GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Yrd.DOÇ.DR.MURAT KALAYCI YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ

Gastrointestinal sistem kanamaları hekimlerin sık karşılaştığı klinik durumlardan biridir. Genel anlamda iki grupta ele alınır. İlki halsizlik yorgunluk gibi şikayetlerle başvuran ve yapılan tetkiklerde anemi ve gaitada gizli kan testi (+) saptanan hastanın kendisinin kanadığının farkına varmadığı gizli kanamalardır.

İkincisi ise kanamaya ait şikayetlerle başvuran ve hekiminde objektif olarak saptayabildiği bulguların olduğu veya hipovolemi bulguları ile başvuran akut GİS kanamalardır.

GİS kanamaları yerleşim yerine göre iki grupta ele alınır. Geleneksel kabul Treitz ligamanının proksimalindeki kanamaların üst, distalde kalan kanamaların ise alt GİS kanamaları olarak adlandırılmasıdır.

Gastrointestinal kanamaların %70-80’i kendiliğinden durur. GİS kanamalarının %85’i üst GİS, kalanı ise alt GİS kaynaklıdır.

GİS Kanamalarında Bulgular Hematemez : Kahve telvesi şeklinde kusmadır. Kan (Hemoglobin) HCL Kahverenkli Asit hematin Hemen tamamen üst GİS kanamaları belirtir Melena : Siyah, katran gibi, kötü kokulu dışkılamadır. En az 50 ml. kan melena yapabilir. 1000 ml.’lik kanama 5 gün melena yapabilir. Hemen her zaman üst GİS kaynaklı kanamalardan olur(%95) Hematokezya : Parlak kırmızı veya vişne çürüğü rengindeki dışkılamadır. Sıklıkla alt GİS kanamalarında görülür. 1000 ml.’den fazla Üst GİS kanamalarında da görülür.

Barsağa giren kanın hangi renkte dışarı atılacağını, kanamanın yeri, kanamanın hızı, kaybedilen kanın miktarı, barsak transit hızı ve gaitayla karışım hızı belirler. Kanama arttıkça barsak hareketlerinde hızlanma ortaya çıkar.

Üst GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım İyi bir anamnez ve ayrıntılı fizik muayene Nazogastrik tüp takılması

Hemodinamik değerlendirme Birden fazla damar yolu (Tercihen santral kateter) açılmalı. Kolloid ve kristalloid sıvılar verilmeli. Monitorizasyon, O2 uygulaması

Laboratuvar Tetkikleri Kan grubu tayini Tam kan sayımı Koagülasyon testleri(PT, aPTT, INR) Karaciğer fonksiyon testleri Elektrolitler, BUN, Kreatinin Kan gazları

Üst GİS Kanamalarında Tanı Nazogastrik sonda aspirasyonu (%25 negatif). Varisli hastaya uygularken dikkat !! Özofagogastroduodenoskopi ( ALTIN STANDART) Tanısal veya Tedavi amaçlı uygulanabilir. Kanama odağı tespit edilince; Sklerozan madde veya epinefrin enjeksiyonu, ısıtıcı prob, klip, fibrin yapıştırıcı, band ligasyonu, argon , lazer fotokoagülasyon, elektrokoagülasyon yapılabilir.

Çöliak veya sup. Mezenterik arter kullanılır. Radyonükleer İncelemeler Selektif Angiografi Çöliak veya sup. Mezenterik arter kullanılır. Üst GİS kanamalı hastaların %1’de uygulanmaktadır. 1/3’ünde tanı koymaktadır. Kanama hızı 0,5 ml./dak. dan fazla olmalı. Kanama yoksa tanı da yok! Gis kanamalarının aralıklı olması nedeniyle kanamayı gösterme oranı %27-86’dır. Embolizasyon yaparak tedavi amaçlı da kullanılabilir. Radyonükleer İncelemeler Sintigrafi özellikle anjiografide kanamanın saptanamadığı alt GİS kanama tanısında kullanılır. Tc 99m kullanılır. Tanı için kanamanın 0,1mL/dk’dan fazla olması gerekir. Hassasiyet % 24-95 tir.

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Etyoloji Gastroduodenal ülserler (%50) Akut gastrik mukozal lezyonlar (%15-30) Cushing gastriti(Kafa travmasına bağlı) Curling gastriti(Yanığa bağlı) NSAİ bağlı Gastrik-özefagus varisleri (%20) Mallory-Weiss yırtıkları (%8) Anjiyodisplazi (%1-2) Dieulafoy hastalığı (%2)

Özofajitler (%5) Mide tümör ve polipleri (%5) Aortaduodenal fistüller (%5) Damar lezyonları (%5) İnce barsak lezyonları(Crohn hastalığı, anjiyodisplazi,tm) (%5) Hemobilia (%5)

Peptik Ülser Kanamaları Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50) Duodenum ülseri/ Mide ülseri Sıklık 4 / 1 Kanama oranı 2 / 1 %10-15’de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10

Peptik Ülser Kanamaları TEDAVİ Peptik ülser kanamalarına yaklaşım üst Gis kanamalrına yaklaşımla aynıdır. 1. İlaçlar: H2 blokerler, Proton pompası inhibitörleri, antifibrinolitikler, prostaglandinler, somatostatin ve analogları. (%70 başarı) 2. Endoskopik girişimler: Lazer Fotokoagülasyon Bipolar diatermi Isıtıcı prob Sklerozan injeksiyon Adrenalin enjeksiyonu Endoskopik girişim sonrası yeniden kanama %10-25

Peptik Ülser Kanamalarında Cerrahi Endikasyonları Resüsitasyona yanıt vermeyen hayatı tehdit eden kanama Medikal ve endoskopik tedavinin başarısızlığı ile tekrarlayan kanama ortaya çıkması Perforasyon, obstrüksiyon, malignite gibi cerrahi gerektiren komplikasyonların varlığı Hastanın kan hacminin %50’sinin kaybına neden olan uzamış kanama

Özellikle yaşlı hastalarda cerrahi kararının erken verilmesi hayat kurtarıcı olabilir. Duodenal ve gastrik ülser kanamalarında etyolojideki farklılıklar nedeniyle farklı yaklaşımlar gerekli olmaktadır.

Duodenal ülserlerde en sık yapılan ameliyat, özellikle yaşlı, hayatı tehdit eden kanamalarda hızlı bir şekilde yapılabilmesi nedeniyle BTV-Sutur ligasyondur.

Mide ülserinde ise amaç kanamayı durdurmak kadar maligniteyi de ekarte etmektir. Ameliyat seçimi ülserin tipine göre değişiklik gösterir. İki cm den küçük ülserlerde direkt sutur uygulanabilirken, daha geniş ülserler parsiyel gastrektomi ile en iyi şekilde tedavi edilebilir.

Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar (Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b.) Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur. Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur. Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon. Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız. Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal veya total gastrektomi uygulanabilir.

Mallory Weiss Yırtıklarında Kanama Kardiaya yakın mukozada meydana gelir. Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanama kontrolünde skleroterapi vs uygulanabilir. Dirençli vakalarda cerrahi uygulamak gerekebilir.

Gastrik-Özofagus Varis Kanamaları Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3’den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10-20’sini oluşturur.

Gastrik-Özofagus Varis Kanamalarında Tedavi 1. Hemostatik sistem desteklenir. 2. Somatostatin, oktreotid, terlipressin uygulanabilir. 3. Endoskopide; Skleroterapi (%77 ), Band ligasyonu (%86 başarılı) 4. Balon tamponadı: (Acil koşullarda) Sengstaken -Blakemore, Linton - Nachlas ve Minnesota tübleri kullanılabilir. 5. TİPS: Transjugular intrahepatik portosistemik şant takılabilir.

Hastaların %50-70’i ikinci defa kanar Hastaların %50-70’i ikinci defa kanar. Acil şartlarda tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda özofajiyel transseksiyon (Özofagoneogastrostomi) ile kanama durdurulabilir. Elektif şartlarda (Child A-B) şant ameliyatları yapılabilir. 1. Portokaval Şantlar. 2. Selektif Şantlar: En sık (Distal splenorenal şant (Warren), Mezokaval şantlar) Sugiura ameliyatı (Acil/elektif): Torakoabdominal veya abdominal uygulanabilir. Ameliyatta özofagus transseksiyonu + paraözofajiyel devaskülarizasyon + splenektomi + piloroplasti yapılmaktadır.

Dieulafoy Lezyonu Çapında küçülme olmadan arterin kalın olarak submukozaya ulaşması ve üzerindeki mukozanın erozyonu ile kanamanın ortaya çıkması olarak tanımlanır. Gastrointestinal traktusun heryerinde görülmekle birlikte en sık kardiyaya 6 cm lik mesafede yerleşim gösterir. Masif ve tekrarlayan kanamaya neden olurlar. Tanı ve tedaviyi yönlendirici endoskopidir.

ALT GİS KANAMALARI Treitz ligamanının distalinden olan ve koyu vişne çürüğü veya kırmızı renkli kanama ile karakterize olan kanamalardır. Sıklık: Yılda 20 / 100.000 dir ve yaşla artar. Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. Mortalitesi % 4 – 21 arasında değişir. Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir.

Alt GİS Kanamalarında Etyoloji Divertiküler hastalık( divertikülozis-divertikülit) İnce barsak, Kolon (% 42-60) İltihabi barsak hastalığı Crohn Ülseratif kolit Nonenfeksiyöz gastroenterit ve kolit (%9-13)

Benign Anorektal Hastalıklar Hemoroid Anal fissür Perianal fistül (%11) Neoplaziler İnce barsak, kolon, rektum ve anüs (%9) Koagülopati (%4) A-V Malformasyonlar (%3-6)

Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal fissürlerde görülür. Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür. Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir. 60 yaş  Erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir. 60 yaş  Erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir. Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir.

Divertikülozis Koli Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile kanama oluşur. % 80 i kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim.

Anjiodisplaziler Kolonun submukozal venlerinin dilatasyonu sonucu oluşan kanamalardır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Genellikle kronik, aralıklı, düşük seviyeli kanamaya neden olur. Tedavide ilk seçenek kolonoskopi ile elektrokoagülasyondur.

Neoplaziler: Kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir. İnflamatuar Barsak Hastalığı: Crohn ve Ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı % 1-8 dır. Crohn’da ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir. Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülebilir.

Alt GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene. Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti hematokezyadır. (300 ml. Kan çekumda bekler ve sindirilirse melena da görülebilir.) Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS kanamasını ekarte etmektir. ( NG takılır ve rektal muayene mutlaka yapılır.) Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz önünde tutularak yapılır. ( Kolonoskopi, anjiografi, sintigrafi gibi )

Kanama Yerinin Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler ( Kolonoskopi ) Hematokezyalı hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1-6 dır.) Masif alt GİS kanamalarında başarı oranı % 20-76 arasındadır. Yeniden kanama oranı %15 lerdedir. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar.

Sintigrafi Anjiografi Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir. İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. Hassasiyeti % 80-98 dir Anjiografi Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; Klinik başarı % 86-91 dir. Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. Komplikasyon oranı % 2 dir.

Kapsül Endoskopi Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. Başarı oranı %55-66 dır. Kanayan odak belirlenince puch-endoskopi ile koterize edilebilir.

Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Endikasyonlar Medikal ve endoskopik tedavilerin başarısız olduğu veya kullanılamadığı durumlarda uygulanır. Resüsitasyona yanıt vermeyen hipotansiyon ve şok Medikal tedaviye rağmen devam eden kanama (6Ü den fazla kan transfüzyonu ihtiyacı), kanama kaynağının saptanamamış olması Gastrointestinal sistemde geniş bir segmental alanda kanama Tedavinin gecikmesi durumunda hastanın hayatını tehlikeye atabilecek yandaş hastalıkların varlığı

Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak rezeksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir. Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye çıkmaktadır.

Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında Kanama Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Girişim İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır. Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klempaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir. Özellikle ameliyat öncesinde kanama noktası belirlenmişse kanama alanını içeren segmental rezeksiyonlar uygulanabilir. Bu olgularda yeniden kanama oranı %7, mortalite oranı %10 ve morbidite oranı %0-33 olarak saptanmıştır. Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir.

Ameliyat Sırasında Kanama Yeri Belli Olmayan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Yaklaşım Eğer tüm barsaklar incelenmesine rağmen, kanama alanı saptanamamışsa ve kolon kaynaklı olduğu düşünülüyorsa en iyi seçenek subtotal kolektomi + ileorektal anastomozdur. Subtotal kolektomi çok düşük yeniden kanama, kabul edilebilir morbidite ve mortaliteye sahibtir.