Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Neden NIMV? İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

Noninvaziv MV’nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

NIMV’nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

NIMV Endikasyonları

NIMV Başarısı

NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler

BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır) iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

Ventilatör ayarları Başlangıç ayarları Ayar değişikliği Konfor için: EPAP: 4-5 cmH2O IPAP: 8-12 cmH2O Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO2’ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

Nasıl başlamalı? Hasta 45o oturur pozisyonda, Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta – ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

Nazal-Oronazal maskeler Avantajları Dezavantajları Nazal maske Ölü boşluk az Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon Oronazal Ağız kaçaklarını önler Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Nazal obstruksiyonda etkin Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk Burun ve yüzde basınca bağlı ülser Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV Akut kardiyojenik pulmoner ödem Pnömoni İmmunosupresif hastalar ARDS Ekstübasyon sonrası Akciğer rezeksiyonu sonrası Göğüs travması

NIMV- Hipoksemik solunum yetersizliği NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç  PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir İntrapulmoner şant azalır Atelektazi azalır, V/Q düzelir Hemodinami düzelir

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

CPAP veya NIMV (BiPAP)?

Atelektazi ve düşük Va/Q CPAP –PSV ? Atelektazi ve düşük Va/Q Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç  PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV 1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir. 6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. 8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

Olgu 35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.

FM: GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5 taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

LAB: Htc: %26.9 ,Hb:8 gdl Lokosit;18100, PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5 EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+ EKO:LV sistolik fonksiyonları deprese

EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19 Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

TEDAVİ 1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110) 2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl) 3-Diüretik (20-40) 4-24-48 saat monitorizasyon CPAP 10-12 cmH2O+Oksijen 5-Sıvı ve tuz kısıtla

NIMV ve pnömoni

NIMV-pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

Olgu 23 Y B Vaskülitik Sendrom Steroid ve endoksan verilmiş. Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı Solunum yetmezliği tanısıyla YBU Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon pH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4 O2+ CPAP 12 cmH2O Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk 3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%84 24 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96

İMMUNOSUPRESİF HASTALARDA MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN AKUT SOLUNUM YETERSİZLİĞİ HASTALIK Hematolojik malinite Kemik iliği transplantasyonu Solid tümörlü hastalar MORTALİTE %70-80 %80-95 %70-90

NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Non-invaziv Ventilasyon

KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

67 Y, KOAH’lı hasta akut solunum yetmezliği ile YBU’ne alındı. SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28 Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

Uygun Tedavi Yaklaşımı ? 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

62 Y, KOAH’lı hasta YBU’ne Akut SY atağı ile yatırıldı Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%) PaCO2: 98 mmHg pH: 7.11

Uygun tedavi? 1. Standar ted+ monitorizasyon 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. 3. NIMV + Stan Ted.

NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme Hastaların %58-93’ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:192-211

Göğüs duvarı hastalıklarında Yüksek riskli asemptomatik VT < 1-1.5 lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO2 >45 mmHg veya 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

Obesite hipoventilasyon sendromu: Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO2 < 70mmHg, PaCO2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

olgu 75 y E KOAH+Kor P+Pakiplörit pH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72 Medikal Td+O2+ BiPAP 1 saat: pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:84 24 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,8 4.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75

Örnek Olgu-1 77 yaş, erkek, evli, emekli memur Şik: Nefes darlığı, öksürük, balgam 30 yıldır nefes darlığı, 1 aydır artmış. Öksürük ve yeşil renkte balgam şikayeti eklenmiş. Ortopne, PND, PTÖ 2-3 gündür şikayetlerine eklenmiş

Örnek Olgu-1 Sigara 25 p/y, 35 yıldır exsmoker 3 yıldır Göğüs hst plk de KOAH, KOR PULMONALE tanıları ile takipte, uzun etkili BD tedavi kullanıyor, geçirilmiş pnömoni öyküsü var AF, HT(+)

Örnek Olgu-1 2 yıl önce SFT FEV1: (%24), FVC: (%39), FEV1/FVC: % 73.9, FEF 25-75: % 12 AKG PO2: 64, PCO2: 38, pH: 7.36, SO2: 91.4

Örnek Olgu-1 FM: ajite,takipneik, dispneik, göğüs ön arka çapı artmış, exp uzun, bilateral yaygın ronkus, taşikardik, PTÖ+/+ İlaçları: ACE inh, Uzun etkili B2 agonist, uzun etkili antikolinerjik, oral teofilin, antiagregan tedavi

Örnek Olgu-1 Acile başvuru sonrası Göğüs hastalıkları servisine kabul edilen hastanın yatış AKG: PO2: 55, PCO2: 64, pH: 7.24, SO2: 82, HCO3: 27,

Örnek Olgu-1 EKG: AF (+) LAB: Kre:1.7, Üre:100, Na: 123, K:5.11, AST:29, ALT:35, WBC: 12.6, Hgb:13.6, CRP:12, Sed: 24

Örnek Olgu-1 Yatış PAAG

Örnek Olgu-1 İlk müdahele: Kısa etkili B2 agonist, antikolinerjik ve ıv teofilin, ıv steroid 1.saat AKG kontrol: PO2: 48, PCO2: 61, pH: 7.24, SO2: 74, HCO3: 26

Örnek Olgu-1 NIMV, BIPAP 14/5 basınçla başlandı BIPAP ın 1. saat AKG kontrolü: PO2: 64 PCO2: 62 pH: 7.24 SO2: 88 HCO3:26 BIPAP ın 3. saat AKG kontrolü: PO2: 58 PCO2: 61 pH: 7.28 SO2: 85 HCO3:28

Örnek Olgu-1 Diğer tedaviler: Kısa etkili BD tedavi Ampirik ıv antibiyotik Ajitasyonu için seroquel ve nörodol, Üre, kreatinin yüksekliği için ıv hidrasyon, AÇT tkp ile diüretik Profilaktik dozda clexane 1x0.6 Nutrisyonel destek

Örnek Olgu-1 pH: 7.20, pCO2: 75, pO2: 72, HCO3: 28, SO2: 91 ve bilinç durumunda bozulma ile entübe edildi.

Örnek Olgu-1 5 gün entübe izlendi, 25/5 basınçla, FiO2:35, izlem sonrası AKG: PO2: 49, pCO2:49, Ph: 7.36, HCO3: 27, SO2:87 Digoxin stoplanıp clexane 2x0.6 ya geçildi. Kreatinin değerleri geriledi 5.günde extübe edildi,

Örnek Olgu-1 BIPAP ile izlendi, BIPAP 20/5 8 saat başlanıp azaltıldı, takipte hiperkapnisi artınca 20/5 basınçla 10 saat planlandı. AKG: PO2: 60, PCO2:46, pH:7.44, HCO3: 31, SO2: 90

Örnek Olgu-1 KOMP: Sağ üst kadran ağrısı, solunum sıkıntısı ile birlikte rektus kası kılıfı yırtığına bağlı hematom, TK takibi, clexane stop olarak izlendi. TK da düşüş, ES replasmanı. Servise NIMV tedavisi ile YBÜ 18. gününde devir .

Örnek Olgu-2 54 yaş, erkek, evli, çiftçi Şik: Göğüste ve sırtta yaygın ağrı, nefes darlığı, öksürük 1 aylık öykü 15 gündür başdönmesi, başağrısı, dengesizlik FM: Sağda solunum sesleri azalmış 120 p/y sigara ASKH+, 2 damar tıkanıklığı, medikal tedavi Dış merkez Toraks BT: sağ ac de kitle, mediastinal patolojik boyutta LAP, sol ac de parankimal nodül, KC de multipl metastatik kitle

Örnek Olgu-2 LAB: Kre: 0.6, Üre.27, Na:137, K:3.77, AST:25, ALT:30, WBC:14.4, Hgb:11.5, Sed: 64, CRP:7.18

Örnek Olgu-2 Yatış AKG: PO2: 57, PCO2: 33, PH: 7.45, SO2:90, HCO3:23,

Örnek Olgu-2 Yatış PAAG

Örnek Olgu-2 Bronkoskopi: sağ sistem üst lob ayrımından ara bronşa doğru mukoza infiltratif, ayrım karinası genişlemiş BMB: KHAK Kraniyal BT: Sağda 3x2.5 cm kitle, Sağda 1.5x1 cm, solda 2x1 cm metastaz ile uyumlu kitle, ödem+

Örnek Olgu-2 Kraniyal RT PET: yaygın kemik metastazı, RT planı Nazal O2, IV antibiyotik, BD, analjezik, mukolitik, profilaktik clexane

Örnek Olgu-2 10. günde Dispneik, takipneik 200/100 tansiyon, hipoksemi, PAAG de bilateral pulmoner ödem ile uyumlu görünüm nazal +maske ile oksijenli AKG: PO2:41, PCO2: 42, PH: 7.39 EKG: YVHAF( yeni gelişimli) Troponin I: 0.2

YBÜ e alış PAAG

Örnek Olgu-2 Metastatik AC CA, Hipertansif pulmoner ödem, SY, Yeni gelişimli AF tanıları ile YBÜ e kabul CPAP 8 cmH2O aralıklı tedavi ile saturasyon >90 izlendi, 1.saat AKG Kontrolü: PO2: 55, PCO2: 40, PH: 7.45, SO2: 88.6 3. saat AKG kontrolü: PO2: 66, PCO2: 37, PH: 7.51, SO2:93

Örnek Olgu-2 Iv digoxin, AKS? nedeni ile antiagregan ve antikoagulan tedavi Antihipertansif, diüretik tedavi

Örnek Olgu-2 YBÜ 3. gününde semptomları gerileyen, saturasyonları 12 saat CPAP sız >90 seyreden hastanın servise devri Serviste yüksek flow oksijen devamı sat> 90, RT devamı, AÇT takibi ile diüretik tedavisi 1 hafta sonrası afazi, kraniyal fonksiyonların kaybı, solunum ve kardiak arrest

Örnek Olgu-3 68 yaş, erkek Şik: nefes darlığında artış, genel durum düşkünlüğü, öksürük ve yeşil renkte balgam Yatışından 1 gün önce şikayetleri başlamış Ateş yok

Örnek Olgu-3 Sık pnömoni öyküsü (+) 4 yıldır KOAH (+) USOT (+) Sigara 100 p/y KAH (+), CABG (+), DM(+)

Örnek Olgu-3 En son hastaneye yatış 1 yıl önce SFT: FEV1:18, FVC: 22, MMF:9.6 EKO: PAB: 45, akinetik ve hipokinetik alanlar TORAKS BT: Bilateral plevral effüzyon, komşu akciğer parankiminde kompressif atelektazi, Akciğer üst zonlarda belirgin amfizem, Lingulada çizgisel atelektazi, orta lobda pnömonik konsolidasyon, mediastende <1 cm lenf nodları

Örnek Olgu-3 FM: Genel durumu orta, konfüzyon+, ateşi yok, SS>30, TA:80/60, solda raller (+), bilateral tek tük ronkus EKG: NSR, sık APS, LBBB, sık VPS LAB: Kre:1.7, WBC: 12.6, Üre:100, Hgb:13.6, Na: 123, CRP:12, K:5.11, Sed: 24 AST:29, ALT:35, Iv Piperasilin-Tazobactam, ıv makrolid, BD tedavi, Iv hidrasyon, KKY si de mevcut olan hastaya medikal tedavi

Yatış PAAG

Örnek Olgu-3 Yatış AKG: PO2:37, PaCO2:79, pH:7.15, HCO3:27, BE: -3.6 20/5 BIPAP başlandı. 1. saat AKG kontrolü. PO2:35, PaCO2:91, pH:7.15, HCO3:32, BE: 1

Örnek Olgu-3 25/6 ya yükseltilen basınçlarla 1 saat AKG kontrolü: PO2:59, PaCO2:62, pH: 7.26, HCO3:27, BE: -0,2, SO2:86 Hastanın genel durumu bir miktar toparladı, bilinci açık, tansiyonu normotansif seyretti, takipnesi düzeldi.

Örnek Olgu-3 BIPAP tedavisine devam planı, 2 gün boyunca asidotik seyretti, alabildiği kadar fazla saatte verildi. Hastanın asidozu BIPAP ın 2. gününde, toplam günde >20 saat BIPAP alarak kompanse oldu. 2.gün 40 saatten fazla 25/6 BIPAP sonrası AKG: PO2: 82, PaCO2: 46, pH: 7.41, HCO3: 28, BE: 3.5, SO2: 96

Örnek Olgu-3 PAAG deki soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme, ıv antibiyotik devamı planı Balgam ARB(-) YBÜ den çılarılarak servise devredilen hastanın BIPAP tedavisi azaltılarak kesildi, AKG kontrollerinde asidozu tekrarlamadı.

Örnek Olgu-3 Kontrol PAAG

Örnek Olgu-3 Taburculuğunda soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme Taburculuk AKG: PO2: 97, PaCO2: 49, pH: 7.41 HCO3: 26, BE: 2.5, SO2:97

Örnek Olgu-3 Taburculuk PAAG

OLGU 4 Altmışsekiz yaşında ,erkek hasta, emekli memur,Ankara Beş yıl önce KOAH tanısı almış İnhaler bronkodilatör ve evde uzun süreli O2 tedavisi alıyor Son bir yılda iki kez Kor Pulmonale ve solunum yetmezliği atağı ile hospitalize edilmiş Ocak 2005’teki hospitalizasyonunda entube edilerek onyedi gün IMV’de izlenmiş Ekim 2005’teki hospitalizasyonunda NIMV tedavi almış

Yirmi gündür nefes darlığı hırıltılı soluma öksürük balgam şikayeti varmış Nefes darlığının ileri derecede artması üzerine başvurdu

ÖZGEÇMİŞ * ASKH *Kasım 2004’te Üst GİS Kanama *BPH *55 paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE *Dispneik, siyanotik ,wheezingi var *SS: Göğüs ön-arka çapı artmış,interkostal- supraklaviküler retraksiyonlar Dinlemekle bilateral yaygın sibilan ronkus BVD +/+ *Diğer sistem muayene bulguları doğal

AKG (O2’li ) pH: 7,44 pCO2: 56,6 mmHg pO2: 51 mmHg HCO3: 38,9 mEq BE: 14,5 SaO2 : %85 AKG (O2siz) pH: 7,42 pCO2: 56mmHg pO2: 38 mmHg HCO3: 39 mEq BE: 15 So2: %61

Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu Takiplerinde hiperkapnisi derinleşti BIPAP başlandı Klinik ve laboratuar yanıt alındı

Hospitalizasyonun ikinci gününde ; Üç-dört kez ve her seferinde 300-500 ml açık kırmızı kanlı kusma Hb –Htc değerlerinde progresif düşme Üst GİS Kanama Medikal tedavi

ÜST GİS KANAMA’da BiPAP ???

Hiperkapnisi derinleşti BIPAP desteği kesildi Medikal tedavi ile takibe alındı Solunum sıkıntısı ve kas yorgunluğu arttı Hiperkapnisi derinleşti

BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı AKG’da ph: 7,21 pCO2: 93 mmHg pO2: 62 mmHg HCO3: 47 mEq BE: 21 sO2: %86 ENTUBE EDİLDİ

IMV Desteği altında , GİS Kanaması medikal tedavi ile kontrol altına alındı Yaklaşık 90 saat mekanik ventilatörde izlendikten sonra AKG: pH: 7,48 pCO2: 58 mmHg pO2: 71 mmHg HCO3: 47mEq BE: 24 SO2: %95 FiO2: %40 PEEP: 5 cmH2O HYSİ: 50 + EKSTUBE EDİLDİ

GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA NIMV TEDAVİYE DEVAM

OLGU 5 Ellialtı yaşında ,erkek hasta, emekli mühendis, Ankara Ocak 2005’te başlayan kilo kaybı-on ayda yirmi kg kaybetmiş Halsizlik,genel vücut düşkünlüğü El,kol ve bacaklarda güç kaybı,yürümede zorluk Şubat 2005’te başlayan ve gittikçe artan nefes darlığı

ÖZGEÇMİŞ: Geçirilmiş inguinal herni operasyonu Kırk paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE Baş-boyun: Dilde fasikülasyonlar Solunum sistemi: Hemitoraksların solunuma katılımı kısıtlı Dinlemekle solunum sesleri normal Ekstremite: Üst ve alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm

Kranial sinir muayenesi normal Serebellar testler becerikli NÖROLOJİK MUAYENE: Kranial sinir muayenesi normal Serebellar testler becerikli Ellerde tenar –hipotenar atrofi Alt ekstremite kaslarında atrofi,tonus kaybı Üst-alt ekstremite kaslarında motor güç 3/5 Derin tendon refleksleri normal Duyu muayenesi normal DİĞER SİSTEM MUAYENE BULGULARI NORMAL

LABORATUAR: Açlık kan şekeri ve spot bakılan tokluk kan şekerleri yüksek diğer biyokimyasal parametreler normal Tamkan sayımı normal Serum protein elektroforezi normal İdrar immünfiksasyon testleri normal

AKCİĞER GRAFİSİ

GECE UYKUDA AKG: AKG: pH:7,38 PCO2:52 pCO2:45 pO2:63 sO2:%93 BE:1,2 HCO3:27 AKG: pH:7,38 pCO2:45 pO2:63 sO2:%93 BE:1,2 HCO3:25

**Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ: FEV1:%55 FVC:%44 FEV1/FVC:%95 PEF:%44 FEF25-75:%90 VC:%48(1,96 lt) TLC:%74(4,81lt) **Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi

MIP:34 MEP:44

TORAKS TOMOGRAFİSİ Mediastinal ,hiler,vasküler patolojik bulgu yok Akciğer parankim alanları normal Sağ böbrekte 2 cmlik solid kitle görünümü

ELEKTROMYOGRAFİ Yaygın alt motor nöron hastalığı Alt ekstremitede ağır nöron kaybını işaret eden motor ileti yavaşlaması

MOTOR NÖRON HASTALIĞI Üst havayolu kasları Ekspirasyon kasları İnspirasyon kasları Aspirasyon Bozulmuş öksürük refleksi Hipoventilasyon SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve PNOMÖNİ

Solunum kaslarında alt motor nöron tipi paralizi nedenleri Spinal kord yaralanması Öyküsü uyumsuz Lateralizasyon yok,serebellar testler becerikli,kranial sinirler normal Multiple skleroz Duyu bozukluğu yok,DTR normal Syringomyeli Kas güçsüzlüğü alt ekstremite değil üst ekstremitede daha belirgin Guilan-Barre Sendromu Myastenia Gravis Bulber,okuler tutulum belirtileri yok Muskuler distrofiler Başlangıç yaşı ve kliniği uyumsuz Amyotrofik Lateral Skleroz ????

AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ Duyu bozukluğu yoktur Üst ekstremite distalinde belirgin kas atrofisi ve fasikülasyonlar DTR’de şiddetlenme Spastisite ve patolojik refleksler

DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Sağ böbrek alt polde noktasal kalsifikasyon odağı içeren 2,5x2cmlik solid kitle görünümü

Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu Kasım 2005’te sağ total nefrektomi Histopatoloji: Grade II Renal Hücreli Karsinoma Postoperatif ekstubasyon denemeleri başarısız Trakeostomi ve BIPAP Desteği

PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!! Motor nöropatilerin solid tümörlerle birlikteliği nadirdir Tümör kaynaklı sitokinlerin immunolojik yollarla Medulla spinalis önboynuzunda dejeneratif değişiklikler yapması Periferik sinir tutulumu ile motor iletiyi yavaşlatması Solunum kas disfonksiyonu ve hipoventilasyona neden olur Periferik sinir kaynaklı olan tipinde tümör dokusu uzaklaştırıldıktan sonra motor fonksiyonlar tekrar kazanılabilir

Olgu 3 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30 KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı. pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7 Medikal Td+O2+ BiPAP Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu Gelişen hastada kan gazları: pH:7.28, pCO2:74.1

Soru Tedavi seçeneğiniz? A. IPAP basıncını artır B. Sedasyon sağla C. Entübasyon ve MV D. Oksijeni azalt E. Sistemik steroid yap.

12 saat sonra self ekstübasyon sonrası kan gazları: pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2

Soru Ne yapalım? A. Tekrar entübe edelim B. Sedasyon yapalım C. NIMV ile devam edelim D. Ek teofilin verelim E. Ek steroid yapalım