. Dr. Cemal Ark Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi Prolapsus cerrahisiyle birlikte idrar kaçırmaya yönelik cerrahi girişim yapalım mı? . Dr. Cemal Ark Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi

POP & SUİ Pelvik taban disfonksiyonu olan kadınların %80’inde pelvik organ prolapsusu (POP) ve stres üriner inkontinans (SUİ) birlikte görülür. POP veya SUİ’den biri, diğerine göre daha hafif veya asemptomatik seyredebilir. Prolapsus nedeniyle operasyonu planlanan ve SUİ semptomları olmayan kadınlarda postoperatif üriner inkontinans gelişme riski vardır. Preoperatif SUİ semptomları olan hastalarda ise prolapsus cerrahisi sonrası SUİ semptomları ağırlaşabilir.

POP & SUİ SUİ ve prolapsusa yönelik operasyon yöntemi belirlenirken, yetersiz cerrahi uygulama riskinin yanında, hastayı gereksiz müdaheleye maruz bırakma riski gözönünde bulundurulmalıdır. Tedavide amaç, sadece anatomik düzeltme yapmaktan ziyade, hastanın beklentilerini karşılayabilecek en uygun prosedürü uygulamak olmalıdır.

KLİNİK PREZENTASYON POP ve SUİ farklı şekillerde prezante olabilir: Semptomatik prolapsus ve inkontinans İnkontinans olmadan prolapsus Prolapsus olmadan inkontinans

KLİNİK PREZENTASYON Evre II ve üzeri POP’u olan hastalarda sıklıkla SUİ da görülür. Bununla beraber çoğu hastada SUİ, ancak prolapsus redüksiyonu sonrası ortaya çıkartılabilir. Bu durum okült SUİ olarak adlandırılır.

KLİNİK PREZENTASYON Semptomatik ve/veya ileri evre POP nedeniyle cerrahi tedavi planlanan hastaların %31-%80’inde preoperatif prolapsus redüksiyon testi ile okült SUİ tanısı konur. Okült SUİ tanısı alan ancak eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılmaksızın, sadece prolapsus cerrahisi uygulanan hastaların %13-%72 (ortalama %51)’sinde postoperatif de novo SUİ ortaya çıkmaktadır . Wei JT et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012..

KLİNİK PREZENTASYON Preoperatif değerlendirmede okült SUİ’si olmayan ve sadece prolapsusa yönelik cerrahi uygulanan hastalarda da yine cerrahi sonrası SUİ gelişebilmektedir. Preoperatif okült stres testi negatif olan hastalarda postoperatif inkontinans gelişme olasılığı %0-%42(ortalama %26)’dir. Reena C, Kekre AN, Kekre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007; 97:31.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Okült SUİ tanısı için, hastanın detaylı hikayesi alınmalı ve klinik muayenesi esnasında prolapsuslu yapılar redükte edilmelidir. Klinik mesane fonksiyon testleri ve ürodinamik testler, hem prolapsuslu yapıların redüksiyonu öncesi, hem de redüksiyonu esnasında yapılmalıdır. Amaç, hastanın cerrahi sonrası vajinal mimari yapısını simule etmektir. Prolapsuslu yapıların redüksiyonu, çoğu zaman maskelenmiş SUİ’nin ortaya çıkmasını sağlar.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME SUİ semptomu olmayan ancak preoperatif prolapsus redüksiyon testi pozitif saptanan hastalarda eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılmadığı takdirde postoperatif SUİ oranı %51 iken, eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılan hastalarda postoperatif SUİ oranının %16 olduğu saptanmıştır. SUİ semptomu olmayan ve prolapsus redüksiyon testi negatif olan hastalarda eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılmadığı zaman postoperatif SUİ oranı %26 iken, eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılanlarda postoperatif SUİ oranı %17 izlenmiştir. Klutke JJ, Ramos S. Urodynamic outcome after surgery for severe prolapse and potential stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Okült SUİ tanısı koymak için daha etkili yöntemler bulunana kadar, vajinal pelvik taban rekonstrüktif cerrahisi planlanan her kadında redüksiyon testi yapılmalıdır. Pelvik taban operasyonu planlanan her kadına; operasyon sonrası semptomların tamamen düzelmeyebileceği ve yeni başlangıçlı SUİ, üriner retansiyon veya urge inkontinans semptomlarının gelişebileceği konusunda bilgi verilmelidir. 

ABDOMİNAL/VAJİNAL CERRAHİ SUİ ile beraber POP’u olan hastalarda cerrahinin abdominal mi yoksa vajinal yolla mı yapılacağına karar verirken, prolapsusun türüne (anterior, apikal, posterior) en uygun yöntem seçilmeli ve iki ayrı bölgede insizyon yapmaktan kaçınılmalıdır.

ABDOMİNAL/VAJİNAL CERRAHİ Abdominal yaklaşımda tipik olarak sakrokolpopeksi ve Burch kolposüspansiyonu yapılır. Vajinal yaklaşımda ise, uterosakral ligament fiksasyonu (veya diğer transvajinal prosedürler) ve subüretral slingler kullanılır(tipik olarak midüretral sling).

Semptomatik POP & SUİ Semptomatik POP ve SUİ’lı hastalarda yapılan prospektif karşılaştırmalı çalışmalarda, kombine POP ve SUİ operasyonu geçiren hastalarda postopertif SUİ oranlarının, tek başına POP operasyonu geçirenlere göre çok daha düşük olduğu izlenmiştir (%0-%40’a karşı %36-%71). Hem POP hem SUİ semptomları olan hastalarda sadece POP tamiri yerine eşzamanlı prolapsus ve inkontinans cerrahisi önerilmektedir. Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug AE, et al. Occult incontinence as predictor for postoperative stress urinary incontinence following pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2012.

POP & (-) SUİ SUİ semptomu olmayan POP’lu hastaların yönetimi tartışmalıdır. Evre I POP nedeniyle prolapsus cerrahisi planlanan ve idrar kaçırma şikayeti olmayan kadınlarda, üretra obstrüksiyonu ve okült SUİ olasılığı düşük olduğu için eş zamanlı inkontinans operasyonu faydalı olmayacaktır. Ancak, ileri evre prolapsuslu kadınlarda postoperatif SUİ gelişme olasılığı oldukça yüksektir.

CARE ve OPUS çalışmaları Hangi cerrahi yaklaşımın uygun olacağına karar verirken, bu konuda yapılmış iki büyük randomize çalışmadan alınan verilerin gözönünde bulundurulması yararlı olacaktır: Abdominal cerrahi için - Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) çalışması Vajinal cerrahi için- Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair and Midurethral Sling (OPUS) çalışması

CARE Çalışması Evre II-IV prolapsusu olan ancak SUİ semptomları olmayan hastalar iki gruba ayrılmış; bir gruba sedece sakrokolpopeksi, diğerine sakrokolpopeksi ile beraber Burch kolposüspansiyonu yapılmış. Postoperatif dönemde yapılan anket ve üriner stres testi sonuçlarına göre, de novo SUİ gelişen hastalar saptanmış.

CARE çalışması İleri evre POP’u olan ancak preoperatif inkontinans şikayeti olmayan hastalarda abdominal sakrokolpopeksi ile eşzamanlı yapılan profilaktik Burch kolposüspansiyonunun, postoperatif SUİ’ı azalttığı saptanmış. Postoperatif 3. ve 24. aylardaki takiplerde Burch yapılan grupta SUİ oranlarının, Burch yapılmayan gruba göre anlamlı olarak düşük olduğu saptanmış. 3. ve 24. aylarda de novo SUİ oranları: POP+Burch(+) %24 ve %32 POP+Burch (-) % 44 ve %45

CARE çalışması Preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda postoperatif SUİ oranları daha yüksek bulunmuş ancak, okült SUİ’ı olmayan hastalarda da klinik olarak anlamlı oranlarda postoperatif SUİ izlenmiş. Preoperatif okült SUİ varlığına göre yapılan bir alt grup analizinde 3. ayda postoperatif de novo SUİ oranları: Preoperatif okült SUİ olanlarda: Burch grubunda %37 Burch yapılmayan grupta %60 Preoperatif okült SUİ olamayanlarda: Burch grubunda %20 Burch yapılmayan grupta %39 olarak izlenmiş.

CARE çalışması Profilaktik Burch kolposüspansiyonu uygulanan hastalarda üriner retansiyon, urge inkontinans, üriner enfeksiyon ve diğer perioperatif komplikasyonlarda artış olmadığı izlenmiş. CARE çalışması; abdominal cerrahi uygulanacak hastalarda preoperatif okült SUİ varlığına bakılmaksızın, kombine POP ve inkontinans operasyonu yapılmasını desteklemektedir.

OPUS çalışması OPUS (Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair and Midurethral Sling) çalışmasında evre II-IV prolapsusu olan, ancak SUİ semptomları olmayan hastalar iki gruba ayrılmış; bir gruba sadece transvajinal prolapsus cerrahisi (apikal süspansiyon, anterior onarım, kolpokleisis), diğerine ise transvajinal prolapsus tamirine ek olara retropubik miduretral sling (TVT) uygulanmış. Postoperatif dönemde yapılan anket ve üriner stres testi sonuçlarına göre, de novo SUİ gelişen hastalar saptanmış.

OPUS çalışması Postoperatif 3. ve ve 12. aylardaki takiplerde sling yapılan grupta de novo inkontinans (stres, urge, mixed) oranları, sling uygulanmayan gruba göre anlamlı derecede düşük izlenmiş. Postoperatif 3. ve 12. aylarda de novo inkontinans oranları: Sling grubunda %24 ve %27 Sling yapılmayan grupta %43 ve %49

OPUS çalışması Preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda postoperatif SUİ oranları daha yüksek bulunmuş ancak, okült SUİ’ı olmayan hastalarda da klinik olarak anlamlı oranlarda postoperatif SUİ izlenmiş. Preoperatif okült SUİ (+) olanlarda postoperatif 3. ayda de novo SUİ oranları: sling grubunda %30 sling yapılmayan grupta %72 Preoperatif okült SUİ (-) olanlarda de novo SUİ: sling grubunda) %21 sling yapılmayan grupta % 38

OPUS çalışması Sling grubunda, sling yapılmayan gruba göre mesane perforasyonu (%7’e karşı %0), inkomplet mesane boşalması (%4’e karşı %0), ve üriner enfeksiyon oranları (%31’e karşı %18) anlamlı derecede yüksek saptanmış. Sling grubunda bazı hastalara postoperatif gelişen işeme disfonksiyonu nedeniyle tekrar operasyon gerekmiş.

OPUS çalışması OPUS çalışmasında vajinal cerrahinin de novo SUİ’yi engellemede CARE çalışmasına benzer şekilde etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak vajinal inkontinans cerrahisi geçiren hastalarda komplikasyon riski, abdominal inkontinans cerrahisi geçirenlere göre daha yüksek izlenmiştir.

OPUS & CARE çalışmaları Bu iki çalışmanın verilerine göre POP operasyonu planlanan ve idrar kaçırma şikayeti olmayan hastalara yaklaşım: cerrahi yönteme (abdominal/vajinal) preoperatif testlerde okült SUİ varlığına göre belirlenmelidir.

Abdominal cerrahi  Evre II-IV POP nedeniyle abdominal sakrokolpopeksi planlanan ve idrar kaçırma şikayeti olmayan hastalarda en uygun tedavi, abdominal sakrokolpopeksiyle eş zamanlı Burch kolposüspansiyonudur. Burch kolposuspansiyonu sonrası komplikasyonlarda artış olmaması ve iki farklı abdominal operasyon yerine eş zamanlı iki operasyon yapılması, iyileşme zamanı ve morbiditenin en aza indirgenmesini sağlar.

Vajinal cerrahi POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ancak SUİ semptomları olmayan hastalarda optimal yaklaşım net değildir. Hastayla yapılan görüşme sonrası uygulanacak cerrahi yöntem hakkında ortaklaşa karar verilmelidir. Preoperatif prolapsus redüksiyon testi ve üriner stres testin sonuçları ışığında hastaya profilaktik inkontinans cerrahisinin faydaları ve potansiyel komplikasyonları anlatılmalı, cerrahi karar alınırken hastanın beklenti ve tercihleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Vajinal cerrahi Vajinal cerrahi sırasında yapılan profilaktik inkontinans cerrahisi, abdominal cerrahiye benzer oranlarda fayda sağlar. Ancak, prosedüre profilaktik midüretral sling eklenmesi komplikasyon riskini artırır.

Vajinal cerrahi Midüretral sling cerrahisi sonrası bazı kadınlarda kalıcı işeme disfonksiyonu gelişir ve uzun süreli kateterizasyon sonrası ikinci bir cerrahi gerekebilir. Profilaktik inkontinans operasyonunun en önemli amacı ikinci bir cerrahiden kaçınmak olduğu için vajinal cerrahi sırasında eş zamanlı SUİ operasyonu uygulama kararı dikkatlice verilmelidir.

Vajinal cerrahi Literatürdeki veriler gözönüne alındığında vajinal prolapsus cerrahisi planlanan hastalarda SUİ açısından seçici yaklaşım tercih edilmelidir. Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanırsa, POP tamiri ile eş zamanlı inkontinans operasyonu yapılmalıdır. Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanmaz ise, sadece POP cerrahisi yapılmalıdır.

Vajinal cerrahi Buna alternatif olarak bazı hastalarda, aşamalı yaklaşım da faydalı olabilir. Aşamalı yaklaşımda preoperatif prolapsus redüksiyonu ve üriner stres testi sonuçları gözönüne alınmaksızın, sadece POP cerrahisi yapılır. Postoperatif dönemde SUİ semptomları gelişen ve cerrahi tedavi isteyen hastalara sonradan inkontinans cerrahisi yapılır.

Okült SUİ Preoperatif prolapsus redüksiyon testi pozitif olan hastalar, postoperatif SUİ açısından en yüksek riskli popülasyondur. Bir çok uzman okült SUİ saptanan hastaların SUİ semptomu olan hastalar ile benzerlik gösterdiğini kabul ederek, bu hastalar için kombine prolapsus ve SUİ cerrahisi önermektedir.

Okült SUİ Evre II ve üzeri POP’u olan ve preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanan hastalarda tek başına prolapsus cerrahisi yerine prolapsus ve SUİ’ye yönelik kombine cerrahi önerilmektedir.

Okült SUİ (-) Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanmayan hastalar; eşzamanlı SUİ cerrahisi yapılmadığı takdirde postoperatif üriner inkontinans riski konusunda; SUİ cerrahisi yapılmadığı takdirde perioperatif komplikasyon ve işeme disfonksiyonu konusunda bilgilendirilmelidir. Bu hastalarda cerrahi yöntem, hastaların beklenti ve tercihlerine göre seçilmelidir.

Okült SUİ (-) Literatürdeki verilere dayanarak evre II-IV POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve preoperatif okült SUİ saptanmayan hastalarda kombine tedavi yerine sadece prolapsus cerrahisi önerilmelidir. Postoperatif üriner inkontinanstan özellikle kaçınmak isteyen ve perioperatif komplikasyon ve işeme güçlüğü riskini kabul eden hastalarda, eşzamanlı POP ve inkontinans cerrahisi uygulanabilir.

SUİ ve asemptomatik POP Literatürdeki veriler ışığında, asemptomatik evre I prolapsusu olan hastalarda inkontinans cerrahisi sırasında POP tamiri önerilmemektedir. Prolapsusun progresif seyreden bir durum olmaması ve evre I POP’un hemen her zaman asemptomatik olması nedeniyle, bu hastalarda POP tamiri gerekli görülmemektedir. Evre II-IV POP’u olan asemptomatik hastalarda tedavi, hastanın beklentilerine ve cerrahi risklere göre bireyselleştirilmelidir.

Özet Semptomatik POP ve SUİ olan hastalarda, eş zamanlı prolapsus ve inkontinans cerrahisi önerilir. Evre I prolapsuslu hastalarda hastaların üretra obstrüksiyonu ve okült SUİ olasılığı düşük olduğu için inkontinans cerrahisi sırasında eş zamanlı prolapsus tamiri önerilmemez. Evre II-IV POP nedeniyle abdominal sakrokolpopeksi yapılacak hastalarda, preoperatif okült SUİ testlerinden bağımsız olarak tek başına sakrokolpopeksi yerine eş zamanlı Burch kolposüspansiyonu önerilir.

Özet Evre II-IV POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda, eş zamanlı inkontinans cerrahisi önerilir. Evre II-IV POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve preoperatif okült SUİ saptanmayan hastalarda kombine tedavi yerine sadece prolapsus tamiri önerilir.