İntrauterin Adezyonlarda Histeroskopi Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Prof Dr Ümit Özekici

İntrauterin adezyon (IUA) ya da Asherman Sendromu (AS) İntrauterin adezyon (IUA) ilk olarak 1894’te Fritsch tarafından tanımlanmıştır. 1948’de ise Asherman tarafından yeniden gündeme gelmiştir = Asherman sendromu (AS).

Tanım Uterin kavitenin, menstrüel anormalliklere, infertilite ve tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olan, kısmi veya komplet obliterasyonudur.

IUA ya da Asherman Sendromu AS, amenore ile prezente olan ve uterusun tamamen oblitere olduğu, skarların ise gravid ya da yakın zamanda doğum yapmış uteruslarda görüldüğü durumlar için kullanılır. IUA daha açık bir ifade olmakla birlikte, fibröz bantlar dışındaki endometrial yüzey defektlerini tanımlamakta yetersiz kalmaktadır. Temelde, uterus endometriumunun bazal tabakasındaki hasarı ifade eder.

AS’nun eşlik ettiği çeşitli durumların prevalansı (CM March, Reprod Biomed Online, 2011)

Etyoloji ENDOMETRİAL TRAVMA %90 vakada, neden, gebeliğe bağlı küretajdır (Schenker et al, Fertil Steril, 1982). Postpartum 2-4. haftalarda yapılan küretaj (EN YÜKSEK RİSK).(Fedele et al, Clin Obst Gynecol, 2006; Butram et al, Int J Fertil, 1977) Spontan abortus sonrası D&C Molar gebelik boşaltımı C/S (düşük riskli, yaklaşık %2 oranında-Schenker et al, Fertil Steril, 1982) Diagnostik küretaj Myomektomi Metroplasti Radyasyon Enfeksiyon, özellikle genital tüberkülozun neden olduğu kronik endometrit (Postpartum endometritle artış olmaz).

Epidemiyoloji IUA teşhisi konan vaka sayısında, son üç dekatta artış görülmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile birlikte artan farkındalık? Artan uterin müdahalelere sekonder gerçek bir artış?

Patoloji Üç tipi vardır: Uterin duvarlar arasında avasküler fibröz bantlar Muscular adezyon (daha kalın ve kötü prognoz) Sklerotik, atrofik endometrium (en kötü prognoz)

Semptomları Uterin cerrahi sonrası hipomenore veya amenore şikayeti adezyon varlığını düşündürür. Menstrüel disfonksiyon vakanın ağırlığı ile korele değildir. %6,8 hastada normal siklik mensler. Progestin ya da östrojen-progestin sonrası çekilme kanaması olmaması tanı koydurur. İnfertilite (en sık prezentasyon) (Schenker, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996) Tekrarlayan abortus Siklik ağrı

Teşhis Sonografi; Histeroskopi (ALTIN STANDART) Histerosalpingografi (HSG) Salin infüzyon sonografi (SIS) Magnetik rezonans (MR; kullanımı sınırlı)

Sonografi Histeroskopi (HS) Yoğun adezyonların olduğu kalsifikasyon ve hiperekojen odakları gösterir Hematometra görülebilir Endometrial kalınlık Histeroskopi (HS) Altın standart Sonografiden başarı sağlanamadığı durumlarda. HSG veya SIS öncesi

Histerosalpingografi (HSG) Fallop tüpleri hakkında da bilgi verir. Daha ucuz Yüksek sensitivite Yanlış pozitif Normal bir HSG, IUA tanımını ekarte ettirir, ancak endometrial sklerozisi göstermez. Salin infüzyon sonografi (SIS) Uterin yapı Endometrial gelişim

Asherman Sendromunun Sınıflandırılması İlk olarak 1978’de March tarafından hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılmıştır. Sonraki yıllarda pek çok sınıflandırma yöntemi kullanılmıştır. Terminoloji karışık, ortak dil kullanımını engellemekte.

March Sınıflandırması HAFİF Uterin kavitenin ¼ ünden azında film adezyonlar, Ostium civarı ve fundus temiz. ORTA Uterin kavitede, ¼ ile ¾ oranında adezyon varlığı, Ostiumlar ve fundus kısmi yapışık. AĞIR Uterusun ¾ ten fazlası aglitüne, Ostiumlar ve fundus tıkalı.

The American Fertility Society Sınıflandırması (Yu et al, Fertil Steril, 2008)

European Society of Gynecological Endoscopy Sınıflandırması (Yu et al, Fertil Steril, 2008)

Asherman Sendromunda Yaklaşım March tarafından 2011 yılında önerilen: PRACTICE PRevention Anticipation Comprehensive therapy Timely surveillance of subsequent pregnancies Investigation Continuing Education

İlk Adım: Önlenmesi İntrauterin fetal ölüm sonrası (IUFD), ölüm ile uterusun boşaltılması arasında geçen zaman uzadıkça, Medikal tedavi şansı azalır Cerrahi tedavi yapılması durumunda IUA riski artar Bekle gör ya da medikal tedavi, IUFD durumunda kabul edilir olup küretaj kadar etkilidirler. Missed abortus sonrası uterusta kalan plasenta artıkları fibroblastik aktiviteyi uyarır.

Önlenmesi Doğumdan sonraki 2-4 hafta içerisinde geçekleştirilen D&C’nin IUA ile sonlanma riski en yüksektir. Midtrimesterde, gebeliğin terminasyonu sonrası rutin D&C işlemi uygulananlarda sineşilerin arttığı gösterilmiştir (Lurie et al, 1991). Emziren kadınlarda IUA olma olasılığı daha yüksektir (östrojen eksikliğine bağlı).

Önlem alınması gereken yüksek riskli grup belirlenmeli En yüksek risk altındaki grup, doğumdan 2-4 hafta sonra küretaj uygulanan gruptur. Missed abortus sonrası yapılan D&C ile IUA gelişme oranı inkomplet abortus sonrası yapılana göre daha risklidir (Schenker et al, Fertil Steril, 1982). Fetal ölüm ile D&C arasındaki sürenin uzaması Tekrarlayan gebelik kayıpları nedeniyle yapılan küretajlar; Tek cerrahi terminasyon sonrası %16, 3 ve daha fazla terminasyon sonrası %32 (Friedler et al, Hum Reprod, 1993). Östrojen defekti varken ameliyat olanlar

TEDAVİ Bekle-gör Kör dilatasyon ve küretaj Histerotomi Histeroskopik adezyolizis Laparatomi Uterusun internal os seviyesine kadar longitüdinal transeksiyonu

HS ile Tedavi 1970’lerden itibaren, uterusun direkt görüntülenerek düzeltilmesi gold-standart olarak kabul edilmekte. İleri derecede yapışıklığı bulunan vakalarda dahi, HS ile adezyolizis sağlanır. Bu durumda, hastaya birkaç seansın gerekebileceği belirtilmelidir. Amaç normal uterusun normal anatomisini sağlamaktır. Siklusun proliferatif fazında uygulanır.

HS ile Tedavi Modaliteleri Adezyolizisin sağlanmasında; Semi-rijit makaslarla keskin lizisi Elektrokoterizasyon; monopolar veya bipolar Lazer ablasyon Daha evvel de vurgulandığı gibi, ileri derecede etkilenmiş vakalarda, hastaya anatominin düzeltilmesi için birkaç seansın gerekebileceği anlatılmalıdır.

Operasyon öncesi ve operasyon sırasında alınacak tedbirler: Preop GnRH agonist kullanımının en az 7-8 hafta öncesinde kesilmesi Uterin septum varlığında, elektrik ya da lazer ile değil makasla kesilmesi. Histeroskopik myomektomi sırasında mümkün olan en düşük enerjiyi kullanmak. HS ile eşzamanlı abdominal USG yapılması HS ile eşzamanlı L/S yapılması

Postoperatif önlemler Cerrahi sonrası, düzgün bir uterin kavite oluşturulabilinir. Ancak uterin kavitenin devamlılığının sağlanması ve fonksiyonel bir endometriuma sahip olmak öncelikli olarak amaçlanır. Ağır vakaların %50’sinde, orta vakaların ise %22’sinde yeniden adezyon oluştuğu izlenmiştir (Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988). Uterin duvarların temasının mekanik olarak önlenmesi; İntravenöz antibiyotik kullanımı; Östrojen kullanımı (endometrial gelişimi uyarmak amacıyla)

Yeniden Adezyon Oluşumunun Önlenmesi Adezyonlara cerrahi müdahele sonrasında uterus duvarlarının mekanik olarak ayrılması, yeniden oluşumunu önlemek açısından değerlidir. Bu amaçla rahim içi araç kullanılabilinir. COOK balon stenti, sahip olduğu üçgen şekil sayesinde uterin kavite için kullanılabilecek en uygun gereçtir. Endoservikal ya da internal os ile sınırlı adezyonlarda foley katater yeterli olacaktır.

Yeniden Adezyon Oluşumunun Önlenmesi-2 Adezyon bariyerlerinin kullanımı 2002 yılında, Tsapanos tarafından Seprafilm kulanımı önerilmiştir. Absorbable bir materyalden yapılan Seprafilm kullanımı gebelik oranlarında artış ve IUA oluşumunda azalmaya neden olmuştur. Guida ve grubu ise aynı amaçla hyaluronik jel kullanmışlardır (Guida et al, Hum Reprod, 2004).

Tedavi Sonrası Prognoz Kabul edilebilir anatomik yapı %63,8-97 vakada sağlanmaktadır (Sugimoto et al, Am J Obstet Gynecol, 1978; March et al, Fertil, Steril, 1981). Menstrüel siklusların düzelmesi %75-100 civarında bildirilmiştir (Capella-Allouc et al, Hum Reprod, 1999). Amenoreli olgularda outcome daha iyi bildirilmiştir. 800 hastanın dahil olduğu bir çalışmada gebelik oranı %60, canlı doğum oranı ise %38,9’dur (Siegler et al, Fertil Steril, 1988). Adezyonların yoğunluğu, tedavi sonrası doğum oranını etkilemektedir (Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988; Goldenberg et al, Hum Reprod, 1995).

AS Nedeniyle Tedavi Edilen Vakalarda Görülebilen Gestasyonel Komplikasyonlar Prematür doğum Ölü doğum Servikal yetmezlik Spontan ya da terapötik abortus Ektopik gebelik IUGR Plasenta accreata ya da previa

AS’da genel yaklaşım Kaviteyi onar: Makasla ve direkt vizüalize ederek Tekrar skar oluşumunu önle: İntrauterin stent kullanımı İyileşmeyi uyar: Yüksek doz östrojen Takip et: Anatomik yapıyı; HS ya da HSG ile Fonksiyonu; mid-siklusta endometrial USG

Ağır AS’da Yaklaşım PREOPERATİF HSG, SIS ve/veya HS ile teşhisin doğrulanması ve adezyonların belirlenmesi, TV-USG ile endometrial kalınlığın ve pelvik anatominin değerlendirilmesi, Endometrial gelişimi uyarmak amacıyla operasyon öncesi 2-8 hafta östrojen kullanımı, Operasyon öncesi, endometrial gelişimi değerlendirmek amacıyla TV-USG’nin tekrarı. INTRAOPERATİF Abdominal USG eşliğinde servikal ve uterin dilatasyon, USG eşliğinde uterin sineşilerin lizisi, USG eşliğinde, uterin fundusa uzanan, intrauterin üçgen şekilli balon kateterin yerleştirilmesi. POSTOPERATİF Cerrahi sonrası 4-10 hafta kadar östrojen tedavisinin devamı, Balon kataterin 1 hafta içerisinde çıkarılıp yerine bakır RİA yerleştirilmesi, Kavitenin HSG, SİS veya HS ile yeniden değerlendirilmesi ve menstrüel fonksiyonların değerlendirilmesi