Bronkoplevral Fistül Postpnömonektomi Sendromu Lober Torsiyon Prof.Dr.Adem Güngör Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

BPF Akciğer parankimi veya hava yollarının bir traktus kanalı ile plevra ile iştirakli hale gelmesine Bronkoplavral Fistül (BPF) denir. BPF yüksek morbidite ve mortalite oranları ile göğüs cerrahisi operasyonlarının en önemli ve tedavisi en güç komplikasyonlarından birisidir. Akciğer rezeksiyonları sonrası gelişen ilk BPF, 1933 yılında Graham ve Singer tarafından yapılan pnömonektomi ameliyatı sonrasında bildirilmiştir.

BPF - İnsidans 1940-1950 % 20-30 % 1-4 Rezeksiyon BPF İnsidansı 1940-1950 % 20-30 % 1-4 Rezeksiyon BPF İnsidansı Tüberküloz nedeniyle rezeksiyon BPF ~ %10.5

BPF - Risk Faktörleri Hastaya bağlı risk faktörleri Teknik sebeplere bağlı risk faktörleri

Hastaya bağlı risk faktörleri İleri yaş Yetersiz beslenme, hipoalbüminemi Preoperatif Radyoterapi uygulaması Mukozada enfeksiyon/enflamasyon yapan hastalıklar ARB (+) veya MDR Tbc mevcudiyeti Diabetes Mellitus mevcudiyeti Postoperatif mekanik ventilasyon uygulaması

Teknik sebeplere bağlı risk faktörleri Pnömonektomi uygulanması (özellikle sağ taraf) Bronş güdüğünde tümör kalması Uzun bronş güdüğü bırakılması Bronş çevresinin aşırı diseksiyonu ile bronş vaskülarizasyonunun bozulması Bronş güdüğünün yanlış veya yetersiz sütüre edilmiş olması

BPF gelişiminin önlenmesi tedavisinden çok daha kolaydır BPF gelişiminin önlenmesi tedavisinden çok daha kolaydır. Bu nedenle akciğer rezeksiyonu planlanan hastalarda risk faktörleri son derece titiz olarak değerlendirilmeli ve aşağıda belirtilen önlemler alınmalıdır; Tüm hastalara preoperatif bronkoskopi yapılarak, bronş yapısı, mukoza yapısı ve endobronşial lezyonlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Bronkoplastik girişimler ve ARB (+) veya MDR tüberküloz olguları gibi yüksek riskli operasyonlar bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir. Bronşial arter anotomisi gözetilerek gereksiz diseksiyonlardan kaçınılmalı ve bronş güdüğünün kanlanması bozulmamalıdır. Bronş güdüğü uzun bırakılmamalıdır. Uzun bronş güdüğü bırakılan olgularda bronş içinde biriken sekresyon enfekte olarak fistüle neden olabilmektedir. Bronş güdüğünün kapatılma tekniği seçilirken cerrah deneyimli ve alışkın olduğu tekniği seçmelidir. Gerekli görülen vakalarda bronş güdüğü iyi kanlanan canlı doku flepleri ile deteklenmelidir. (sağ pnömonektomi, neoadjuvan tedavi görmüş olgular ve Tbc nedeniyle yapılan rezeksiyonlar)

BPF – Klinik Tablo Yapılan operasyonun tipi Postoperatif gelişme zamanı Fistülün büyüklüğü

BPF – Klinik Tablo Postoperatif ilk 7 gün Teknik yetersizlik ???

BPF – Klinik Tablo İrritan öksürük, Erken Dönem Postpnömonektomi BPF Radyolojik olarak plevral boşluktaki hava-sıvı seviyesinin azalması İrritan öksürük, Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Solunum yetmezliği Artan ciltaltı amfizemi Göğüs tüpünden masif hava kaçağı görülmesi

BPF – Klinik Tablo İrritan öksürük Erken Dönem Postlobektomi BPF İrritan öksürük Serohemorajik balgam ekspektorasyonu Ciltaltı amfizemi, Göğüs tüpünden hava kaçağının artması Radyolojik olarak akciğer ekspansiyonunun azalması

Genellikle ampiyem kliniği ile ortaya çıkar BPF – Klinik Tablo Geç Dönem BPF Genellikle ampiyem kliniği ile ortaya çıkar Ateş Öksürük Pürülan ekspektorasyon Hemoptizi

BPF - Tanı Akciğer Grafisi – Hava-Sıvı seviyesinde azalma Bronkoskopi Bronş güdüğünde açıklık olup olmadığı, hava kabarcığı ve sıvı gelip gelmediği gözlenir. Plevral boşluğa metilen mavisi enjeksiyonu Ventilasyon Sintigrafisi

BPF - Tedavi Fistülün ortaya çıkma zamanına Yapılan rezeksiyonun tipine Fistülün büyüklüğüne Hastanın klinik tablosuna göre tedavi planlanır

BPF – Genel Tedavi Prensibi Yeterli drenaj Fistülün kapatılması Plevral boşluğun sterilizasyonu Plevral boşluğun obliterasyonu

Bronkoskopik Fibrin Glue veya Siyanoakrilat uygulanması Dört milimetreye kadar olan küçük fistüllerde Yeniden operasyonu tolere edemeyecek hastalarda Yapılan operasyonlardan sonuç alınamayan olgularda

Postpnömonektomi BPF Erken dönemde (ilk 7 gün) ortaya çıkmış ise; Hemen operasyon Güdük debride edilir ve yeniden kapatılır Gerekli görüldüğü durumlarda bronş güdüğü plevra, perikard, perikardial yağ dokusu veya interkostal adele flebi ile güçlendirilir.

Postpnömonektomi BPF Geç dönemde ortaya çıkmış ise; Göğüs tüpü ile drenaj Enfeksiyon ile mücadele Operasyon: bronş primer olarak kapatılmaya çalışılır ve bronş güdüğü üzerine adele flebi ile destek yapılır. Daha sonra boşluk miyoplasti ve torakoplasti teknikleri ile oblitere edilir.

Postpnömonektomi BPF Transperikardiyal Bronş Kapatılması Enfekte kavite içine girilmez Median sternotomi Özellikle bronş güdüğü uzun bırakılmış olgularda tercih edilir.

Sağ Pnömonektomi Sonrası BPF için Transperikardiyal Bronş Kapatılması Sağ ana bronşa VCS ve Asendan aorta arasından müdahele edilir. VCS sağa, aorta sola retrakte edilir. Sağ ana pulmoner artere ulaşıldıktan sonra diseke edilir ve dönülür. Proksimal ve distalinden yeniden ligate edilerek kesilir, bu sayede sağ ana bronş ve trakeaya ulaşılır. Distal trakea ve bronş dönülerek askıya alınır. Stapler ile veya manuel olarak kesilir ve sütüre edilir, üzeri perikard ile desteklenir. Distal parça ise eksize edilir ve plevral açıklık kapatılır.

Sol Pnömonektomi Sonrası BPF için Transperikardiyal Bronş Kapatılması Median Sternotomi Sol atrial appendiksin yukarısında, aorta ve sol pulmoner arter arasındaki perikardial alan insize edilir İnsizyon laterale doğru uzatılarak sol ana pulmoner arter ekspojuru sağlanmaya çalışılır Sol ana pulmoner arter diseke edildikten sonra proksimal ve distalden ligate edilerek kesilir Sol ana bronşun daha iyi ekspojurunu sağlamak için superior pulmoner veninde yeniden ligate edilip kesilmesi gerekir Ardından sol ana bronş dönülerek askıya alınır ve stapler ile kesilir ve distal parça eksize edilir Plevral kavite ile mediasten ilişkisinin kesilmesi için plevral açıklık kapatılır

Lobektomi Sonrası BPF Uygun antibiyotik tedavisi Destek tedavisi Tüp torakostomi ile yeterli drenajın sağlanması ve ampiyemin kontrol altına alınması Plevral boşluğun kapanması beklenir *** Sleeve lobektomi sonrası gelişen BPF olgularında uygun vakalarda ‘Tamamlayıcı Pnömonektomi’ uygulanmalıdır.

POSTPNÖMONEKTOMİ SENDROMU Pnömonektomi sonrası, aşırı mediastinal kaymaya bağlı kontrlateral bronşun kompresyonu sonucu solunum sıkıntısı Genellikle çocuklarda, nadir olarak ise genç erişkinlerde Genellikle sağ pnömonektomi sonrası görülmekle birlikte son derece nadir olarak sol pnömonektomi operasyonları sonrasındada görülür

Sağ Postpnömonektomi Sendromu Sağ pnömonektomi operasyonu sonrasında aşırı mediastinal kayma Kalbin, büyük damarların ve trakeanın aşırı derecede yer değiştirmesi ile sol ana bronş ve pulmoner arter sıkışarak daralır Dispne – Solunum Yetmezliği

Sağ Postpnömonektomi Sendromu Temel tedavi yöntemi: İpsilateral hemitoraksa prostetik materyal yerleştirmek sureti ile kalp ve karşı akciğeri normal pozisyona çekmek ve böylelikle bronş obstrüksiyonunu ortadan kaldırmaktır. Torakotomi yapılarak toraks içine prostetik materyal yerleştirilir. Genellikle 1000ml hacmindeki bir protez yeterli olmaktadır. Alternatif Tedavi: Sol ana bronşa stent yerleştitilmesi, (Başarı oranı düşüktür !)

Sol Postpnömonektomi Sendromu Sol Postpnömonektomi sendromunun, sağ yerleşimli arkus aortası olan ve çok nadirende normal yerleşimli arkus aortası bulunan ve sol pnömonektomi uygulanan hastalarda geliştiği bildirilmektedir. Öksürük Dispne Stridor Rekürren pnömoni atakları Solunum yetmezliği

Sol Postpnömonektomi Sendromu Standart tedavi yöntemi retorakotomi ile mediastenin repozisyonu Konservatif: İntermedier bronşa stent yerleştirilmesi

LOBER TORSİYON İnsidans: % 0.27 - 0.35 En sık Sağ Orta Lob Torsiyonu Sol Üst veya Alt Lob Torsiyonu (Nadiren)

Lober Torsiyon - Tanı PA Akciğer Grafisi Bronkoskopi Akciğer V/Q Sintigrafisi Pulmoner Anjiografi

LOBER TORSİYON Radyoloji: Bronkoskopi: Ekspansiyon kusuru Lobar Konsolidasyon Hilusun operasyon tarafına doğru yer değiştirmesi Bronkoskopi: ‘Balık Ağzı’ şeklinde bronşiyal kompresyon *Bronkoskop daralmış alandan geçirilebilir ancak bronkoskop çekilince bu alan yeniden daralır.

Lober Torsiyon - Tedavi Erken Tanı !!! – Retorakotomi ile lobun detorsiyone edilmesi Geç Dönem: - Sağ orta lob : Orta Lobektomi - Sol üst veya alt lob: Tamamlayıcı pnömonektomi