Zehirlenmelere yaklaşım Dr Melis Efeoğlu Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD

Tanım Zehirlenme; bir maddenin organizmada herhangi bir sistemin işleyişini olumsuz yönde etkilemesiyle meydana gelir.

Toksik olmayan alım kriterleri Bazı özel kriterlerle ve yanlışlıkla olan maruziyetler toksik olmayan durumlar olarak kabul edilir ve bu hastalar kısa bir gözlem süresinin ardından taburcu edilebilirler. -Sadece tek madde alımına maruz kalmış olmak -Alınan maddenin tanımlanabilir olması -Alınan maddenin ürün etiketinde tüketici ürün güvenliği komisyonunun potansiyel toksisiteyi gösteren kelimeleri bulunmamalı -Maruziyet istemsiz olmalı -Maruziyetin şekli bilinmeli -Alınan maddenin yaklaşık miktarı bilinmeli -Maruz kalan kişinin geniş bir gözlem süresinin ardından semptomu olmamalı -Hasta takiplerine kolaylıkla gidebilmeli veya sorumlu bir ebeveyn/koruyucu mevcut olmalı

Tanım Bir zehir organizmanın normal işleyişini birçok yönden etkileyebilir. Hücresel fonksiyonları değiştirebilir veya bozabilir, organ fonksiyonlarını değiştirebilir, diğer maddelerin organizmaya alımını, atılımını veya transportunu etkileyebilir.

ABD’de 2008 yılında zehir kontrol merkezlerine yaklaşık 2,5 milyon toksik vaka bildirimi yapılmıştır. Bunlardan toksin veya ilaç ilişkili ölüm sayısı 1315’tir ve %58’i 12 yaş altındaki çocuklardan oluşmaktadır.

Resüsitasyon ABC Önce havayolu, solunum, dolaşım değerlendirilmesi ve stabilizasyon Sonra vucut ısısı, O2 sat. ve hipoglisemi düzeltilmeli Eğer değişken mental durum varsa olası etiyolojilere yönelik antidotlar(hipoksi, opoid intoksikasyonu, hipoglisemi ve wernicke ensefalopatisi gibi)

Koma kokteyli Dextroz O2 Nalokson Tiamin Flumazenil

Nalokson Opioid antagonisti Opioid intoks: SSS dep.+miyozis+sol. dep. İntrensek toksitesi az 0.4-2mg ıv 20-60dk da yanıt verir 2-3 saat acilde gözlem->opioid etkisinden kurtulma döneminde de sedasyon, hipoventilasyon, solunum arresti gelişebilir. Nalokson verme endikasyonu olarak miyozisi kullanmak güvenilir değil(meperidin, propoksifen gibi opioidler pupil çapını değiştirmezler)

Akut opioid çekilme sendromu Nalokson tedavisi ile tetiklenebilir. Hayatı tehdit etmez. Ancak kusma sonrası aspirasyon gelişebilir. Tekrar sedatize olan hastalar için infüzyon dozu: tamamen uyandığı nalokson dozunun bir saatin üzerinde infüzyon ile verilmesi.

Tiamin Serum glukoz düşük saptandıysa veya ölçülemiyorsa iv glukoz uygulanmalıdır. Tedaviye cevapsız hipoglisemik erişkinlere ampirik tiamin de uygulanmalıdır. 100mg iv Wernicke ensefalopatisinden kaçınmak için önce tiamin, sonra glukoz verilmelidir inancı yanlıştır.

Tanı-Hikaye Zehirlenme -Mesleki, -Çevresel, -Eğlence amaçlı, -Tıbbi kökenli olabilir. Maruziyet -İnhalasyon -İnsuflasyon -Yutma -Kütanöz, muköz membranlar -Enjeksiyon

Tanı – Fizik muayene Hasta tamamen soyulmalıdır. Genel görünüm değerlendirilmeli; ajitasyon, konfüzyon, uykuıya eğilim Ciltte siyanoz, kızarıklık, artmış terleme veya kuruluk, yaralanma veya enjeksiyon izi, ülser ve bül varlığı Gözler pupil çapı ve reaktivitesi, nistagmus, konjuge olmayan göz haraketleri ve gözyaşı artışı açısından değerlendirilmeli Orofarenks artmış tükrük salgısı veya kuruluk açısından Akciğerler bronkore ve hışıltı için Kalp ritm, hız ve düzen açısından oskülte edilmeli Barsak seslerinin varlığı, büyümüş mesane, abdominal hassasiyet ve rijidite açısından karın muayenesi Ekstremitelerdeki kas tonusu, tremor, fasükilasyon

Tanı - Toksidromlar Opioidler Sempatomimetikler Kolinerjik Salisilatlar Sedatif hipnotikler Hipoglisemi halusinojenik Serotonin Extrapiramidal

Toksidromlar – opioidler Eroin, morfin, oksikodon SSS depresyonu, miyosis, solunum depresyonu en sık Hipotermi, bradikardi diğer bulgular Ölüm: respiratuar arrest, akut akciğer hasarına bağlı Ventilatör ya da nalokson gerekebilir

Toksidromlar - sempatomimetikler Kokain, amfetamin Psikomotor ajitasyon, midriasis, diyaforez, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi en sık bulgular Nöbet, rabdomiyoliz, MI ek bulgular Ölüm: nöbet, kardiyak arrest, hipertermi sonucu gelişebilir. Soğutma, sedasyon(benzodiazepin), hidrasyon gerekebilir.

Toksidromlar – kolinerjik Organofosfatlar,karbamatlar Muskarinik etkiler: Salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, diyaforez, defekasyon, bronkore Nikotinik etkiler: kas fasikülasyonları, güçsüzlük Bradikardi, myosis/midriasis, nöbet, solunum depresyonu, paralizi ek bulgular Ölüm: paralizi, bronkore ve nöbetlere bağlı solunum arresti nedeniyle Havayolunun korunması, Ventilasyon, atropin, pralidoksim gerekebilir.

Toksidromlar – antikolinerjik Skopolamin, atropin Değişken mental durum,midriasis, kuru-kırmızı deri,üriner retansiyon, azalmış barsak sesleri, hipertermi, kuru müköz membranlar Nöbet, disritmiler, rabdomyoliz ek bulgular Ölüm: hipertermi ve disritmi sonucu Fizostigmin, benzodiazepinler ile sedasyon, soğutma, destek tedavi

Toksidromlar – salisilat Aspirin, keklik üzümü yağı Değişen mental durum, respiratuar alkaloz, metabolik asidoz, tinnitus, takipne, taşikardi, diyaforez, bulantı, kusma Ateş, ketonüri Ölüm: Akut akciğer hasarı ve beyin ödemi sonucu gelişebilir. Multidoz aktif kömür, potasyum replasmanıyla beraber idrar alkalinizasyonu, hemodiyaliz

Toksidromlar – sedatif hipnotik Barbitürat, benzodiazepin Bilinç düzeyinde düşüş, ataksi, konuşma bozukluğu en sık bulgular Stupor, koma, solunum depresyonu, apne, bradikardi ek bulgular Ventilasyon desteği gerekebilir.

Toksidromlar – hipoglisemik Sülfonilüre,insülin Değişen mental durum, diyaforez, taşikardi, hipertansiyon Paralizi, konuşma bozukluğu, garip davranışlar, nöbet Ölüm: nöbet, değişen davranışlara bağlı gelişebilir. İV glukoz, oral gıda, seri kan şekeri takibi, octreotid

Toksidromlar – halüsinojenik Fensiklidin, liserjik asid dietilamid(LSD), psilocybin, mescalin Halusinasyon, disforia, anksiete Hipertermi, midriazis, bulantı, sempatomimetik ek semptomlar gelişebilir. Destek tedavi gerekebilir.

Toksidromlar – seratonin SSRI, Meperidin İlaç etkileşimleri: Dextromethorfan, MAOI, TCA, amfetamin Değişen mental durum, artmış kas tonusu, hiperrefleksi, hipertermi en sık bulgular Tüm vücutta aralıklı tremor Ölüm: hipertermiye bağlı gelişebilir. Soğutma, benzodiazepinlerle sedasyon, destek tedavi, siproheptadin yararlı

Toksidromlar – ekstrapiramidal Haloperidol, Fenotiazinler, risperidon, olanzapin Distoni, tortikolliz, tremor, kas rijiditesi en sık bulgular Hiperfleksi, koreoatetozis ve nöbetler ek bulgular Benzodiazepin, benztropin, difenhidramin gerekebilir.

Tanı – toksikolojik tarama Acil durumlarda kan veya idrar aracılığıyla yapılan toksikolojik tarama testleri, çoğu hastanın değerlendirilmesini, yönetimini ve sonlanımını önemli oranda etkilemez. Ayrıca pozitif sonuçlar akut sendromla ilişkili olmayabilir.

Serum düzeyinin tedaviyi etkilediği maddeler Asetaminofen Salisilat Lityum Digoksin Valproat fenitoin Karbamazepin Teofilin Karbon monoksit Methemoglobin Methanol Etilen glikol Demir Parakuat

Dekontaminasyon Kaba dekontaminasyon : Hastanın tamamen soyulması ve bol miktarda suyla yıkanmasıyla gerçekleşir. Hastadan çıkartılan saat, takı, giysi, ayakkabı dekontamine kabul edilir. Göz dekontaminasyonu : izotonik kristalloid sıvı veya ringer laktat ile her göze yaklaşık 1-2 litre. %0.5 tetrakain ile oftalmik anestezi gerekebilir. Gastrointestinal dekontaminasyon : toksinin ağız yoluyla mideden alınması, barsak lümeni içerisinde bağlanması ve intestinal geçişinin hızlandırılması şeklinde.

Midenin boşaltılması – kusturma İpeka şurubu, emetin ve sefalinden meydana gelen bitkisel kaynaklı bileşimdir. Periferik olarak midede, santral olarak kemoreseptör triger zonu etkileyerek kusmayı tetikler Erişkinde 30 ml; 1-12 yaş 15 ml (30 dakika içerisinde kusma gerçekleşmezse doz tekrarlanabilir) Kontrendikasyonları : Değişen mental durum, koroziv madde alımı, hastanın zaten kusuyor olması, pulmoner hasarı daha belirgin olan madde alımları Nadir komplikasyonlar : boerhaave snd, mallory-weiss yırt.

Midenin boşaltılması – kusturma Tek başına aktif kömür verilmesiyle karşılaştırıldığında, ipeka verilmesinin sonuçlara etki etmediği gösterilmiştir. İpeka kullanımı çok nadir karşılaşılan durumlarla sınırlandırılmıştır.

Midenin boşaltılması – orogastrik lavaj Sol lateral dekübit pozisyonda Adultta 36-40 F; çocukta 22-24 F Çene ile ksifoid arası ölçülerek Oda sıcaklığındaki su ile (soğuk su->hipotermi) Erişkinde 200-300ml, çocukta 10ml/kg sıvı ile Gerekirse tüp çıkarılmadan aktif kömür verilmeli En iyi durumda bile ilaçların ancak %50’si çıkarılabiliyor. Orogastrik lavajın kullanımı, sadece çok kısa bir süre önce hayatı tehdit eden bir toksin alımıyla başvuran hastalarla sınırlandırılmıştır.

Midenin boşaltılması – orogastrik lavaj Kontrendikasyonlar : İlacın tüpten büyük olması,nontoksik alımlar,hayatı tehdit etmeyen zehirlenmeler,koroziv alımlar,pulmoner hasarı daha fazla olan ajanların alımı Komplikasyonlar: Tüpün trakeaya gitmesi, aspirasyon, özafageal veya gastrik perforasyon, hipoksi, tüpün çıkarılamaması

Toksinin barsakta adsorbsiyonu – aktif kömür GİS dekontaminasyonu için en sık kullanılan ajandır. Barsak lümeni içerisinde toksinlere van der waals bağları ile tutunur, toksinin dokular tarafından emilim şansı azalır. Aynı zamanda safrayla atılan maddelere de bağlanarak enterohepatik sirkülasyonu engeller. En iyi ilk 60dk da etki eder. 1 saatten sonraki yararı dışlanamaz.

Toksinin barsakta adsorbsiyonu Özafageal yada gastrik perforasyon varsa yada endoskopiye gidecek hastada verilmez. Komplikasyonları nadir; aspirasyon.. Endikasyonlar; adsorbe edebileceği madde alımı,solunum yolu güvenli hastada bilinmeyen madde alımı Demir, kurşun, lityumu adsorbe edemez.

Toksinin barsakta adsorbsiyonu – çoklu doz aktif kömür Yutulan toksinlerin eliminasyonunun arttırılması için tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesidir. Gastrointestinal kanalda bezoar oluşturan, barsak haraketlerini yavaşlatan, barsak lümenine yavaş salınan ve enterohepatik – enteroenterik dolaşıma giren maddeler Çoklu doz aktif kömür uygulamasıyla teofilin, karbamazepin, fenobarbital, kinin ve dapson gibi ilaçlarla olan zehirlenmelerde; bu ilaçların vücuttan itrahı hemodiyaliz ile karşılaştırılabilecek ölçüde fazladır. İlk olarak 1g/kg, takip eden dozlar 0,25-0,50g/kg 1-3 kez, aradaki süre 1-4 saat olacak şekilde

Barsak geçişinin hızlandırılması - katartikler %70 sorbitol;1g/kg veya %10 Mg sitrat; 250 ml erişkin,4ml/kg çocukta Aktif kömürün gastrointestinal geçişini azaltır. Komplikasyonları azaltmak için aktif kömürün ilk dozu ile birlikte verilebilir. Çalışmalar aktif kömürle birlikte kullanımının toksinlerin plasma düzeylerini azalttığını göstermiş, Endikasyonları aktif kömürle aynı

Barsak geçişinin hızlandırılması - katartikler Komplikasyonları; bulantı,karın ağrısı, ciddi volüm açığı ,elektrolit imbalansı,hipermagnesemi Kontrendikasyonları; diare yapacak ajanların alımı, 5 yaşından küçük çocuklar, renal yetmezlik, intestinal obstrüksiyon, koroziv madde alımı

Barsak geçişinin hızlandırılması – Tüm barsak irrigasyonu Polietilen glikol solusyonunun ağız yoluyla ya da nazogastrik tüpten verilmesiyle Erişkinde 2 L/h, 6-12 yaş arası çocukta 1L/h, <6 yaş çocukta 0.5L/h Endikasyonlar: Yavaş salınımlı ilaçlar, bezoar oluşturma ihtimali olan ilaçlar, Fe ve diğer ağır metaller, Li, vucut içinde taşınan ilaçlar(body packers) Kontrendikasyonlar : Diyaresi ya da obstrüksiyonu olan hastalar. Komplikasyonlar: Şişkinlik, kramp, rektal irritasyon Mide distansiyonu sonucu bulantı- kusma gelişebilir- antiemetik ile verilmelidir.

Eliminasyonun arttırılması – idrar alkalinizasyonu İdrar alkalinizasyonu ile elimine olabilecek ideal toksin, idrarla atılan ve pKa değeri (asit iyonizasyon değerinin negatif logaritması) serum pH’sından düşük olan toksindir.

Belirli maddelerin eliminasyonunu arttıran tedavi yöntemleri

Eliminasyonun arttırılması – idrar alkalinizasyonu Klorofenoksi herbisid, fenobarbital, klorpropamid, salisilat toksikasyonu durumunda 1-2 mEq/kg İV NaHCO3 bolus veya 3-4 mEq/kg İV inf 1 saatte Üriner pH 7.5-8.5 arasında olacak şekilde 15-20 dk’da bir idrar pH yakın takip Serum pHsı 7.5-7.55 in üzerine çıkmasın Hipokalemi gelişmemesine dikkat edilmeli- böbreklerde potasyum reabsorbsiyonu ve hidrojen iyonu atılımı artar ve alkali idrar oluşumu inhibe olur. İdrar alkalinizasyonuna bağlı riskler volum yüklenmesi, pH değişiklikleri ve hipokalemidir. Volüm ve sodyum yükünü tolere edemeyen, hipokalemisi olan veya böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrendike.

Eliminasyonun arttırılması – zorlu diürez Herhangi toksin uzaklaştırılmasında etkisi yok. Sadece Klorofenoksi herbicides kullanımında idrar alkalinizasyonu ile birlikte forse diürez uygulanır.

Eliminasyonun arttırılması – hemodiyaliz/hemoperfüzyon Hayatı tehdit eden ve bu yöntemin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda Lümenden absorbe edilmiş olan, aktif kömüre yapışmayan toksinlerle ve onların toksik metabolitlerinin ortadan kaldırılmasında faydalı Dağılım hacmi geniş toksinler(>1L/kg), büyük moleküler ağırlıklı toksinlerde efektivitesi düşük

Eliminasyonun arttırılması – hemodiyaliz/hemoperfüzyon Kesin kontraendikasyon durumu nadirdir. Rölatif kontrendikasyonları; - hemodinamik instabilite -küçük çocuklar -zayif vasküler giriş -kanama diyatezi olanlar

Eliminasyonun arttırılması - hemoperfüzyon Sistemik dolaşımın dekontaminasyonu için kullanılır Hemodiyaliz cihazına aktif kömür içeren filtre takılmasıyla elde edilir. Aktif kömüre iyi bağlanan ve küçük dağılım hacmine sahip olan maddelerde Fenobarbital, fenitoin, etklorvinol de yararlı olabilmesine rağmen pratikte teofilin ve karbemazepin overdozda kullanılır.

Teşekkürler