TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ

... konulu sunumlar: "TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ"— Sunum transkripti:

1 TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ
Dr. Süleyman GANİDAĞLI Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.

2 TORASIK ANESTEZİ Fizyolojik Özellikler
Hastanın yan yatırılması Lateral dekubit Toraksın açılması Açık pnömotoraks Tek akciğer ventilasyonu

3 TORASIK ANESTEZİ Fizyolojik Özellikler
LATERAL DEKUBİT POZİSYONU Toraks içi açısından iyi cerrahi görüş V/Q ilişkisinde büyük oranda değişim Anestezi indüksiyonu Mekanik ventilasyonun başlaması Kas paralizisi Toraksın açılması Cerrahi retraksiyon

4

5 Paradoksik solunum

6 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Anestezi indüksiyonu
Genel anestezi indüksiyonu Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ↓ Üstteki akciğer kompliyansı ↑ Alttaki akciğer kompliyansı ↓ Üst akciğerde ventilasyon lehinde Alttaki akciğerde perfüzyon lehinde Ventilasyon/perfüzyon oranı ↓

7 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Pozitif basınçlı ventilasyon
Lateral pozisyon - kontrollü PPV Üst akciğerde iyi ventilasyon Kas gevşeticilerhemidiyafragma organ basısı artışı alttaki akciğerde zor ventilasyon Hastanın lateral dekübit pozisyonuna destek Dependan hemitoraks kısıtlanması Non dependan toraks açılması

8 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Açık pnömotoraks
Negatif plevral basınç Akciğerin kollabe olma isteği - toraks duvarının genişleme eğilimi Akciğer ekspansiyonu Lateral pozisyon - açık pnömotoraks Spontan ventilasyon Paradoksik solunum- mediastenin yer değişimi Uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon bu etkileri dengeler

9 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Tek akciğer ventilasyonu
Non dependent akciğerin kollabe olması cerrahın işini kolaylaştırır Anestezi uygulamasını bozar Kollabe olan akciğer perfüze olmaya devam eder Sağdan sola intrapulmoner şant gelişir (%20-30) Hipoksemi

10 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Tek akciğer ventilasyonu
Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu önleyen ve sağdan sola şantı kötüleştiren faktörler Çok yüksek veya çok düşük pulmoner arter basınçları Hipokapni Yüksek veya çok düşük miks venöz PO2 Nitrogliserin, nitroprussit gibi vazodilatörler Adrenerjik agonistler (dobutamin ve salbutamol dahil) ve kalsiyum kanal blokerleri Pulmoner enfeksiyonlar İnhalasyon anestetikleri

11 FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER Tek akciğer ventilasyonu
Ventile olan akciğere kan akımını azaltan faktörler de aynı oranda zararlı Kollabe olan akciğere olan kan akımını indirekt olarak arttırarak HPV'un etkisini azaltırlar Yüksek pozitif end-ekspiratuar basınç (PEEP) Hiperventilasyon veya yüksek peak inspiratuar basınçlar nedeni ile ventile olan akciğerde oluşan yüksek havayolu ortalama basınçları Ventile olan akciğerde düşük FiO2 nedeni ile oluşan hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon Hipoksik damarlara göre normoksik damarlarda daha etkili olan vazokonstriktörler Ekspirasyon zamanların yetersiz olmasına bağlı oluşan intrinsik PEEP

12 TEK AKCİĞER VENTİLASYONU Endikasyonlar
Hasta ile ilgili Tek akciğerde sınırlı enfeksiyon Tek akciğerde sınırlı kanama Her akciğerin ayrı ayrı ventilasyonu Bronkoplevral fistül Trakeobronşiyal fistül Büyük akciğer kistleri ve bülleri Tek taraflı akciğer hastalığına bağlı ciddi hipoksemi Girişimle ilgili Torasik aorta anevrizması Akciğer diseksiyonu Pnömonektomi Lobektomi Segmental rezeksiyon Özofagus cerrahisi Tek akciğer transplantasyonu Torakal vertebralara önden yaklaşım Bronkoalveolar lavaj

13 ÇİFT LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER
Her iki tarafın bronşiyal anatomisindeki fark nedeni ile tüpler sağ veya sol bronş için özel olarak tasarlanmıştır En sık kullanılan çift lümenli tüpler Robert-Shaw tipi Boyutları 35 (5.0) 37 (5.5) 39 (6.0) 41 (6.5) F Genellikle erkekler için 39F tüp, bayanlar için 37F

14 ROBERT-SHAW TÜPÜ

15 Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi
Eğri bladeli (Macintosh) laringoskopla iyi görüş Larenks anteriorda ise düz blade yararlı Çift lümenli tüp distal konkavitesi öne bakacak şekilde Ucu larinkse girdikten sonra 90° döndürülür (entübe edilecek bronşa doğru) Tüp direnç hissiyle karşılaşıncaya kadar ilerletilir Dişlerden itibaren yaklaşık derinliği 29 cm

16

17 Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi
Daha önceden belirlenmiş bir protokolle tüp doğru pozisyonda yerleştirilir Fleksible fiberoptik bronkoskopla tüpün pozisyonunun doğruluğu onaylanır Çift lümenli tüple entübasyonda zorlukla karşılaşılırsa Daha küçük normal bir tüple (iç çapı ) entübe edilir Özel olarak tasarlanmış kateter kılavuzu yardımıyla normal tüpün yerine çift lümenli tüp

18 Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi
Çift lümenli tüplerin çoğu, dış çapı mm olan bronkoskoplara kolaylıkla uyum sağlar Bronkoskop trakeal lümene girdiğinde ve trakeal ağıza kadar ilerletildiğinde Karina görünebilir olmalı Tüpün bronşiyal ucu sol bronşa girerken görülmeli Bronşiyal kafın tepesi (sıklıkla mavi boyalı) görünür olmalı fakat karinanın üzerine kadar uzanmamalıdır Sol çift lümenli tüpün bronşiyal kafı görünür değilse, sol alt lob ağzını tıkayacak kadar aşağıda olabilir Kaf görünür hale gelinceye kadar tüp geri çekilmelidir Sadece bronşiyal lümenden ventilasyon yapılırken, açık olan trakeal lümenden işitilen kaçak kayboluncaya kadar bronşiyal kaf şişirilmelidir

19 Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi
Hastaya cerrahi için pozisyon verildikten sonra, tüpün pozisyonu tekrar gözden geçirilmelidir Akciğer kompliansının yetersiz olması ve ekshale edilen tidal hacmin düşük olması Çift lümenli endotrakeal tüpün malpozisyonu Sol çift lümenli tüplerle karşılaşılan problemler sıklıkla 3 olasılıktan biri ile ilgilidir: (1) tüp çok derin olabilir (2) yeteri kadar derin olmayabilir (3) sağ bronşa girmiş olabilir (yanlış taraf)

20

21 Sol çift lümenli tüpün yerleştirilmesi Larinkse girer girmez tüpün 90° döndürülmesine dikkat

22 Sağ ve sol çift lümenli tüpün doğru pozisyonu

23 Çift lümenli tüp doğru pozisyonda iken endobronşiyol tüpün tek taraflı klemplenmesinin sonuçları

24 Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları
Eğer tüp çok derinse (kısa boylu bir hastada büyük tüp kullanıldığında olduğu gibi) Bronşiyal lümenin açıklığı sol alt veya sol üst lob bronşunda olacak şekilde bronşiyal kaf, sol üst veya sol alt lob ağzını tıkayabilir Tüp yeterince uzağa ilerletilemezse bronşiyal kaf sağ bronşu tıkar Her iki durumda da, bronşiyal kafın indirilmesi etkilenen akciğerin ventilasyonunu düzeltir ve problemin ayırt edilmesini sağlar

25 Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları
Bazı hastalarda trakeal açıklık karina üzerinde Bronşiyal lümenin sol üst - sol alt lob bronşunda olması mümkündür Bronşiyal lümen klemplendiğinde sol loblardan sadece birinin kollabe olması Eğer cerrahi işlem sağ toraksta ise, trakeal lümen klemplendiğinde, sadece sol üst veya sol alt lob ventile olacaktır; genellikle hipoksi hızlı gelişir. Sağ üst lob ağzı karinaya yakın (< 1 cm) olduğu için sağ çift lümenli tüplerle ilgili problemler ortaya çıkabilir

26 Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları
Bronşiyal tüpün kafı ile sağ üst lob ağzını oklüze etmek çok kolaydır -- bu sol çift lümenli tüplerin tercih nedeni Eğer tüp yanlış bronşa girerse, doğru tarafa yönlendirmek için fiberoptik bronkoskop kullanılır Bronkoskop tüpün ucuna kadar bronşiyal lümenden geçirilir Direkt görüntü altında tüp ve bronkoskop beraberce karinanın üstüne kadar trakeaya geri çekilir Daha sonra bronkoskop tek başına doğru bronşa ilerletilir Çift lümenli tüp bronşiyal lümeni doğru bronşa yönlendirmek için kılavuz görevi yapan bronkoskop üzerinden ilerletilir

27 Sol çift lümenli tüpün yerleştirilmesini kontrol etmek için protokol
Trakeal kafı şişirin (5-10 mi hava ile) Her iki taraf akciğer seslerini dinleyin Tek taraflı akciğer sesi tüpün çok ilerlediğini düşündürür Trakeal açıklık endobronşiyaldir Bronşiyal kafı şişirin (1-2 mL) Trakeal lümeni klempleyin Solda tek taraflı solunum seslerini dinleyin. Sağ tarafta solunum sesinin devam etmesi bronş açıklığının halen trakeada olduğunu gösterir (tüp ilerletilmelidir) Sağda tek taraflı solunum sesinin olması tüpün yanlışlıkla sağ bronşa yerleştiğini gösterir Sağ akciğerin her tarafında ve sol üst lobda akciğer seslerinin olmaması tüpün sol bronşta çok ilerlediğini gösterir Trakeal lümenin klempini açın ve bronşiyal lümeni klempleyin Sağda tek taraflı solunum seslerini dinleyin Solunum seslerinin olmaması veya azalması tüpün yeterince ilerlemediğini ve bronşiyal kafın trakea distalini tıkadığı

28 Çift Lümenli Tüplerin Komplikasyonları
Tüpün yanlış yerleştirilmesi veya oklüzyona bağlı hipoksemi Travmaya bağlı larenjit (özellikle karinal halkası olan tüpler) Bronşiyal kafin fazla şişirilmesine bağlı trakeobronşiyal rüptür Cerrahi sırasında bronşun yanlışlıkla tüpe dikilmesi Ekstübasyon denenirken tüpün geri çekilememesi ile farkedilir

29 BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
Bronşiyal blokerler selektif olarak bronş ağzını oklüze etmek Tek lümenli endotrakeal tüplerin yanından veya içinden Şişirilebilen aletler Retrakte olabilen bronşiyal bloker için ayrı bir kanalı içeren tek lümenli endotrakeal tüpler mevcuttur Univent tüp Vitaid Lewiston NY Tüp bloker tam olarak retrakte iken ve doğal konkavitesi sağ tarafa dönük olarak yerleştirilir ve bu şekilde bronşiyal bloker sağ bronşa yönlendirilir Tüpün konkavitesinin sol tarafa döndürülmesi genellikle blokeri sol bronşa yönlendirir

30 BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
Bronşiyal bloker fleksible bronkoskopla Direkt görüntülenerek ilerletilmeli Pozisyon verilmeli Şişirilmeli Bronşiyal blokerin kafı yüksek basınç-düşük hacimli Bu nedenle kaçağı önleyecek minimum hacim Bloker içindeki bir kanal Akciğerin sönmesine (yavaş yavaş olsa bile) izin verir Aspirasyon için veya oksijen solutulması

31 BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
Temel avantajı, Normal endotrakeal tüp ile değiştirilmeyebilir Çift lümenli tüplere üstünlük Dezavantajı Bloker içindeki kanalın küçük olması nedeni ile bloke olan akciğerin yavaş yavaş kollabe olması Bazen tam olarak sönmeyebilir Fogarty (3 mL) kullanılabilmekte

32 TEK LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER
Tek lümenli endobronşiyal tüpler günümüzde nadir Gorden-Green tüpü sol torakotomiler için kullanılan sağ tek lümenli tüp Hem trakeal ve bronşiyal kafı hem de karina çengeli vardır Bronşiyal kafin şişirilmesi sağ akciğeri izole eder ve sadece o tarafın ventilasyonuna olanak sağlar Bronşiyal kaf söndürülüp trakeal kaf şişirildiğinde her iki akciğerin ventilasyonu sağlanır Bronşiyal kafta geniş bir yarık var Sağ üst lobun başarılı ventilasyonunu

33 TEK LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER
Gordon-Green tüpünün temel dezavantajı Karinal halkalarının zararları Sol akciğerin aspire edilememesi Acil durumlarda Tek taraflı pulmoner kanama Kesilmemiş normal tek lümenli endotrakeal tüp endobronşiyal tüp olarak kullanılabilir

34 Pnömonektomiler İçin Preoperatif Laboratuvar Kriterleri
Test Yüksek riskli hastalar Arteriyel kan gazları PaCO2>45 mmHg (oda havasında) PaO2< 50 mmHg FEV1 (Beklenen postoperatif FEV1 değeri) <2L <0,8L veya beklenen değer %40 FEV1/FVC < beklenen değer %50 Maksimum solunum kapasitesi < beklenen değer %50 Maksimum VO2 <10ml/kg/dak

35 PREOP ÖZELLİKLER Akciğer rezeksiyonu geçirecek hastaların çoğunun altta yatan akciğer hastalığı vardır Sigara KOAH Koroner arter hastalığı Bazal kardiyak fonksiyonları değerlendirme Ekokardiyografi - kor pulmonale varlığı hakkında bilgi verir Gizli koroner arter hastalığı Dobutamin stres ekokardiyografi

36 PREOP ÖZELLİKLER Tümörlü hasta Preoperatif akciğer grafisi
Tümörün lokal yayılımı Paraneoplastik sendrom Preoperatif akciğer grafisi Bilgisayarlı tomografi Magnetik rezonans Trakeal veya bronşiyal deviasyon Endotrakeal entübasyon veya endobronşiyal tüp yerleşim sorunları Havayolu basısı Anestezi indüksiyonu sonrası zor ventilasyon

37 PREOP ÖZELLİKLER İndüksiyonda hipoksemi Perioperatif aritmiler
Pulmoner konsolidasyon Atelektazi Plevral effüzyon Büllöz kist veya abselerin lokalizasyonu belirtilmeli Perioperatif aritmiler Supraventriküler aritmiler Cerrahi işlemlere veya pulmoner vasküler yatağın azalmasını takiben gelişen sağ atrium distansiyonuna bağlı Aritmi insidansı yaş ve yapılan pulmoner rezeksiyon oranı

38 Preop Sedasyon Orta derecede veya ciddi solunum yetmezliği olan hastalara Düşük dozda sedatiflerle premedikasyon uygulanmalı Antikolinerjikler Atropin 0.5 mg İM veya IV Glikopirolat mg İM veya IV

39 AKCİĞER REZEKSİYONU İntraop
Tüm torasik cerrahi işlemler için en az bir tane geniş bir damar yolu olmalıdır (14 veya 16 G) Eğer kan kaybının fazla olması bekleniyorsa Santral venöz yol Tercihen torakotomi tarafında Kan ısıtıcısı ve hızlı infüzyon yapan pompalar

40 AKCİĞER REZEKSİYONU İntraop
Monitorizasyon Basınç monitorizasyonu endikasyonu Tek akciğer anestezisi Mediasten veya göğüs duvarı yayılımı olan büyük tümörlerin rezeksiyonu Akciğer rezervi kısıtlı olan veya kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda Santral venöz basınç monitörizasyonu Pnömonektomiler Büyük tümörlerin rezeksiyonu

41 AKCİĞER REZEKSİYONU Monitörizasyon
Pulmoner arter kateterizasyonu endikasyonları Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale Sol ventrikül disfonksiyonu kateterin pozisyonunun radyografik olarak belirlenmesi yararlıdır Pulmoner arter kateterinin ucu non-dependan tarafta ise hatalı okuma Pnömonektomiyi takiben pulmoner arter kateterinin balonu dikkatle şişirilmelidir Geride kalan pulmoner vasküler yapının kesit alanı anlamlı olarak azalmıştır Balonun şişirilmesi Sağ ventrikül afterloadu ↑ Sol ventrikül preloadu ↓

42 AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İndüksiyonu
İntravenöz anestetiklerle indüksiyon Derin anestezi sonrası direkt laringoskopi Refleks bronkospazmı önlemek Kardiyovasküler basınç yanıtını baskılamak Anestezinin derinleştirilmesi Dozlarda indüksiyon ajanı Opioid

43 AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İndüksiyonu
Suksinilkolin veya nondepolarizan bir ajanla endotrakeal entübasyon kolaylaştırılabilir Zor laringoskopi Suksinilkolin Torakoskopilerin çoğu sıradan endotrakeal tüplerle yapılabilir Tek akciğer ventilasyon teknikleri çoğu torakotomi operasyonunu kolaylaştırır Cerrah operasyon öncesi tanısal bronkoskopi yapıyorsa Tek lümenli endotrakeal tüp

44 AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İdamesi
Halotan, isofluran, sevofluran, desfluran ve opioid kombinasyonu Halojenli ajanların avantajları: Potent doz-bağımlı bronkodilatasyon Havayolu reflekslerinin baskılanması Yüksek dozda inspire edilen oksijen konsantrasyonu kullanabilme yeteneği Anestezi derinliğinde göreceli olarak hızlı ayarlama yapabilme yeteneği Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon (HPV) üzerine minimal etkiler Minimum alveolar konsantrasyon (MAC) değeri <1 olduğunda halojenli ajanların HPV üzerine etkisi minimaldir

45 AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İdamesi
Opioid avantajları Minimal hemodinamik etkiler Havayolu reflekslerinin baskılanması Rezidüel postoperatif analjezi Postoperatif dönemde opiyoidler solunum depresyonu

46 AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İdamesi
Zorunlu olarak FiO2’de düşüşe neden olacağı için nitröz oksit (N2O) kullanılmaz Diğer volatil ajanlarla olduğu gibi nitröz oksit de hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu önler Pulmoner hipertansiyon Cerrahi sırasında nondepolarizan nöromüsküler bloker bir ajanla (kas gevşetici) kas paralizi Cerrahi çalışma kolaylığı

47 AKCİĞER REZEKSİYONU Sıvı stratejisi
Cerrahi manüplasyonların indüklediği vagal uyarı Atropin Toraksın açılması ile operasyon yapılan tarafta negatif plevral (intratorasik) basınç kaybolacağı için venöz dönüş azalır İntravenöz sıvı infüzyonu

48 AKCİĞER REZEKSİYONU Sıvı stratejisi
Pulmoner rezeksiyon yapılan hastalarda genellikle intravenöz sıvılar kısıtlanmalı Sıvı uygulanması bazal gereksinimler ve kan kaybını içermelidir Kolloid veya kan genellikle kan kaybının olduğu durumlarda verilir Lateral dekübit pozisyonunda fazla sıvı verilmesi Yerçekimine bağımlı olarak sıvının alttaki akciğere transüdasyonu Lower lung sendromu İntrapulmoner şantı artışı ve hipoksemi

49 AKCİĞER REZEKSİYONU Ventilasyon
Stapler ile Akciğer rezeksiyonu 30 cmH2O'luk pozitif basınç ile su altında bronş güdüğü testi - Elle ventilasyon Toraksın kapatılmadan önce elle ventilasyonu Kalan tüm akciğer segmentlerinin tamamen ekspanse olduğu görülmeli Kontrollü PPV sağlanmalı -- göğüs tüpleri drenaja bağlanana kadar devam edilmelidir

50 Tek Akciğer Ventilasyonunun Sağlanması
Tek akciğer ventilasyonun en büyük riski hipoksemidir Bu riski azaltmak için tek akciğer ventilasyon süresi kısa tutulmalı ve %100 oksijen verilmeli Eğer peak havayolu basınçları çok fazla artarsa (>30 cm H2O), Tidal volüm 4-6 mL/kg'a düşürülebilir Dakika ventilasyonunun aynı kalması için solunum hızı arttırılır

51 Tek Akciğer Ventilasyonunda hipoksiyi önleme
Mutlak etkin önlemler: Kollabe olan akciğerin periyodik olarak oksijen ile şişirilmesi. Aynı taraf pulmoner arterin erken bağlanması veya klemplenmesi (pnömonektomi sırasında) Kollabe olan akciğere 5-10 cm H2O basıncında CPAP uygulanması; en etkili olduğu zaman akciğerin parsiyel olarak tekrar ekspansiyonu sırasındadır Bu durum cerrahiye engel olur Olası etkin önlemler: Ventile olan akciğere 5-10 cm H2O basıncında PEEP uygulanması Kollabe olan akciğere devamlı olarak oksijen verilmesi Tidal volüm ve solunum hızının değiştirilmesi

52 Tek Akciğer Ventilasyonunda hipoksiyi önleme
Tüpün her iki lümeni aralıklarla aspire edilmeli Lümende kan mevcutsa, tüpe 3-5 mL sodyum bikarbonat uygulanması Dependan veya ventile olan akciğer tarafında pnömotoraks olasılığı Aşırı mediasten diseksiyonu veya yüksek peak inspiratuar basınç

53 Tek Akciğer Ventilasyonu Alternatifleri
Apneik oksijenizasyon Oksijen tüketiminden daha hızlı olarak %100 oksijen solutularak ventilasyonu kısa dönemlerde durdurma Çoğu hastada ilerleyici respiratuar asidoz bu tekniğin dakika PaCO2 Her dakikada 6 mmHg artar takibeden her dakikada 3-4 mmHg'lik artış

54 Tek Akciğer Ventilasyonu Alternatifleri
Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon Yüksek frekanslı jet ventilasyon Standart endotrakeal tüp her iki teknikte de kullanılabilir Düşük tidal volümler (<2ml/kg) küçük bir akciğer alanının havalanmasına izin verir Mediastinal sıçrama ileri ve geri hareket genellikle cerrahiye engel olur

55 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
Erken ekstübasyon Pulmoner barotravma (özellikle bronşiyal sütür çizgisinin açılması) Pulmoner enfeksiyon riskini azaltmak Pulmoner rezervi sınırlı hastalar standart ekstübasyon kriteri elde edilinceye kadar entübe kalmalıdır Cerrahi sonunda Çift Lümenin tek lümenli tüp ile değişimi Postanestezi bakım ünitesinde (PACU) en az 1 gece Daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde (ICU) tutulmalı

56 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
Postoperatif hipoksemi ve respiratuar asidoz Akciğerlere cerrahi bası sonucu gelişen atelektazi İnsizyon ağrısına bağlı yüzeyel solunum Dependan olmayan, kollabe akciğerde reekspansiyon ödemi olabilir Akciğerin tekrar hızla şişirilmesi Torakotomilerin %3'ünde reop gerektiren postoperatif hemoraji %20'e varan mortalite Kanama belirtileri Göğüs tüpü drenajının artması (>200 ml/h) Hipotansiyon, taşikardi Hematokritin düşmesi

57 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
Postoperatif supraventriküler taşiaritmiler sıktır ve ciddi olarak tedavi edilmelidir Akut sağ ventrikül yetmezliği Düşük kardiyak output Artmış CVP Oligüri ve normal pulmoner kapiller oklüzyon basıncı Rutin postoperatif bakım Yarıoturur (>30°) pozisyonun devam ettirilmesi Destek oksijen tedavisi (%40-50) Teşvik edici spirometre Yakın elektrokardiyografi ve hemodinamik monitörizasyon Postoperatif radyografi Etkin analjezi

58 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
Postoperatif Analjezi Sınırlı akciğer fonksiyonu olan hastalarda Konfor ve solunum depresyonu arasındaki denge Parenteral opioidler düşük intravenöz dozlar halinde En iyi uygulanım şekli hasta kontrollü analjezi (HKA) aletleri

59 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
%0.5 'lik bupivakain (4-5 mL) gibi uzun etkili bir ajanın torakotomi insizyonunun 2 seviye alt ve üstüne uygulanması İnterkostal bloklar Stabil arteriyel kan gazları İyi akciğer fonksiyon testlerini Hastanede kısa kalış süresi

60 Postoperatif yaklaşım Genel Bakım
Epidural opioidler 10-15 mL salin içindeki 5-7 mg morfin enjeksiyonu Otonom, sensoriyal ve motor blokaj olmaksızın 6-24 saatlik analjezi sağlar

61 Akciğer Absesi Hastanın etkilenen akciğerinin dependan pozisyonda olması sağlıklı akciğerin kirlenmesini önler Çift lümenli tüp yerleştirilince hem bronşiyal hem de trakeal kaflar şişirilir

62 Bronkoplevral Fistül Büyük hava kaçağı- Pozitif basınçlı solunum yaptırılamaz Tansiyon pnömotoraks potansiyeli Ampiyem varlığı Diğer akciğerin kontamine olma riski anestezi uygulamasını zorlaştırır

63 Bronkoplevral Fistül Genellikle preoperatif dönemde mümkün olan en kısa zamanda ampiyem drene edilmeli Büyük hava kaçağı Çift lümenli tüp ile uyanık entübasyon Alternatif olarak hızlı seri ETE Çift lümenli tüp Fistülü izole eder Sağlıklı tarafın tek akciğer ventilasyonunu sağlar Anestezi uygulamasını kolaylaştırır

64 TRAKEAL REZEKSIYON İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
Orta-ciddi derecede havayolu obstrüksiyonu olduğu premedikasyon yapılmaz Monitörizasyon direkt arteriyel basınç ölçümü Sol radiyal arter kateterizasyonu İnnominat artere bası ihtimalinden dolayı Alt trakeal rezeksiyonlar Ciddi obstrüksiyonu olan hastalarda İnhalasyon indüksiyonu (%100 oksijen)

65 TRAKEAL REZEKSIYON İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
Nöromüsküler bloke edici ajanlardan kaçın Paraliziyi takiben havayolu tamamen tıkanabilir Düşük dozda yavaş IV indüksiyon sırasında spontan ventilasyona devam edilir Solunum depresyonu yapmadan intravenöz lidokain (1-2 mg/kg) Lezyonu değerlendirmek ve dilate etmek için rijid bronkoskopi Obstrüksiyonun distaline geçebilecek küçük bir endotrakeal tüp ile entübasyon

66 TORAKOSKOPIK CERRAHI İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
Anestezik yaklaşım açık torakotomiye benzer Tek akciğer ventilasyonunu zorunlu Minör işlemler için spontan ventilasyon devam ederken sadece lokal anestezi uygulaması

67 Bronkoskopi Rijid bronkoskopi sırasında 3 teknikten biri
Bronkoskopla beraber giden küçük bir kateter ile apneik oksijenizasyon Ventilasyona olanak sağlayan bronkoskopun yan tarafındaki kolundan konvansiyonel ventilasyon Aletin proksimal penceresi aspirasyon veya biyopsi için açıldığında ventilasyona ara verilmelidir Enjektör-tipi bronkoskop ile yüksek frekanslı ventilasyon Enjektör-tipi bronkoskopun proksimal ucunda yüksek basınçlarda oksijen enjekte etmek için dar bir kanül (16-18 gauge) kullanılır; proksimalde yaratılan venturi etkisi hava-oksijen karışımını trakeanın distaline iter

68 TANISAL TORASIK İŞLEMLER İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
Bronkoskopi Yabancı cisimlerin uzaklaştırılması veya trakeal dilatasyon Bu işlemler sırasında havayolunu cerrahla paylaşmak Kısa sürelidir (5-10 dakika) Standart intravenöz anestezi ile indüksiyon sonrası, %100 oksijenle beraber potent bir inhalasyon ajanı + kısa veya orta etkili bir nöromüsküler bloker ile anestezi idamesi TİVA (propofol)

69 Mediastinoskopi Aşırı kanama riski venöz yol- büyük çaplı bir IV kanül
İşlem sırasında innominat artere bası olabileceği için kan basıncı sol koldan ölçülmeli Mediastinoskopi ile ilgili komplikasyonlar Trakea veya büyük damarlara bası sonucu oluşabilecek vagal uyarı ile oluşan refleks bradikardi Aşırı kanama İnnominat artere bası sonucu serebral iskemi Pletismograf veya sağ eldeki pulse oksimetre ile belirlenebilir

70 Mediastinoskopi komplikasyonları (2)
Pnömotoraks - Postoperatif dönemde Hava embolisi Spontan ventilasyon sırasında başın 30 derece elevasyonda olması nedeni ile risk en fazladır Rekürren laringeal sinir hasarı Frenik sinir hasarı

71 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
İşlemden bağımsız olarak, özofagus hastalığı olan hastalarda majör problem pulmoner aspirasyon riskidir Obstrüksiyon, motilite değişikliği veya anormal sfinkter fonksiyonu sonucu gelişebilir Düz yatarken disfaji, sternum arkasında yanma, regürjitasyon, öksürme ve/veya wheezing şikayetleri Kronik aspirasyon sonucu akciğerde fibrozis gelişirse, efor dispnesi de belirgin olabilir Maligniteleri olan hastalarda bunlara ek olarak anemi ve kilo kaybı da görülür Hastaların çoğunda sigara öyküsü – KOAH ve koroner arter hastalığı

72 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Sistemik skleroz (skleroderma) Böbrek, kalp ve akciğer gibi diğer organların tutulumu Raynoud fenomenine sık rastlanır Bu hastalara preoperatif dönemde Metoklopramid H2 bloker Parietal hücre proton pompa inhibitörü Uyanık nazogastrik aspirasyon yapılması aspirasyon riskini azaltmaya yardım eder

73 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Hasta yarı-oturur pozisyonda -krikoid bası Hızlı seri indüksiyon Sistemik sklerozlu hastalar Laringoskopisi zor - uyanık fiberoptik entübasyon Torakoskopi / Torakotomi Çift lümenli tüp Faringeal veya özofagus hasarı

74 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Transhiatal (kör) ve en-blok torasik özofajektomiler Çok fazla kan kaybı Arteriyel ve santral venöz basınç monitorizasyonu Ciddi kardiyak hastalığı olanlarda pulmoner arter kateterizasyonu Çok sayıda geniş çaplı kanüllerle intravenöz yol

75 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Sıvıları ve hastayı ısıtmak için gerekli aletler Transhiatal yaklaşımda substernal ve diyafragmatik retraktörler kardiyak fonksiyonları etkileyebilir

76 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Özofagus kör diseksiyonu Posteriyor mediastenden serbestleştirilirken cerrahın eli kardiyak dolumu engelleyebilir Belirgin hipotansiyon Diseksiyonda belirgin vagal stimülasyon Kolon interpozisyonu Büyük miktarda sıvı şiftine neden olur

77 ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Anestezi
Greftin canlılığını sürdürebilmesi için Yeterli kan basıncı Kardiyak debi Hemoglobin konsantrasyonu Metabolik asidozun giderek artması graft iskemisinin habercisidir Genellikle cerrahiyi takiben aspirasyon riski azalsa da, hastalar tamamen uyandıklarında ekstübe edilmelidir.