Perioperatif Sıvı Tedavisi Dr. Füsun Eroğlu SDÜ-SHMYO Şubat 2008 Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

Perioperatif Dönem Preoperatif dönem İntraoperatif dönem postop Preoperatif dönem İntraoperatif dönem Postoperatif dönem

Preoperatif Sıvı Tedavisi İntraoperatif Sıvı Tedavisi Postoperatif Sıvı Tedavisi

Vücudun Normal Hidratasyonu İçecek ve yiyecekler 1500 - 2000 ml Vücuttaki oksidasyon reak. sonucu oluşan 350 - 400 ml/gün Zorunlu su kaybı -idrar -feçes -ter -duyumsanamayan buharlaşma

Total vücut suyu: vücut ağırlığının % 60 45 L su /70 kg

TOTAL VÜCUT SUYU İntraselüler Ekstraselüler 2/3’ü (30 lt) VA’nın %40-45 1/3’ü (13lt) * İntertisyel sıvı VA’nın %11-15 * İntravasküler sıvı (plazma) VA’nın %5 (3.5 lt)

Günlük idame su gereksinimi hesaplamasında VA esas alınır İlk 10 kg için 100 ml/kg İkinci 10 kg için 50 ml/kg Daha yukarısı için 20 ml/kg 60 kg’lık bir insan için 100x10 + 50x10 + 20x40 = 2300 ml su vermek gerekir.

Sıvı Tedavisinde Amaç Intravasküler volümü düzenlemek Doku perfüzyonu Yeterli oksijen sunumu Elektrolit dengesini sağlamak Kalori ve diğer gereksinimleri sağlamak

Hidrasyon durumunun değerlendirilmesi Sıvı Tedavisi Hidrasyon durumunun değerlendirilmesi Kayıpların tipi Kayıpların miktarı

Normal aktivite ve ısıda (ml) GÜNLÜK SIVI KAYIPLARI Kayıp Normal aktivite ve ısıda (ml) İdrar 1500 Ter 100 Feçes İnsensıbl kayıplar 700 Total 2300-2500

VÜCUT SIVILARINDA ELEKTROLİTLERİN DAĞILIMI Plazma (mEq/l) İntraselüler sıvı (mEq/l) Ekstraselüler sıvı (mEq/l) Sodyum 142 10 140 Potasyum 4 150 4,5 Magnezyum 2 40 Kalsiyum 5 1 Klor 103 117 Bikarbonat 25 7 28

Preoperatif Sıvı Tedavisi En sık neden hücre dışı sıvı volümünde azalmadır. Hipervolemide görülebilir. Tanı daima klinik değerlendirmeye dayanır.

Hücre dışı sıvı volümünde azalma Açlık süresince oluşan bazal gereksinim Kusma NG aspirasyon Diyare Barsak hazırlığı Diürez (antihipertansif tedavi) Drenaj Hücre dışı sıvısının fonksiyonel olmayan boşluklara geçmesi

Volüm Açığına Neden Olan Olaylar Gastrointestinal fistüller Yaralanma ve enfeksiyonlarda sıvı sekestrasyonları İntraabdominal inflamatuar olaylar Peritonitler Barsak tıkanmaları Yanıklar Kanamalar

Volüm Açığı Bulguları Kapiller dolum basıncının gecikmesi (5 sn’den daha uzun sürmesi) İdrar outputunun azalması (0.5 ml/kg/saat) Laktat düzeyinin artması

Volüm Açığı Bulguları Fizik muayene Laboratuar bulguları Deri turgoru Mukoz membran hidrasyonu Periferik nabız palpasyonu İstirahat halindeki kalp hızı ve kan basıncı, ortostatik değişiklikler İdrar izlenimi Ardışık Hct (↑) Arterial pH (Met. Asid.) İdrar dansitesi, osmolalitesi ( 1010↑) İdrar Na, Cl ( Na:10 mEq/L↓, 450 mOsm/kg)) Serum Na, BUN, Kreatinin (↑) (BUN/Creatinin 10:1)

Volüm Açığı Bulguları X-ray Pulmoner vaskülaritede artma Hemodinamik ölçümler X-ray CVP <5 mmHg: hipovolemi, 12> mmHg: hipervolemi, sağ vent disfonk, intratorasik basınç ↑, rest. perikard hast. Pulmoner arter kapanma basıncı <8 mmHg: hipovolemi, 18> mmHg: hipervolemi, sol vent yükü Transözofagial ekokardiyogram Gastrik tonometri Doku pH ölçümü Pulmoner vaskülaritede artma Kerley B çizgileri Diffüze alveolar infiltrasyon

ANESTEZİ PLANI Preoperatif Dönem İntraoperatif Dönem Preoperatif değerlendirme Preanestezik vizit Premedikasyon İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Anestezinin tipi Postoperatif Dönem Uyanma Ağrı kontrolu ve Yoğun bakım ANESTEZİ POLİKLİNİĞİ

İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Özel teknikler Anestezinin tipi

Hastaların intraoperatif sıvı tedavisinden anestezi sorumludur Preoperatif açlık, Anestezi ve cerrahinin neden olduğu sıvı yer değiştirmeleri, Postoperatif dönemde beslenmenin sağlanamayacağı durumlar, Cerrahi kan kayıplarına ek sıvı kayıpları, Kusma, drenaj vb. ile oluşan kayıplar

Yaklaşım Verilecek sıvının içeriği kayıplara yönelik olmalıdır. Preoperatif dönemde Na kaybından çok H2O kaybı oluşmaktadır. Pür hücre dışı sıvı kaybı varsa, elektrolit kaybı minimal ise dengeli tuz çözeltisi kullanılır.

İntraoperatif Sıvı Tedavisi Sıvı yer değiştirmeleri Arterial ve venöz dilatasyon (genel ve rejyonel anestezi) Miyokardiyal depresyon AVP üretiminde artışı (anes. bloke) Atrial natüretik hormon salınımını (mekanik ventilasyon)

İntraoperatif Sıvı Tedavisi Spinal, epidural anestezi 500 ml sıvı kayması Ciddi dehidrate, antihipertansif ajan ve diüretik kullanımında dikkat !! Sempatektomide vazopressin (efedrin, fenilefrin)

İntraoperatif hedef Komp + açık + idame + kayıp + 3. alan kayması Komp: 5-7 ml/kg dengeli tuzlu solüsyon ile anestezi başlangıcı ile eş zamanlı Anestezi ve cerrahi altında kontregülatuar hormonların etkisi ile hiperglisemi Pediatrik olgular hariç intraoperatif volüm idamesinde sıvılar dekstroz içermemeli

İntraoperatif hedef Kan kaybı başlangıçta her 1 ml için 3 ml %0.9 NaCl Kolloidler dolum basıncı, arterial kan basıncı ve kalp hızını düzeltmek amacı ile 1:1 1 ml erit. süsp. + 1 ml krist. = 2 ml kan kaybı Uygun kardiyak (koroner), serebral, renal, intestinal rezervli hastalar 7,5 g/L Hb tolere

İntraoperatif hedef Plevral effüzyon, asit gibi kayıplar dengeli tuz solüsyonları %30 protein içerdiğinden kolloid osmotik basıncı 15-17 mmHg ↓ düştüğünde kolloid ilavesi gerekli Diüretik kullanımı, glikozüri, diabetes insipitus temel baz solüsyonları ile replase Ekspose visserlerde evaporasyonla kaybolan su Yaygın retroperitoneal diseksiyonlar ile lenfatik sıvı kaybı

İlk 10 kg için: 4 ml/kg/saat İkinci 10 kg için: 2 ml/kg/saat İntraoperatif hedef İlk 10 kg için: 4 ml/kg/saat İkinci 10 kg için: 2 ml/kg/saat 20 kg ↑ için: 1 ml/kg/ saat 70 kg (1.5 ml/kg/saat) Na ve K ˜40 mEq/L

İntraoperatif hedef Küçük insizyon 1-2 ml/kg/s Minimal cerrahi Orta cerrahi 5-6 ml/kg/s Büyük cerrahi 8-10 ml/kg/s (↑) -

Sıvı Gereksinimini Değiştiren Durumlar Ateş 1 °artış için %12 Hiperventilasyon 10-60 ml / 100 kcal Hipertiroidizm % 25-50

Sıvı Tedavisi Ne zaman? Semptomatik hipovolemi (intravaskuler sıvı kaybı) hemen düzeltilir HANGİ SIVI? Kayıpların özellikleri Kristoloid / kolloidler Tedavide damar içi sıvı volümünün Ne kadar? tamamlanması ve doku perfüzyonunun düzeltilmesi İkinci sırada pH, K+ ve Ca+ düzeltilmesi

Ne Kadar? (Anestezi Sırasında) İdame sıvı tedavisi Zorunlu kayıplar Defisit tedavisi (Dehidratasyon) Anormal kayıpların eklenmesi

Altta yatan medikal durumu Komplikasyonların varlığı Sıvı Tedavisi Altta yatan medikal durumu Fiziksel yanıtlar Komplikasyonların varlığı Yaşı Yandaş hastalıklar

İntraoperatif hedef İdrar akımı 1.0 ml/kg/s CVP: 6-9 mmHg İdrar akımı ↑ ve CVP ↑ ise sıvı azaltılmalıdır. Oligüri ve taşikardi geliştiğinde sıvı uygulanmalıdır.

SIVI TEDAVİSİ Kristaloid solüsyonlar: Hipoozmolar, İzoozmalar sıvılar, Hiperozmalar sıvılar Kan ve kan ürünleri Plazma genişleticiler (kolloid solüsyonlar) ve yapay oksijen taşıyıcı sıvılar Hipertonik elektrolitli sıvılar

HANGİ SIVI? Kristalloid mi? Kolloid mi? Daha ucuz ve güvenlidir. İntravasküler volümü zayıf ekspanse ederler ve etkileri hızla çözülür Sağlıklı kişilerde kalıcı olmayan sıvı böbreklerden atılmaktadır Volüm genişlemesinde daha fazla etkilidirler Daha pahalı

Hipovolemik Şokta Kullanılan Sıvılar Kristalloid Kolloid Ringer Laktat %0.9 NaCl (SF) %5 Dekstroz Hipertonik salin (%3) Albumin %5 Hetastarch (HES) Dekstran-70

Kristalloidler Şokta sıvı resüsitasyonu için en sık kullanılan dengeli tuz solüsyonu laktatlı ringerdir. Laktatın laktik asidoza yol açacağı öne sürülmüşse de laktatın karaciğerde hızla bikarbonata dönüştürüldüğü ve pH yı daha çabuk normale getirdiği saptanmıştır. Dekompanse şokta yalnız kristalloid solüsyonları kullanılması ve azalan onkotik basınç ile litrelerce sıvı interstisyel aralığa kaçarak akciğer ödemi gibi organ disfonksiyonuna neden olabilir.

%0.9’luk NaCl 154 mEq/L Na+ 154 mEq/L Cl- Ekstraselüler sıvı ve alyuvarlarla izoosmik Uzun süre verilirse hiperkloremi, asidoz, Plazma (140 mEqNa+, 100 mEq Cl-) İzotonik dehidratasyon tedavisinde Ca+2, K+, asit-baz dengesi bozukluğundan şüphe edilmeyen durumlarda kullanılırlar

%5’lik Dekstroz Hipertonik dehidratasyonda Diabet koması Dekstroz vücutta metabolize olur, serbest su ekstraselüler ve intraselüler sıvı kompartmanlarında dağılır

Dengeli solüsyonlar Vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit ederler RİNGER SOLÜSYONU: Na+, Cl-, K+, Ca+2 (Cl- yüzünden hafif asitleştirici etkisi var) LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU: Hafif asitleştirici etkiyi düzeltmek için sodyum laktat ilave edilmiştir. *Asidoz ve hipokalemi ile birlikte olan şiddetli diyare olgularında %5 dekstroz katılmıştır. İZOLYTE *Magnezyum klorür *Sodyum sitrat (Kalevileştirici) *Sodyum asetat içeren Ringer sol.

Dekstroz ve NaCl solüsyonu Dehidratasyon tedavisi için dekstrozun %0.9’luk NaCl içindeki %5’lik solüsyonu Dekstroz besleyici, metabolize olup kaybolur İv infüzyon Diğer dekstroz ve NaCl solüsyonu İzotonik %4 dekstroz %0.18 NaCl Dehidratasyon tedavisinde iv infüzyon

KOLLOİDLER Kolloid sıvılar Ozmolarite ( mOsm L-1 ) Albümin %5 308 İsohes %6 300 Hemohes %6 310

Kolloidler Ciddi kan kaybı olan cerrahide kolloidler daha az komplikasyonlara neden olur. Sıvı kısıtlama stratejileri sıvı tedavisinin major bir bölümünde kolloidlerin kullanımına bağlı olabilir. İyonize Ca azaltma, Ig düzeyini düşürme, endojen albumin yapımını azaltma, anaflaksi, koagülasyon kaskatı ve kompleman sistemi aktivasyonu gibi olumsuz etkileri olabilir.

KOLLOİDLER Şokta damar içinde uzun süre kalan kolloid maddeler interstisyel sıvının damar içi mesafeye çekilmesini sağlar. Böylece hemodinamik stabilite az miktarda kolloid sıvı ile sağlanabilir ve sıvı yüklenmesinden de kaçınılabilir. Hemorajik şokta kullanılan kolloidler damar dışı sıvı açığını düzeltmek yerine daha da bozarlar.

Hipertonik sıvılar tedavinin ana unsurlarındandır Ozmolarite (mOsm/L) % 20 Mannitol 1098 % 3 NaCl 1026

Hipertonik Sıvıların Düşük Volümlerde İnfüzyonu Hızla intravasküler volümü arttırır Miyokard kontraktilitesini düzeltir Beyin omurilik sıvısı yapımını azaltır Beyin dokusundan intravasküler alana sıvı çekerek İKB düşürür BPB korunur

Mannitol tedavisi % 20 mannitol, 0.25-1 g/kg Aralıklı dozlarda (20 dk hızlı infüzyon) Mannitolün maksimum etkisi uygulamadan yaklaşık 15-30 dk sonra başlar, 90 dk-6 saat boyunca devam eder Santral kateter yoluyla Maksimum serum ozmolaritesi 320 mOsm/L olacak şekilde yapılmalıdır İntravasküler volüm korunmalı ve hipotansiyon önlenmelidir.

Mannitol tedavisi sırasında Serum Na+ ve serum ozmolaritesi (2-4 saatte) Kan gazı ve serum elektrolitleri (4-6 saatte) Hemoglobin/hematokrit, PT, APTT, trombosit sayısı (6-12 saatte) kontrol edilmelidir

Mannitolün Özellikle serum ozmolaritesi 320 mOsmL-1 nin üzerine çıktığında akut böbrek yetmezliği, Olumlu antioksidan etkileri, Uzun süreli kullanıldığında da İKB’da rebound artışa yol açabileceği unutulmamalıdır

Hipertonik NaCl tedavisi 0.1-1 ml/kg/s Aralıklı uygulamanın etkinliği daha az Santral kateter yolu İntravasküler volüm, OAB ve plazma volümünü uzun süreli arttırır Beyin kan akımını düzenlediği Oksijen sunumunu kolaylaştırdığı sekonder beyin hasarını önlediği gösterilmiştir

Hipertonik NaCl uygulamasının olası yan etkileri İKB’da rebound artış Santral pontin miyelinolizis Kanama Kritik doz: Plazma volümünün %10’u Elektrolit anormallikleri özellikle hipernatremi ve hiperosmolar koma hipokalemi ve hiperkloremik asidoz

DEKSTRAN 40 kD ve 70kD solüsyonlar Plazma genişletici Organ işlev bozukluğu ve mortalite açışından kristaloid solüsyonlardan farklı olmadığını ortaya koymuştur.

Sıvı replasmanınında neler hedeflenmeli? Kan basıncı takibi sıvı tedavisini kesmek için yetersiz bir işarettir. SVB 8 – 10 cmH2O arasında Yeterli idrar çıkışı Nabzın normale dönmesi Hastanın sakinleşmesi Arteriel baz açığının düzelmesi Laktik asidozun tersine dönmesi

Postoperatif Sıvı Tedavisi Postoperatif anestezi uygulaması sonlandırıldığında vazodilatasyon ve myokardial depresyon hızla döner. Kardiak ve renal yetmezlikli hastalar hızla hipervolemik olabilirler. Operasyon sonunda her hastada sıvı değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır.

Postoperatif Sıvı Tedavisi Postoperatif hipovolemi ve taşikardi varlığında nedenler? Oligüri, anüri varlığında olası nedenler? İdrar volümü (diürez, aşırı sıvı verilmesi dışında) ml:ml yerine konmalıdır. Uzayan operasyonlarda Na, K, Cl yakın takip Postoperatif sıvı orderı; kayıp, kazanç, vital bulgular ve idrar değerlendirmesi ile sık aralıklarla yapılmalıdır.

Riskler nelerdir? Yetersiz destek Aşırı destek Susuzluk Uyuklama Baş dönmesi Bulantı Laktik asidozis Akut renal yetmezlik Çoklu organ yetmezliği Periferik ödem Periorbital ödem Bozulmuş barsak fonksiyonu Bozulmuş yara iyileşmesi Pulmoner ödem Kardiyak yetmezlik

Aşırı intravasküler volüm * Postoperatif 3- 4. günlerde - sıvının vasküler alana mobilize olduğu - böbreklerin bu fazla sıvıyı diürez edemediği dönemde meydana gelmektedir.

Perioperatif sıvı replasmanında sorunlar Kan volümünü değerlendiremeyiz Fazla yüklenen sıvıyı tanımlayamayız Hipovolemiyi tanımlayamayız Doku perfüzyonunu değerlendiremeyiz

Ne kadar infuse etmeliyiz? Sonuç Ne kadar infuse etmeliyiz? Yeterli miktarda

Sonuç Sıvı tedavisinde verilecek miktar ve seçilecek solusyonlar bireysel farklılıklar gösterir. Volüm açığının, bulgularının ve kaybın özelliklerinin bilinmesi yol göstericidir.

Sonuç Kristaloid ve kolloidlerin birbirlerine üstünlükleri kanıtlanmamıştır. Kristaloidler bir çok durumda volüm replasmanı amacı ile tercih edilebilirler Salin veya RL ile yapılan replasmanlarda elektrolit ve asit baz dengesi izlenmelidir Salin infüzyonuna bağlı olarak sıklıkla HKMA gelişmektedir

Hangi sıvıları kullanmalıyız? Sonuç Hangi sıvıları kullanmalıyız? Az kristalloid Daha çok kolloid Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com