biz 24 saat buradayız Ağrı şiddetlenirse Ağrı lokalize olursa Yeni şikayet eklenirse Ateş olursa Bulantı-kusma şiddetlenir, oral alım sağlanamaz ise 24 saat içinde ağrı geçmez ise tekrar muayene için davet edin…