KOLPOKLESİS OPERASYONLARINI DAHA ÇOK KULLANALIM MI? Doç.Dr Ayşe GÜRBÜZ Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Pelvik Organ Prolapsusu milyonlarca kadını etkilemekte Seksen yaş ve üzeri dokuz kadından biri POP için operasyon geçirmekte ve bu grubun % 30 ‘u ikinci bir cerrahiye gereksinim duymakta Bu grubun özel koşulları standart prolapsus rekonsrüksiyon cerrahisine izin vermeyebilmekte

POP Cerrahi Tedavisi Rekonstrüktif Cerrahi Obliteratif cerrahi

Obliteratif Cerrahi Endikasyon Evre 3 veya 4 pelvik organ prolapsusu Tekrarlayan prolapsus Medikal olarak kompleks sorunları olan uzun süreli operasyonu kaldıramayacak hastalar Koital fonksiyonu korumak istemeyen hastalar

Kolpoklesis ilk yayınları Avrupa kaynaklıdır. İlk kolpoklesis yayını 1823’te Geradin’in olup introitusa kadar ön ve arka duvarı soyarak sture etmeyi önermiş Ancak bu tekniği kendisi uygulamamıştır

1867’de , Neugebauer ön ve arka vajende 3-6 cm’lik alanı soymuş ve onları vajinada daha üst bir seviyeye dikmiş fakat bu tekniği 1881 yılına kadar yayınlamamıştır.

Günümüz modern tekniklerin gelişmesi 1877’de LeFort’un yayını ile başlamıştır. Onun ilk operasyonu 2 aşamalıdır .İkinci aşama kolpoklesisden 8 gün sonra yapılan perineorafidir.

Daha sonraki yayınında LeFort tekniği çeşitli değişiklikler içermişti İki yandaki kanallar ön ve arka duvarı daha fazla yaklaştırarak rekürren prolapsusu önlemek için küçültülmüştü. Perinorafi ile birlikte orta hatta levator ani kas ve fasya pilikasyonu Servikal amputasyon

Kolpoklesis Total Kolpoklesis Histerektomize Konkomitan Histerektomi Parsiyel Kolpoklesis Non Histerektomize Ve genellikle Yüksek Levatoroplasti Perinorafi Her ikisi birlikte

Total kolpoklesis

Parsiyel Kolpoklesis Vajinal epitelin her iki yan duvardan bir kısmının yerinde bırakılarak, servikal ve diğer üst genital sistem akıntısı için direnaj traktusu oluşturmak Total ve parsiyel kolpoklesis için kullanılan diğer terimler total veya parsiyel kolpektomidir.

Parsiyel Kolpoklesis

Yüksek Levator Plikasyonu Puborektal ve pubokoksygeus kasları orta hatta ya absorbe edilen veya geç absorbe edilen sturler ile tek tek yaklaştırılır. Perine üretrovesikal bileşkeye 1 cm kalana kadar yükseltilir.

Perineorafi

DeLancey ve Morley 33 kolpoklesis olgusunu 34 ay boyunca takip etmiş. Tüm kadınlarda kür sağlanmıştı .Bir olguda (%3) 1 yıl sonra rekürrent eversiyon izlendi. Am J Obstet Gynecol 1997

Hanson 1932-1956 yılları arasında uygulanan 288 hastalık parsiyel kolpoklesis serisinden 216(75%)sı 5 yıl süreyle izlenmiş 3 olguda (1%) ,cerrahiden 2hafta – 5 ay sonra komplet prolapsus rekürrensi gelişmiş ve tekrarlayan LeFort girişimi ile tedavi edilmiş. 10(%5) olguda daha hafif derece prolapsus tekrarlamış sadece 1 olguda reoperasyon gerekmiş. Obstet Gynecol 1969

Hastaların 92% üst düzeyde memnuniyet belirtmiş. 7% ‘si ise çok az iyileştiklerini veya iyileşme olmadığını bildirmişlerdir Bir hastada ise kolpoklesisten 3 yıl sonra endometrim kanseri gelişmiş ve intrakaviter radyum ile tedavi edilmiştir. Obstet Gynecol 1969

1981’de Goldman Le Fort kolpoklesis uygulanan 118 kadında prognozu bildirdi . Ortalama hastanede yatış süresi 8 gün idi ve hastaların 91% ‘inde postoperatif muayene bulguları iyi idi. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol

Von Pechmann 1988-2000 yılları arasında yüksek levator plikasyonu ve total kolpoklesis uygulanan 92 olguya ait sonuçları bildirdi Objektif tedavi hymene varan prolapsus yokluğu olarak tarif edilmişti ,Hastaların 90 (%98) ‘ında kür sağlanmıştı. Sadece 1 hastada reoperasyon gerekmişti. Am J Obstet Gynecol. 2003

Fitzgerald 2000-2002 tarihleri arasında LeFort+ perineorafi uygulanan 64 kadının bulgularını yayınladı. 2–56 hafta sonra, 2(3%) hastada rekürrens bildirdi. Bu 2 olgunun birinde 15 ay sonra Evre 4 prolapsus gelişti. Am J Obstet Gynecol. 2003

Pre-Op Değerlendirme Komplet pelvik taban ve üriner ve defakasyon sorun semptom anamnezi alınmalı Sarkma ,Kitle Çıkması İnkontinans İdrar Yapma Zorluğu Anal inkontinans Dikkatli fizik muayene(POP-Q, SUI,Uriner Retansiyon)

Uzun yıllar postop üriner incontinans bu operasyonları sınırlamış . Retrospektif bir çalışmada hastaların %26.6 (8/30)’unda de novo üriner inkontinans gelişmiş.

De novo Üriner inkontinans De novo inkontinans etyolojisi belirsiz(%13-65) Okült inkontinans(UVJ ‘da var olan kinkleşme nedeniyle okült olan Üriner İnkontinansın operasyon sonrası açığa çıkması Vagenin ön duvarı ile birlikte üretranında arkaya traksiyonu

Profilaktik SUI op? Küçük serilerde profilaktik midüretral sling güvenli olarak bulunmuş ,üriner retansiyon oranı düşük bulunmuş. 38 olguya midüretral sling operasyonu uygulanmış.11(%29) olguda postoperatif üriner retansiyon, 1. hariç tümü gerilemiş.

SUI açısından redüksiyon testi? Ancak profilaktik olarak midüretral sling uygulanmayacaksa mutlaka redüksiyon stres testi operasyon öncesi uygulanmalı(Sens %60) önerisi var

SUI varlığı SUI mevcut olanlara SUI açısından konkomitan girişim önerilmesi ? Hangi olguda motor nöröpati var saptamak zor.O nedenle antiinkontinans operasyonu yaşlı hastalarda tartışmalı

Antiinkontinans cerrahisi eklenmelimi? Semptomatik POP ve SUI varsa Evet SUI semptomu Universal uygulama olmayan POP (preoperatif redüksiyon testi yapılmaz Her olguya antiinkontinans cerrahisi eklenir. Selektif uygulama (preop. Redüksiyon testi yapılır, Okkült SUI varsa : evet Okkül SUI yoksa :hayır Aşamalı uygulama preoperatif redüksiyon testi yapılmaz Antiinkontinans cerrahisi yapılmaz Postop SUI gelişenlere Antiink. Cerrahisi yapılır.

Relatif Kontrendikasyon Daha önce kolposuspansiyon Daha önce sakrospinöz fiksasyon Daha önce proktokolektomi

Major Komplikasyonlar Çoğunluğu yaşa bağlı kardiak pulmoner ve serebrovasküler komplikasyonlar(%2.) Cerrahi girişimin kendisine bağlı( transfüzyon ve pyelonefrit) oluşan komplikasyonlar( 4%) and ve konkomitan histerektomiye bağlı komplikasyonlar

Minor Komplikasyonlar Üriner traktus infeksiyon Vaginal hematom, Stress Üriner incontinans, Urge incontinans , posterior vaginal prolapsus, Sistotomi Ateş

Geç komplikasyonlar Vaka serileri olarak parsiyel kolpoklesiste oluşturulan drenaj kanalının tıkanması ile pyometra oluşması bildirilmiştir. Bu nedenle konkomitan histerektomi uygun vakalarda tercih edilebilir Ancak çalışmalarda konkomitan histerektominin anlamlı ölçüde fazla kan kaybı uzun operasyon süresi daha fazla transfüzyon ile birlikte olduğu saptanmıştır. Hoffman MS , Am J Obstet Gynecol 2003 Von Peschmann W,2003

Geç Komplikasyonlar Üriner inkontinans kolpoklesisden sonra sık gelişen bir komplikasyon Hoffman kolpoklesis operasyonu geçiren ve daha önce üriner semptom veya retansiyonu olmayan 27 olgunun 3(%11)’inde mixt inkontinans geliştiğini bildirdi. Hanson 288 hastanın 22’sinde (%7)sin yeni oluşan veya daha önceden var olan inkontinansın kötüleşmesi

Rekürrens Sonrası yönetim Kolpoklesis sonrası rekürren prolapsus olgularında kolpoklesis girişimini tekrarlayarak veya perineorafi uygulaması yapılabilir.

Kolpoklesisden sonra barsak fonksiyonu Gutman barsak semptomlarında 1 yıl içinde inkontinans ve obstrüksiyon olmak üzere anlamlı düşüş saptamış. Int Urogynecol J, 2010 Von Pechmann kolpoklesis yapılan iki hastada de novo rektal prolapsus gelişimi bildirdi Am J Obstet Gynecol,2003

Kolpoklesis sonrası pişmanlık Çalışmalarda (%0-13) oranında bildirilmiştir Urbach’ın serisinde 141 kolpoklesis hastasının 2’si koital fonksiyonun restorasyonu için tekrar başvurmuş, birinde vaginal dilatasyon ile sağlanmış. Dört hastada eşlerinin girişime onay verdiklerine pişman olduklarını bildirmişlerdir. Yaş ile pişmanlık arasında ilişki bulunmamış.

Vücut İmajı Kolpoklesis prolapsusu elimine eder Genital hiatusu daraltır External genital bölge görünümünü iyileştirir.

Crisp ve arkadaşları ortalama yaşı 79 olan 87 olguluk çalışmalarında vücut imaji skorunda , memnuniyet skorunda artiş, pişmanlık skorunda mesane barsak semptomlarında azalış saptamışlardır. Am J Obstet Gynecol , 2013

Hayat Kalitesi Murphy ve arkadaşları 90 olguda rekonstüktif ve obliteratif cerrahiyi karşılaştırmış hayat kalite skorları benzer bulunmuş. Birçok çalışmada ürine , koloanal semptomları açısından hayat kalitesi skorlarında post operatif dönemde iyileşme bildirmişlerdir. Hullfish KL,Obstet Gynecol 2007 Murphy M, Am J Obstet Gynecol 2008

Obliteratif Cerrahi Avantajları Daha Kısa Operasyon zamanı Daha az komplikasyon oranı Daha hızlı iyileşme Yüksek başarı oranı(%90-98) Düşük rekürrens oranı Düşük memnuniyetsizlik oranı Lokal veya bölgesel anestezi kullanılması

Güncel istatistikler yaşlı populasyonu oranının ve yaşam süresinin arttığını göstermektedir. Özelikle 80 yaş üzerinde genel anestezi için kontredikasyon teşkil edecek medikal kondisyonları olan hastalarda lokal anesteziyi kullanarak Uzun süreli genel anesteziyi kaldıramayacağı düşünülen hastalar Koital fonksiyonu devam etmeyen prolapsus hastalarında KOLPOKLESİS iyi bir seçenek

Kardiak, aterosklerotik sorunları olan yaşlı populasyon genel anestezi sırasında hipoperfüzyon nedenli postoperatif delirium açından riskli hastalardır.İntraoperatif kan kaybına bağlı olarak gelişen anemide önemli bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. KISA OPERASYON SÜRESİ LOKAL VEYA BÖLGESEL ANESTEZİ DAHA AZ ANEMİ

Post operatif delirum riski olan ileri yaş düşkün hastalarda İLK SEÇENEK

Dezavantajlar Koital fonksiyonun kalıcı olarak eliminasyonu De novo veya artan uriner inkontinans Parsiyel kolpoklesis operasyonu sonrası gelişen servikal ve endometriyal patolojiyi saptamada geç kalmak

Sonuç Oldukça etkili ve güvenli girişim Etkililik düzeyleri rekürrens belirtisi olmadan Yaklaşık %100 Uzun süreli major komplikasyon yok Barsak semptomlarında iyileşme Hasta şikayet oranı çok düşük Genel anestezi için kontrendikasyonu olan düşkün hastalarda seçenek Post op deliryum riskini süre kısalığı ile elimine eder

Öneriler Öğrenmesi kolay girişim İyi dökümente edilmiş pre-operatif danışma zorunlu Eğitime önem verilmeli Kolpoklesise ihtiyacı olan yaşlı populasyonun sürekli artması nedeniyle bu girişim yeni yetişen jinekologlara öğretilmeli.