Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım DR.EMRE SALÇIN

Multiple travma (çoklu travma) Tanım 2 Multiple travma (çoklu travma) birden fazla büyük organ sistemini ya da bir organ sistemi ile en az iki büyük kemiği ilgilendiren belirgin travmadır. 2

Travma Tüm dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni 3 Tüm dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni Tüm yaş gruplarında en sık 4. ölüm nedeni 45 yaş altı en sık ölüm nedeni Sakat kalım Büyük maddi kayıp Yoksulluk oranının artışı yaralanmaya bağlı ölüm oranını 3 KAT arttırıyor. 3

Travma Ölümleri 1. Faz: Prehospital Dönem 4 1. Faz: Prehospital Dönem Kaza yerinde dakikalar içinde Tüm travma ölümlerinin yarıdan fazlası !!! Büyük damar yaralanmaları Ciddi kafa travması Spinal kord yaralanması 4

Travma Ölümleri 2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu Subdural veya epidural hematom Hemo veya pnömotoraks Karaciğer veya dalak rüptürü HEDEF KİTLE Pelvik kırıklar Diğer kırıklarda kan kaybı

Travmatik Ölümlerin Zaman Dağılımı Subdural/Epidural hematom Hemo/pnömotoraks Solid organ yaralanması Pelvis kırığı Kan kaybı yaratan multiple yaralanmalar 50% 30% 20% Dakikalar Saatler Günler/Haftalar 6

Travma Ölümleri 2. Faz:Dakikalar/Saatler (prehospital-hospital) Temel Belirleyiciler Hızlı transport Scoop and run & Stay and play Al ve kaç & Kal ve oyna Uygun travma resüsitasyonu Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti Acil cerrahi müdahale 7

3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar. (Yoğun Bakım Dönemi) 8 Sepsis Multi organ yetmezliği 8

Multitravmada temel ilkeler-1 birden çok yaralanmada öncelikle hayatı en çok tehdit eden problem çözülmeli (sistematik yaklaşım) Hayatı tehdit eden yaralanmalar primer bakı ile eş zamanlı tedavi edilmelidir Tedavi için ayrıntılı bir anamnez gerekli değil. **Tedavi teşhisden önce gelir… **Sık aralıklarla hasta tekrar tekrar değerlendirilmelir.

Multitravmada temel ilkeler-2 Tetanoz profilaksisi Ağrının giderilmesi

Travma Resusitasyon Klinik yaklaşım: 11 Klinik yaklaşım: Birinci Bakı: A B C nin sağlanması Ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Top to Toe Tepeden tırnağa bakım Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Kesin tedavi planının uygulanmasıdır 11

Müdahalenin sırası travma hastalarında da hiçbir zaman değişmez. Travma Resusitasyonu 12 BİRİNCİ BAKI A (Airway/cervical): Havayolu ve boyun B (Breathing) : Solunum C (Circulation) : Dolaşım D (Disability) : Nörolojik kısa bakı E (Exposure) : Elbiselerin soyulması Müdahalenin sırası travma hastalarında da hiçbir zaman değişmez. Önce Havayolu gelir... 12

A: Havayolu ve Boyun Önce Boynu sabitle Temel Havayolu Kontrolü 13 Önce Boynu sabitle Temel Havayolu Kontrolü Alın Çene Manevrası Çene itme manevrası İleri Havayolu Kontrolü Endotrakeal entübasyon İğne krikotroidotomi Cerrahi Havayolu Oksijen başla Balon-Valv-Maske ile solut 13

Havayolu açıklığı sağlanması servikal korunma ile birlikte olmalıdır. 14 Nörolojik muayene her zaman servikal hasarı ekarte etmez. Servikal hasardan şüphe edin eğer AMS Klavikula üstü künt travma varsa

Ciddi yaralanma mekanizması Boyun yaralanması olabilecek ve erken servikal spine immobilizasyonu gerektiren hastalar Ciddi yaralanma mekanizması Yüksekten düşme Motorlu araç kazası Başa veya boyuna bir cisimle vurulması Bilinçsiz Boyun ağrısından şikayet eden Boynun arkasında krepitasyon veya deformite Değişmiş mental durum ( alkol, vb.) 15

Eğer yetersiz hava yolu varsa: Hava yolu açma manevrası Hasta bilinçsizse oral airway Eğer yetersiz solunum varsa: BVM ile ventilasyon sağla Heimlich manevrasını düşün BVM Eğer BVM yetersiz veya başarısızsa endotrakeal entübasyon yap 16 16

Kalıcı havayolu indikasyonları: Bilinç yok Ciddi yüz yaralanması Aspirasyon riski Tıkanma riski (boyunda hematom, larengeal, trakeal hasar, stridor Apne (paralizi) Yetersiz solunum eforu: taşipne, hipoksi, siyanoz Hiperventilasyon inidikasyonu olan kapalı kafa travması 17

En iyi teknik en iyi bildiğimizdir A:İleri Havayolu Kontrolü Entübasyon Endotrakeal Entübasyon Nasotrakeal Entübasyon Retrograd Entübasyon Cerrahi havayolu İğne Krikotirotomi Trakeo(s)tomi En iyi teknik en iyi bildiğimizdir 18

B: Solunum Fizik Muayene: Boyun ve göğüs inspekiyonu Solunumun hızı, derinliği, düzeni, Palpasyon: cilt altı amfizem, krepitasyon, penetran yaralar,göğüs duvar hareketleri, sternum kırığı. Oskültasyon Pulsoksimetre (varsa kullan) Müdahale : -%100 oksijen ver Her multitravma hastasına rutin Oksijensizlik de bir ajitasyon nedenidir -Tüp torakostomi, Göğüs tüpü, Torakotomi/Cerrahi 19

B: Solunum Acilleri Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks 20 FATAL SIX (Büyük 6 lı) Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponadı Açık göğüs yarası Masif hematoraks Yelken göğüs (flail chest)

B: Solunum Acilleri PENETRAN GÖĞÜS YARASI Tanı Tedavi 21 PENETRAN GÖĞÜS YARASI Tanı Göğüs duvarında delik Tedavi Üç tarafı kapalı kare pet Göğüs tüpü Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda 21

Acil Torakotomi Endikasyonları 22 Kardiyak tamponad Penetran toraks travmalı hastada ani kötüleşme Toraks tüpünden masif hava kaçağı Masif hemotoraks (toraks tüpü takılmasından hemen sonra 1500 cc kanama, yada 4 saat boyunca 200 cc/saat devam eden kanama) Nabızsız penetran toraks travmalı hasta Torasik outlette vasküler yaralanma

Acil Torakotomi Endikasyonları Endoskopide görülmüş trakeobronşial yaralanma Özofagus yaralanması Büyük damar yaralanması Kalp yada pulmoner arterde kurşun embolisi; Hava embolisi şüphesi Toraks duvarına saplanmış yabancı cisim

C: Dolaşım İlk Bakının iki amacı var Yapılacaklar: Dış kanama kontrolü 24 İlk Bakının iki amacı var Dış kanama kontrolü Şok kontrolü Hipovolemik Nörojenik Yapılacaklar: İki büyük Damar yolu aç Uygun sıvıyı başla 24

C: Dolaşım Kanama kontrolu Kan hacmi ve kardiyak atım Kanama 25 Kanama kontrolu Kan hacmi ve kardiyak atım Şuur kontrolu Cilt rengi Nabız Kanama Dış kanamalara ilk bakıda müdahale Turnike kullanmayın 25

C: Dolaşım Şokun erken dönemde en güvenilir göstergeleri ŞOK KONTROLÜ Şokun erken dönemde en güvenilir göstergeleri Nabız Taşikardi Evre 2 de çıkar Bilinç Durumu Erken şokta güvenilir olmayan göstergeler Kan Basıncı güvenilir değil Hipotansiyon Evre 3 te çıkar Kapiller Geri Dolum (KGD) 26

Hipovolemik Şok İstem: Kan grubu, Tam cross-match Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yad RL) Evre 2: Kan kaybı %15-30, nabız (Nb) > 100, KGD > 2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan Hazırlığı Evre 3: Kan kaybı %30-40, nabız (Nb) > 120, KGD > 2sn, KB Azalmış, SS > 30 İstem: Kan grubu (kaba cross yada gruba özgü) Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi Evre 4: Kan kaybı > %40, nabız (Nb) > 140, KGD > 7sn, KB Azalmış, SS > 30, İdrar çıkışı < 5cc/saat İstem: Tetkik beklenmez Sıvı: 2 ünite 0 Rh (-) + Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi 27

Hipovolemik Şok Dikkat ! Yaşlılarda kalp yetmezliği 28 Dikkat ! Yaşlılarda kalp yetmezliği Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan dozu <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu Gebede sağ kalçayı yükselt Hipotermi ve koagulasyon sorunları 28

D: Kısa Nörolojik Bakı Pupil çapı (izokorik olmalı) Işık refleksi AVPU 29 Pupil çapı (izokorik olmalı) Işık refleksi AVPU A: Alert (Açık, uyanık) V: Verbal (Sözlü uyarana açık) P : Pain (Ağrılı uyarana açık) U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız) 29

E: Elbiselerin Soyulması 30 Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerce kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır 30

E: Elbiselerin Soyulması 31 Hastanın vücut ısısının düşmemesi gerekir. IV sıvılar sıcak olmalı Çevre ısısı 22- 26 ◦C 31

Radyoloji'de Öncelikler 32 Birinci bakıda bilinci kapalı hastada mutlaka Servikal AP ve Lateral Grafisi AC AP veya PA Grafisi Pelvis AP Grafisi Kontrastsız Beyin Tomografisi Batın Ultrasonografisi (Hızlı Odaklanmış Bakı) Bilinci açık hastada ise FM önemlidir, rutin yoktur 32

BT 33 Bilgisayarlı Tomografi: beyin, akciğer, karaciğer, böbrek, dalak ve retroperitonun değerlendirilmesi bakımından büyük imkan sunar. Karın içi ve toraks içi yaralanmalarda hasar derecelendirmesi yapılmasına olanak vererek, cerrahi olmayan tedavilerin saptanmasında yarar sağlar.

FAST FAST ile hızlı bir şekilde 4 bölgede serbest sıvı aranır: 34 FAST ile hızlı bir şekilde 4 bölgede serbest sıvı aranır: 1- Morrison poşu (hepatorenal boşluk: periton içi kanamalarda sıklıkla kanın toplandığı bir yerdir), 2- Perisplenik alan, 3- Mesane etrafındaki pelvik alan, 4- Perikard.

ÖYKÜ A : Allergies. M : Medication currently used. P : Past illness/ Pregnancy. L : Last Meal E : Events/Environment Travma: künt, penetran, çevresel? 35

Hikaye ve Kaza Şekli Künt travma -AİTK, ADTK, düşmeler, spor yaralanmaları -Emniyet kemeri kullanımı -Direksiyonda deformite -Direk darbe almış olmak -Yolcu kısmına doğru aracın göçmüş olması -Hastanın araçtan fırlamış olması Penetran travma -Ateşli silah, kesici-delici alet, saplanmalar -Yaralanmanın olduğu yer ve çevresindeki organlar Termal yaralanma -İnhalasyon hasarı olduğu da hatırlanmalı

İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) Saç ve saçlı deri Kulak ve zarı Gözler Burun Ağız içi Yüz kemikleri Boyun, omurlar ve trakea Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler Sırt 37

İKİNCİ BAKI Saç ve saçlı deri: Nörolojik durum: 38 Saç ve saçlı deri: Kanamaya klemp veya parmakla bası Nörolojik durum: Bilinç, ışık refleksi, lateralizan nörolojik bulgu önemlidir. GKS 38

GKS Değerlendirmesi Glasgow Koma Skoru : E4 spontan açık 39 Glasgow Koma Skoru : E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya fleksiyon M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız V5 oryante V4 konfüse V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız 39

Kafatası Tabanı Kırığı: 40 Tanı: Erken Hemotimpanum, Geç mastoid çıkıntıda (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign). 40

41 41

İKİNCİ BAKI Yüz: Ağız içi Le Fort I-II-III, Zigoma, nasal kemik kırığı önemli değil septal hematom ara Epistaksis fazlaysa geçici foley Ağız içi 42

Le Fort I-II-III 43 43

İKİNCİ BAKI 44 Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Platisma kası sınır Boyunluğu yeniden tak. 44

Toraks: İKİNCİ BAKI Solunum sayısı, ritmi, düzeni Açık Yara izi, 45 Toraks: Solunum sayısı, ritmi, düzeni Açık Yara izi, Emniyet kemeri izi krepitasyon, amfizem 45

İKİNCİ BAKI 46 Toraksa ait altı büyük durum: Pulmoner kontüzyon Kardiyak kontüzyon Diyafram yırtığı Torasik aort yırtığı Özefagus yırtığı Solunum yolu yırtığı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Kot kırığı 46

İKİNCİ BAKI Batın: Sık FM tekrarı Dış ortamda barsak vb.. Batın USG 47 Batın: Sık FM tekrarı Dış ortamda barsak vb.. Batın USG DPL 47

İKİNCİ BAKI Pelvis ve Genital: İnstabilite?… Rektal tuşe Vajinal tuşe 48 Pelvis ve Genital: İnstabilite?… Kırık varsa 6 ünite kan Rektal tuşe Vajinal tuşe Bimanuel Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra) 48

İKİNCİ BAKI Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’ Periferik nabızlar 49 Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’ Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…) Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması ile kırık Açık kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon 49

İKİNCİ BAKI 50 Sırt: Kütük yuvarlaması 50

Laboratuar İKİNCİ BAKI İdrar mikroskopi (Hematüri ?) -HCG İlk kan 51 Laboratuar İlk kan Kan grubu, cross-match, hemogram Kan alkol-ilaç düzeyi İdrar mikroskopi (Hematüri ?) -HCG Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır 51

SF veya RL tercih edilir İlk Sıvı Tedavisi 52 SF veya RL tercih edilir Erişkinde 1- 2 lt bolus Çocukta 20 ml/ kg bolus

Şokta Hızlı Sıvı Resusitasyonu 53 İlk giren iğne ile kan grubu ve cross-match Mümkünse geniş (18 G’den geniş) IV yol Evre 3-4 şokta 2 IV yol Hızlı sıvı ver Geniş tubing’e sahip serum seti kullan Basınçlı IV sıvı torbaları gerekebilir Genellikle laktatlı ringer kullan Hasta hiperkalemikse SF’i seç SF ayrıca kan transfüzyonu için kullanılanılan aynı IV yol için tercih edilir Vasopressorleri kullanma - sıvıyla tedavi et 53

1. Toraks travması veya tamponad Multitravmada değerlendirmede öncelik sırası 1. Toraks travması veya tamponad 2. Abdominal kanama 3. Pelvik kanama 4. Ekstremitede kanama 5. Intra-Kranial hasar 6. Akut Spinal Kord Hasarı 54

TEŞEKKÜRLER…