Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Prof.Dr.Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMENİN AMAÇLARI Operasyon sonrası komplikasyon riskini tahmin etmek 2. Bu komplikasyonları azaltmak

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (PPK) Pnömoni (Kimyasal, nozokomiyal) bronşit Atelektazi Uzamış MV (48 saat >) ve solunum yetmezliği Altta yatan akciğer hastalığının alevlenmesi Bronkospazm Pulmoner tromboemboli Obstrüktif uyku-apne İnsidans %5-80

CERRAHİ VE ANESTEZİ Akciğer volümleri  Diyafragma disfonksiyonu Gaz alışverişinde bozulma Solunum depresyonu Öksürük inhibisyonu Mukosiliyer klirens 

OPERASYONA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER Göğüs duvarı mekaniklerindeki değişiklikler Solunum kaslarının disfonksiyonu Supin pozisyon obezite asit varlığı peritonit genel anestezi FRK  Yaş sigara sıvı yüklenmesi bronkospazm  sekresyonlar KV 

FRK  ve KV  Solunum Yetmezliği Erken havayolu kapanması ve atelektazi V / Q bozukluğu Sekresyonların atılamaması Pnömoni Hipoksemi Solunum Yetmezliği Ferguson MK.Chest 115:58S-63S,1999

Preoperatif değerlendirme Anamnez + FM İleri yaş Obezite Abd. cerrahi Yeni Akc Enf. Yeni semptomlar Uyku Apne Sigara (>20 pk yılı) Akciğer hastalığı Rezeksiyon Negatif İleri incelemeye gerek yok Ek pulmoner değerlendirme yapılması için yeterli veri yok AC grafisi, SFT, AKG, uyku çalışmaları

RİSK FAKTÖRLERİ (Hasta, Operasyon, Anestezi, Postop Bakım ) Hasta ile ilişkili risk faktörleri Operasyon ile ilişkili risk faktörleri Anestezi ile ilişkili risk faktörleri Operasyon sonrası bakım ile ilişkili risk faktörleri

I. Hasta ile ilişkili risk faktörleri 1. Genel sağlık ve beslenme durumu İleri yaş (>60 yaş) Düşük albumin düzeyleri Kilo kaybı Obezite (>%10) ASA sınıflaması Goldman kardiyak indeksi

YAŞ Mortalite: Tüm olgularda  %1 80 yaş üzeri  % 6.2 ASA sınıflamasına göre bu oran %1’den az Yaş önemli bir faktör değil Yaş, PPK için bağımsız bir risk faktörü değildir Cabo FG. Acta Clin 42:237-240,2003

YAŞLARA GÖRE KOMPLİKASYON YÜZDELERİ Pnömoni %3.3 %3.38 0.977 Atelektazi %8.8 0.320 Akut sol.yetm. %2.2 0.650 Pnömotoraks %3.2 0.280 Aritmi-MI %9.9 %15.2 Reoperasyon %0 0.520 Yara enfeksiyonu %4.4 0.130 Toraks tüpünde aşırı sıvı %2 0.150 Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

Postoperatif pnömoni

BESLENMENİN BOZULMASI OPERASYON ÖNCESİ BESLENMENİN BOZULMASI Sistemik immunitenin bozulmasına Stress yanıtının artmasına Organ-sistem disfonksiyonuna Kötü yara iyileşmesine Gecikmiş fonksiyonel iyileşmeye neden olur. Kilo kaybı, hipoalbuminemi, protein kaybı  Kötü cerrahi koşullara yol açar McClaire SA .Chest 1999;115:64S-70S

KİLO KAYBI VE DÜŞÜK ALBÜMİN DÜZEYLERİ Kilo kaybı (6 ay içinde %10 kilo kaybı) İdeal kilo yüzdesinin azalması Serum albumin düzeyi  (3 gr/dl  ) Kol-kas çevresinin  Bunlardan en az birinin varlığında komplikasyon riski %23 - 48 artar major komplikasyon  %1.9 - 31 McClaire SA .Chest 1999;115:64S-70S

OBEZİTE BMI 27kg/m2  Atelektazi – pnömoni  Kilosunun %150  ise abdominal aort cerrahisi risk  Operasyona engel değil Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar  RİSK 

ASA Sınıflaması > 2 ise risk artar Sınıf Fiziksel durum 48 saatlik mortalite I Normal sağlık durumu < 80 yaş % 0.07 II Hafif sistemik hastalık % 0.24 III Orta sistemik hastalık % 1.4 IV Ağır, yaşamı tehdit edici sistemik hastalık % 7.5 V Ölümcül ya da 24 saatlik ömrü beklenmeyen hasta % 8.1 > 2 ise risk artar

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi RİSK FAKTÖRLERİ PUAN 70 yaş üzeri 5 Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10 S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11 Anlamlı aort stenozu 3 Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7 Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi Acil operasyon 4 Genel sağlık durumu bozukluğu Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Pulmoner Risk İndeksi RİSK FAKTÖRLERİ PUAN 1 Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1 Son 8 haftada sigara içimi Son 5 gündür prodüktif öksürük Son 5 gündür yaygın ronküsler FEV1/FVC < %70 Acil operasyon PaCO2 > 45 mmHg Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Kardiyopulmoner risk indeks skoru Goldman 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 - toplam KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü

I. Hasta ile ilişkili risk faktörleri 1.Genel sağlık ve beslenme durumu 2. Solunumsal durum a) KOAH varlığı b) Sigara kullanımı c) Balgam miktarı d) Pnömoni e) Dispne f) Obstrüktif uyku apne g) Astım varlığı

Orta ve Ağır KOAH’lı olgular Rölatif risk 2.37  4.7 Orta ve Ağır KOAH’lı olgular Cerrahiden 24 saat önce hastaneye yatırılmalı Solunum egzersizleri, öksürme teknikleri öğretilmeli KOAH olgularında Goldman İndeksi ve ASA sınıflaması yüksektir Anamnez ve fizik bakı iyi yapılmalı Postoperatif komplikasyon riski  %33.9 AC le ilişkili mortalite  % 3.4% Risk faktörleri İleri KOAH, Erkek olgular Sigara miktarı yoğun olan olgular 270 dk. yı aşan anestezi süresi Arch Bronconeumol 2001

Akciğer grafisi mutlaka çekilmeli Rutin olarak basit spirometri  reverzibilite testi Akciğer cerrahisi yapılacaksa  2. ve 3. basamak testler DLCO Analjezik ve anesteziklerin solunum deprese edici etkileri ! KOAH Anormal akciğer grafisi  %22 postoperatif komp. Normal akciğer grafisi  % 7 Olsen GN Chest 95:267-73,1989

Pulmoner komplikasyonlar KOAH Pulmoner komplikasyonlar KOAH ( - ) ( % ) KOAH ( + ) p Uzamış hava kaçağı, pnx 3.6 15.4 0.001** Atelektazi 5.4 0.01* Uzamış O2 desteği 8.4 28.2 <0.001** Pnömoni 3.0 11.5 0.008** Bronkoplevral fistül, ampiyem 1.2 3.8 0.174 ARDS 1.8 5.1 0.147 Uzamış mekanik ventilasyon 4.2 16.7 KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002

Solunum Fonksiyonları Pulmoner komp (-) (27 olgu) Pulmoner komp (+) (13 olgu) P değeri PaO2(mmHg) 79.5  1.6 73.5  2.4 0.047 FEV1(L) 2.44 0.18 1.96 0.12 0.036 FEV1 (%) 83.7 4.4 69.8  4.3 0.032 DLCO (mL/dk/mmHg) 19.9  1.8 16.2 1.4 0.1 DLCO (%) 90.1  5.0 65.3 5.9 0.0034 MVO2 (mL/kg/dk) 17.9 0.9 16.3 1.2 0.27 Wang J.AnnThorac Surg 67:1444-7,1999

ARTER KAN GAZLARI Hiperkapni semptomlarının varlığında (PPK  ) KOAH’lılarda (Hiperkapni gelişme riski ) Hipoksi ve hiperkapni operasyon için mutlak kontrendikasyon değil!  PaCO2 > 45 mmHg   PaO2 < 50 mmHg Major cerrahi girişim için rölatif kontrendikasyon

Mutlaka operasyondan 8 hafta önce bırakılmalıdır SİGARA Preoperatif risk faktörü (20 p-yıl ) Mutlaka operasyondan 8 hafta önce bırakılmalıdır hiç değilse operasyondan 48 saat önce mutlaka bırakılmalıdır Rock P. Current Opinion in Anaesthesiology 2003; 16:123-132

Halen sigara içenlerde komplikasyon riski  6 kat artmış PPK, içenlerde % 22.0, hiç içmeyenlerde % 4.9 20 paket/yıl postoperatif atelektazi riskini  4 kat artırır Bluman LG.Chest 1998;113:883-89

Uyku sırasında üst havayolu obstrüksiyonu OBSTRÜKTİF UYKU - APNE Uyku sırasında üst havayolu obstrüksiyonu Obezite, ileri yaş, erkek, HT, sigara, KKY, KAH, SVH birlikte Narkotik analjezikler, sedatifler, anestetikler  faringeal tonüsü   hipoksi + hiperkapni Supin pozisyon OSA’yı artırır Yoğun bakımda ve özel monitorizasyonla izlenmeli Kısa etkili ajanlar tercih edilmeli

- Zirve akım hızı (PEF) > % 80 - En az 5 gündür  PEF % 25  ASTIM - İdeal olarak astımlı hastada operasyon öncesi fizik bulgu olmamalı, nokturnal semptom tanımlamamalıdır - Zirve akım hızı (PEF) > % 80   - En az 5 gündür  PEF % 25  - FEV1 > %75 (beklenen) olmalı - PaO2<50mmHg, PaCO2 > 45 mmHg olduğunda PPK  - Beta2 agonistlerin sık kullanımına, kortikosteroid tedaviye ve dehidratasyona bağlı hipokalemi görülebilir

Genel anestezi sırasında bronkospazm sık ASTIM Genel anestezi sırasında bronkospazm sık O2 tüketimini ve dak. ventilasyonunu  Mümkünse spinal veya epidural anestezi Entübasyondan kaçınılmalı Laringeal maske ile inhalasyon anestetikleri kullanılmalı Tüm hışıltılı solunumlar astım değildir

3.Nörolojik durum - Bozulmuş duyu - Geçirilmiş stroke Pnömoni riski 1.5 kat Solunum yetmezliği riski 1.2 kat artar Atelektaziler ve aspirasyon pnömonileri sık görülür

4. Sıvı durumu Akut böbrek yetmezliği Kan transfüzyonu KKY Akut böbrek yetmezliği Kan transfüzyonu Kan kaybı (4 Ü  ise risk artar) Akciğer ödemi Plevra sıvısı Atelektazi, pnömoni ve solunum yetmezliği sık Kan üre düzeyi değişiklikleri operasyon sonrası komplikasyon riskini artırır

5. İmmun durum Kronik steroid kullanımı  Operasyon sonrası pnömoni riskini artırır - Alkol kullanımı  Kronik alkol kullanımı hücresel ve hümoral immuniteyi azaltarak pnömoni riskini artırır - İnsülin bağımlı DM’de pnömoni ve solunum yetmezliği riski artar

II. Operasyon ile ilişkili risk faktörleri 1. İnsizyonun yeri 2. Cerrahinin tipi 3. Cerrahinin süresi 4. Postürün etkisi Komplikasyon Oranları Laparoskopik kolesistektomide % 2.7 Açık kolesistektomide % 17.2

Lateral pozisyonun sınırlı bir etkisi var İnsizyonun yeri : İşlemin diyafragmaya uzaklığı ile komplikasyon insidensi ters orantılıdır 2. Cerrahinin süresi : 3-4 saatten daha uzun süreli girişimlerde PPK riski yüksektir 3. Cerrahinin şekli : Laparoskopik abdominal cerrahide risk az ve daha kısa hastanede kalış,daha az analjezi gereksinimi (VATS da benzer) 4. Postürün etkisi : Supin pozisyondan kaçınmak operasyon sonrası fonksiyonların düzelmesini olumlu etkiler Lateral pozisyonun sınırlı bir etkisi var Cabo FG. Acta Clin 42:237-240,2003 Arozullah AM.Med Clin N Am 87:153-173,2003

ÜST ABDOMİNAL CERRAHİ Diyafragma fonksiyonları azalır - Karın duvarı kaslarının disfonksiyonu Solunumu yardımcı solunum kasları üstlenmiştir Akciğer ekspansiyonu  Diyafragma disfonksiyonunda komplikasyon riski: Torasik cerrahide  %10 – 40 Üst abdominal cerrahide  % 13 – 33 Alt abdominal cerrahide  % 0 - 16

III. Anestezi ile ilişkili risk faktörleri 1. Kullanılan ilaçlar 2. Anestezinin tipi 3. Anestezinin süresi

Alveoler makrofajların aktivitesi ve sayısı azalır Genel anestezinin solunum sistemi üzerine biyolojik etkileri vardır Alveoler makrofajların aktivitesi ve sayısı azalır Mukosiliyer klirens inhibe olur Alveolokapiller permeabilite artar Surfaktan salınımı inhibe olur Pulmoner nitrik oksit sentetaz aktivitesi artar Nörohumoral mediyatörlere pulmoner damar sisteminin duyarlılığı  Rock P.Current Opin Anaesth 16:123-132,2003

Anestezinin Solunum Sistemine Etkileri FRK  Tidal volüm  V / Q bozukluğu  Hipoksemi ve hiperkapni için solunumsal dürtü  Kas tonüsünün azalmasına bağlı faringeal havayolu kollapsı

ANESTEZİNİN TİPİ VE UYGULAMA ŞEKLİ Genel anestezi yerine bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih edilmeli Postoperatif pnömoni % 40 azalır Genel anestezi ile ‘stres yanıtı’ artar Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium) hipoventilasyona ve histamin salınımına neden olur Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) tercih edilmeli. Pancuronium ile PPK 4 kat fazla Arozullah AM.Med Clin N Am 87:153-173,2003

IV) OPERASYON SONRASI BAKIM İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ 1. Nazogastrik tüp kullanımı Gastrointestinal sistemin boş olması, intraoperatif tüp yerleştirilmesi ve aspirasyon solunumsal mortalite oranlarını azaltır 2. Parenteral narkotikler kullanarak ağrı kontrolü Özellikle diyafragmaya yakın insizyonlarda ağrı kontrolü, atelektazi ve pnömoni riskini azaltır. Narkotik ağrı tedavileri  Postoperatif komplikasyonları  İnterkostal sinir blokajı tartışmalı

POSTOPERATİF BAKIM İLE İLGİLİ RİSK FAKTÖRLERİ Postop. Analjezi İmmobilizasyon Nazogastrik sonda Narkotikler Supin pozisyon Kolonizasyon Epidural DVT Pnömoni İnterkostal blokaj Sekresyonlar NG (+) %81, (-) %16

KARDİYAK CERRAHİ Koroner By pass operasyonunda ; - Torasik kavitede mekanik değişiklikler - Pulmoner kapiller yatak ve parankimde değişiklikler (pompa akciğeri) Braun  VC, TLC, FRC ve IC  ( 4 ay sonra normale döner) Cain  FEV1, FEF 25-75, FEV1/FVC , PEFR  postop. 5.günden sonra %29 komplikasyon Bunların %75’i Postoperatif komplikasyon

AKCİĞER REZEKSİYONU Kanser  rezeksiyon  volüm kaybı  komplikasyon Wedge PNÖMONEKTOMİ Girişim VC azalma % Wedge 0-10 Segmentektomi 5-10 Lobektomi 10-20 Pnömonektomi 40-50

AKCİĞER REZEKSİYONUNUN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ 1. Basamak: Genel değerlendirme 2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması (kantitatif akciğer perfüzyon sintigrafisi) 3. Basamak: Egzersiz testleri (Maksimal O2 tüketimi) - Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme

1. BASAMAK TESTLER SFT FEV1, FVC > %80 MVV > %50 FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) DLCO > %60 DLCO < %60  PPK %45 DLCO < %40  Mortalite  Chest 2003;123:105-114S

1. BASAMAK TESTLER AKG: Hiperkapni > Hipoksi PaCO2 > 45 mmHg PPK  FiO2 %21  O2 Sat. < %90 Egzersiz - İstirahat  O2 Sat %4  PPK  Ann Thorac Surg 1997;64:328-33 V/Q dengesizliğine neden olan alanların rezeksiyonu ile oksijenizasyon düzelir!

Postoperatif FEV1 > 800 ml 2. BASAMAK TESTLER Rezeksiyon sonrası akciğer fonksiyon tahmini FEV1 < 1500, 2000 ml  Kantitatif Akciğer Perfüzyon sintigrafisi Operasyon sonrası beklenen FEV1 Preop FEV1 X kalan fonksiyonel segment sayısı Total segment sayısı Postoperatif FEV1 > 800 ml Beckles MA. Chest 123:105S-114S,2003

KANTİTATİF PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ ENDİKASYONLARI Belirgin obstrüktif akciğer hastalığı (FEV1<%60) Bilinen veya kuşkulanılan endobronşiyal obstrüksiyon Belirgin plevral hastalık Önceden rezeksiyonu olan hastalar Beilly JJ.Chest 116:474S-476S,1999

Sol akciğerde bronş karsinomu olan olgunun perfüzyon sintigrafisi

3. BASAMAK TESTLER Egzersiz Testleri Komplikasyon riski sınırda olgular Egzersiz ile VO2 max ölçümü en yararlı test (ml/kg/dk) RİSK  10 10-15 20 RİSK  6 Dakika yürüme Merdiven çıkma Shuttle walk

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ 12 m = 3 kat  Kardiyopulmoner kapasite Merdiven çıkma testinin tamamlayamama (Yaş > 70) Kardiyak komorbidite Postoperatif FEV1  Performansı bozuk olanlarda Morbidite %39 Ölüm %22 Ann Thorac Surg 2004;77(1):266-70

SFT ± DLCO VO2 max > 15ml/kg/dk VO2 max<15ml/kg/dk FEV1, DLCO > %60 FEV1, DLCO < %60 K. Perfüzyon sintigrafisi Tahmini postop Tahmini postop FEV1, DLCO>%40 FEV1, DLCO<%40 Cerrahiye uygun Egzersiz çalışması(VO2 max) VO2 max > 15ml/kg/dk VO2 max<15ml/kg/dk Cerrahiye uygun değil

PREOPERATİF SİGARANIN BIRAKILMASI Kısa sürede sigaranın bırakılması; KarboksiHb düzeylerini  Nikotin serum düzeylerini  Mukosiliyer aktiviteyi düzeltir Üst havayolu aşırı duyarlılığını  Sigaranın bırakılması her zaman komplikasyonları azaltmayabilir Kısa süreli yoksunluk semptomları, sekresyonlarda artış, bronşiyal irritasyonun ve öksürük stimulusunun azalması  mukusun atılımını zorlaştırır

PERİOPERATİF AKCİĞER EKSPANSİYON MANEVRALARI İnsentif spirometri Göğüs fizyoterapisi - derin solunum egzersizleri - postural drenaj - perküsyon ve vibrasyon - öksürük - aspirasyon - mobilizasyon 3. İntermitten pozitif basınç soluma (IPPB) 4. Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) Tobin MJ. NEJM 344(26):1986-96, 2001

İNSENTİF SPİROMETRİ ENDİKASYONLARI Atelektaziye predispozisyon Toraks, üst batın cerrahisi KOAH Atelektazi varlığı Kuadripleji ve/veya diafragma disfonksiyonu ile birlikte restriktif akciğer hastalığı

RİSK AZALTMA STRATEJİLERİ (İNTRAOPERATİF) Cerrahinin 3 saatten az sürmesi Epidural veya spinal anestezi kullanılması Pancuronium kullanımından kaçınma Mümkünse laparoskopik cerrahinin tercih edilmesi

Yaş ve obezite operasyona engel değil İyi bir anamnez + Fizik muayene SONUÇ Genel sağlık durumu KOAH, Sigara, Astım * Yaş ve obezite operasyona engel değil İyi bir anamnez + Fizik muayene Gerekirse ek inceleme Akciğer hastalığı olanlar  tedavi Akciğer ekspansiyon manevraları

OLGU

67 Yaşında, erkek 15 yıldan beri KOAH tanısı Sağ akciğer alt lobda Evre 1B Küçük Hücreli Dışı Akciğer Karsinomu FEV1 1300 ml Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu?

Bu değerler yeterli, operasyona veririm Akciğer kantitatif perfüzyon sintigrafisine göre değerlendiririm Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna göre operasyonu planlarım Operasyona uygun değil

Bu değerler yeterli, operasyona veririm Akciğer kantitatif perfüzyon sintigrafisine göre değerlendiririm Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna göre operasyonu planlarım Operasyona uygun değil

POSTOPERATİF FEV1 ppo FEV1 < 1200 ml ppo FEV1 <%40 DLCO < % 45 Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?

a) Olgu inoperabldır b) Arter kan gazı analizine göre değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem

SON KARARINIZ NEDİR? a) Olgu inoperabldır b) Arter kan gazı analizine göre değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem

MAKSİMAL OKSİJEN TÜKETİM KAPASİTESİ VO2 max = 9 ml/kg/dk OPERASYONA UYGUN DEĞİL